Kdy nastává pravý okamžik pro operačně vedený vaginální porod?
Časy se změnily. Z více než čtyř milionů porodů živě narozených dětí se v roce 2002 v USA narodilo 26,1 % dětí císařským řezem. To je zatím vůbec nejvyšší počet. Počet vaginálních porodů po předchozím císařském řezu se od roku 1996, kdy dosáhl vrcholu, snížil na polovinu, tj. na 12,6 %, zatímco předčasných porodů a porodů dětí s nízkou porodní váhou přibylo. Počet klešťových nebo VEX porodů – tj. operačně vedených porodů – i nadále klesá; zaujímají 5,9 % všech porodů.
Ačkoli se odborníci stále přou o to, kdy by měl být císařský řez prováděn, jen málokteří pochybují o nutnosti zachovat a zdokonalovat si schopnost provádět operačně ukončené porody. Abychom dosáhli tohoto cíle, probereme jak klešťový porod, tak porod pomocí vakuum extraktoru (VEX), zhodnotíme současné trendy v klinické praxi a předložíme důkazy podporující využití jednotlivých postupů. Ohlédnutí zpět před vykročením vpřed Operačně ukončený vaginální porod (OVP) pochází z doby, kdy četnost mateřské a fetální mortality a morbidity byla poměrně vysoká. Často se stávalo, že úmrtí plodu bylo úmyslně vyvoláno ve snaze zachránit těhotnou ženu s prodlouženým nepostupujícím porodem v anamnéze. Postupem času a se zavedením nových nástrojů se operační vaginální porod ukázal jako prostředek umožňující jak minimalizaci rizika pro matku, tak úspěšný porod živého dítěte. Se snižováním mateřské úmrtnosti a rizika závažných komplikací v průběhu porodu se pozornost přesunula na vliv operačně vedeného vaginálního porodu na plod a novorozence. V poslední době se také studuje dlouhodobý vliv porodního mechanismu na funkci pánevního dna matky. Z toho vyplývá, že je nepochybně vhodné pokračovat v hodnocení bilance rizika pro matku a plod, srovnáváme- li operačně vedený porod s alternativami, jako je císařský řez, prodloužená druhá doba porodní a rozšíření druhé doby porodní. Frekvence operačně vedeného vaginálního porodu, stejně jako relativní použití kleští ve srovnání s vakuum extraktorem se v průběhu let výrazně měnilo. Významné regionální odchylky existují i v rámci USA; četnost OVP se všeobecně snížila, přičemž častěji se používají vakuum extraktory. V roce 2002 se v USA narodilo 5,9 % dětí pomocí operačně vedeného vaginálního porodu, tj. pokles frekvence OVP o 61 % od posledního vrcholu v roce 1994, kdy tento přístup představoval 9,5 %.1 Ačkoli byl celkový počet OVP v letech 1989 a 1997 stejný (9 %), procento klešťových porodů se snížilo z 5,5 % na 2,8 %, zatímco počet vakuum extrakcí stoupl z 3,5 na 6,2 %.
...
Komentář
Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.
Časy se změnily, jak se uvádí v úvodu článku, a to nejen v USA. I v České republice dosáhla frekvence císařských řezů nejvyššího procenta v historii (17,71 %) a lze přepokládat, že bude nadále stoupat. I u nás klesá počet žen, které po předchozím císařském řezu rodí vaginálně, i když celostátní čísla chybějí. Podle optimistického odhadu se toto číslo bude pohybovat mezi 30–40 % v závislosti na typu a zvyklostech pracoviště. Přibývají i absolutní počty porodů extrémně nezralých dětí a dětí s intrauterinní růstovou retardací, zvyšuje se věk rodiček. Na jedné straně existují tedy jasné medicínské příčiny zvyšování četnosti císařských řezů. Na druhé straně jsme čím dál tím více vystaveni více či méně nemedicínským aspektům společenské nebo forenzní povahy, kterým vědomě nebo podvědomě pomalu podléháme. Každým rokem varujeme před dalším zvyšováním frekvence císařských řezů, ale zároveň do značné míry liberalizujeme jejich indikace. Přes zdánlivý rozpor to má svou logiku. Republikové výsledky perinatální péče jsou bez nadsázky výborné a bude velmi obtížné je v budoucnosti udržet. Další zlepšování již podle mého názoru není možné. Po organizační a koncepční stránce již není prakticky co vylepšovat. Přesto jsme obor, který je nejvíce negativně medializován. A nedej bůh, dojde-li k nějakému porodnickému nezdaru. Dotyčný „viník“ se objeví nejprve v hlavní zpravodajské relaci některé z televizí a pak teprve míru pochybení posuzuje znalecká komise, eventuálně soud. A bude hůře. I to je jeden z důvodů, proč se snažíme rizika spojená s porodem co nejvíce minimalizovat. Procento operačně ukončených vaginálních porodů je v České republice ve srovnání se světem poměrně velmi nízké. Incidence klešťového porodu byla v roce 2004 1,46 % (3,2 % v USA) a vakuum extraktor byl použit v 0,47 % (6,7% v USA) případů. To má opět několik příčin. Za prvé zde hraje roli nedostatečná erudice a nedostatečná manuální zručnost porodníků, která je způsobena velmi malým počtem osobně řešených případů. Klešťový porod, jak jej trefně ohodnotil jeden profesor z Vysočiny, je nesdělitelná zkušenost. V České republice je řada pracovišť, kde počet porodů za rok stěží překročí 500. Kolik příležitostí bude mít mladý porodník, aby si tuto techniku osvojil? Na velkých pracovištích je situace jen o málo lepší. Za druhé, používání vakuum extraktoru (VEX) není v českých zemích příliš rozšířeno. Archaické přístroje se již nepoužívají, a nákup nových, jednorázových je spojen s poměrně vysokými finančními náklady. Za třetí, česká škola preferovala spíše použití porodnických kleští. I když doporučené indikační omezení pro vakuum extrakci trvá, a je to tak správně, má vakuum extraktor pro svou technickou jednoduchost v porodnické operativě své místo. Souhrnně řečeno, k operačnímu ukončení vaginálního porodu se přistupuje mnohem méně často, než by si pravděpodobně zasloužilo.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2005, strana 18
Zdroj: