Kdy zahájit hemodialýzu u kriticky nemocného pacienta
Kdy by měla být zahájena hemodialýza u kriticky nemocného pacienta? Předchozí malé studie a metaanalýzy přinesly zatím jen smíšené závěry.
Včasná hemodialýza snižuje mediátory zánětu, udržuje acidobazickou rovnováhu a pomáhá zabránit objemovému přetížení. Pokud však je dialýza zahájena příliš brzy, někteří pacienti, kteří by ji třeba nakonec ani nepotřebovali, jsou zbytečně vystaveni riziku případných komplikací spojených s dialýzou.
Němečtí investigátoři randomizovali 231 kriticky nemocných pacientů po operaci a s akutním poškozením ledvin ve stadiu 2 podle definice KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) do skupiny s časnou (během osmi hodin od dosažení stadia 2) nebo s později zahájenou kontinuální renální substituční terapií.
Pacienti ve skupině s časnou hemodialýzou měli významně nižší 90denní mortalitu (39 vs. 55 procent), signifikantně kratší medián doby podpory mechanické ventilace (126 vs. 181 hodin) a medián délky pobytu (51 vs. 82 dní). U jedenácti pacientů zařazených do skupiny se strategií pozdějšího zahájení renální substituce se nakonec dialýza neaplikovala (10 procent). Další větší multicentrická studie, v současnosti publikovaná v časopise JAMA, přinesla odlišné výsledky. Výzkumníci ve Francii randomizovali 620 pacientů (buď s respiračním selháním, které vyžadovalo mechanickou ventilaci, nebo se septickým šokem) s akutním poškozením ledvin ve stadiu 3 KDIGO k okamžité nebo pozdější hemodialýze. Většina pacientů (55 procent) se podrobila intermitentní hemodialýze, ostatní kontinuální substituční terapii.
Mortalita byla obdobná ve skupině s časnou i pozdější dialýzou. Téměř polovina pacientů zařazených do skupiny se strategií pozdější substituce se dialýze nepodrobila. Avšak ti, u kterých se nakonec aplikovala, patřili do podskupiny s největší pravděpodobností úmrtí.
„Ani jedna studie plně neodpovídá na otázku, kdy začít s hemodialýzou. Působivé výsledky první studie jsou poněkud znehodnoceny malou velikostí, unicentrickým designem a pečlivě vybranou populací,“ míní v komentáři pro NEJM Watch specialistka akutní medicíny Patricia Kriteková z University of Washington. U druhé studie je pravděpodobnější, že odpovídá praxi. Co však podle Kritekové stále není jasné, je otázka, zda bychom tedy měli odložit hemodialýzu u všech pacientů, dokud nesplní standardní klinická kritéria pro substituční terapii.
„Co potřebujeme, jsou lepší kritéria, pomoci kterých bychom mohli určit, které pacienty bezpečně nemusíme posílat na dialýzu,“ uzavřela Kriteková.
Odkazy:
Zarbock A et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: The ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24‑31;315(20):2190–2199. (http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.5828)
Chertow GM, Winkelmayer WC. Early to dialyze: Healthy and wise? JAMA 2016 May 24–31;315(20):2171–2172. (http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.6210)
Gaudry S et al. Initiation strategies for renal‑replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122–133. (http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1603017)
Mehta RL. Renal‑replacement therapy in the critically ill – does timing matter? N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):175–176. (http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe1606125)
Zdroj: