Kdy léčit mírnou hypertyreózu

Jen málokdo se bude přít o to, jak diagnostikovat nebo léčit klinicky zjevnou poruchu funkce štítné žlázy. Jinak je tomu ale u „mírné“ poruchy štítné žlázy („mild“ thyroid disease). Tomuto termínu se v současné době dává přednost před pojmem „subklinická“ porucha. Diagnostika a rozhodování, kdy a zda léčit mírné poruchy štítné žlázy je stále komplikována nejednotností referenčních laboratorních hodnot funkcí štítné žlázy, na jejichž základě tyto poruchy diagnostikujeme a léčíme. Budeme zde tedy diskutovat o faktorech, které ovlivňují naše rozhodování, zda léčit mírnou hypertyreózu. Budeme se zabývat příčinami těchto poruch, pokusíme se doporučit nejvhodnější diagnostický postup a nabídneme možnosti jejich léčby.

Měření „normální“ funkce štítné žlázy

Za nejcitlivější samostatný ukazatel stavu štítné žlázy je považován tyreoideu stimulující hormon – TSH. TSH je secernován hypofýzou, která je pod kontrolním vlivem negativní zpětné vazby trijodtyroninu (T3). Ten se do hypofýzy dostává cirkulací nebo intracelulární dejodací tyroxinu (T4). TSH se váže na svůj receptor (TSHR) na povrchu folikulárních buněk štítné žlázy, kde reguluje syntézu a uvolňování hormonů štítné žlázy. Při snížené funkci štítné žlázy se sérová koncentrace TSH zvyšuje, zatímco při hyperaktivitě štítné žlázy se koncentrace TSH snižuje. Proto pokud koncentrace TSH není v normálním rozmezí, sérové hodnoty hormonů štítné žlázy nám poskytují dodatečné informace o stupni poruchy tyreoidální funkce. O horní hranici TSH u zdravého člověka panuje značná nejistota. O dolní hranici normálu se již tolik nediskutuje. Kontroverze týkající se horního limitu TSH přetrvává proto, že v běžné populaci jeho koncentraci ovlivňuje mnoho různých faktorů.

Definice mírné hypertyreózy, její prevalence a možné příčiny

Jak jsme se již zmiňovali v první části článku, když jsme vyřadili z velkého populačního vzorku jedince s rizikovými faktory pro autoimunitní onemocnění (zejména s protilátkami proti štítné žláze), pak průměrná hodnota TSH byla přibližně 1,5 μU/ml. Dolní hranice TSH v této skupině je i podle jiných zpráv přibližně 0,4 μU/ml. A proto může být mírná hypertyreóza definována nálezem TSH pod 0,4 μU/ml při normální koncentraci hormonů štítné žlázy (volného T4 a T3). Pacienti s mírnou hypertyreózou jsou však často rozdělováni do dalších dvou podskupin: v první jsou jedinci s koncentrací TSH v rozmezí 0,1–0,4 μU/ml a v druhé skupině pacienti s TSH pod 0,1 μU/ml. Moderní analýzy třetí generace nám umožňují určit i koncentrace TSH pod 0,1. Tento nález pak jasně svědčí pro hypertyreózu.

Nižší prevalence. Mírná hypertyreóza je mnohem méně častá než mírná hypotyreóza. Podle NHANES III se prevalence zvýšené funkce štítné žlázy v populaci pohybuje okolo 1,4 % (v porovnání s 4–10% prevalencí hypotyreózy). Mírné zvýšení funkce štítné žlázy se daleko častěji vyskytuje u žen než u mužů. Na rozdíl od snížené funkce štítné žlázy jen u několika málo pacientů s mírnou hypertyreózou dojde k progresi do klinického onemocnění. Bohužel ale nejsou známy žádné studie s dlouhodobým sledováním těchto pacientů. Zkušenosti nám ukazují, že v mnoha případech se koncentrace TSH mohou dokonce spontánně vrátit k normálu. K progresi do klinického onemocnění častěji dochází ve skupině pacientů s TSH pod 0,1 μU/ml, zejména pokud je u nich pokles TSH spojen s rizikovými faktory pro progresi autoimunitního onemocnění. Tyto rizikové faktory uvádíme v tabulce 2.
...

Komentář

Autor: MUDr. Věra Olšovská, Ph.D.

Článek dr. Fenichelové a spol. se dotýká problematicky tzv. subklinických poruch funkce štítné žlázy, které jsou v populaci poměrně časté a názory na nutnost jejich léčby jsou stále projednávány jak v gynekologické, tak endokrinologické či interní odborné veřejnosti. Výskyt subklinických tyreopatií je podobný jako u klinicky manifestních forem a udává se v případě subklinické tyreotoxikózy kolem 0,2–5 % populace, u subklinické hypotyreózy kolem 3–5 % populace. Výskyt je závislý na pohlaví – častější je u žen (v poměru k mužům asi 5–8 : 1) a ve vyšším věku, vliv mají i regionální faktory a saturace jódem.

Definice subklinické tyreopatie je čistě laboratorní a opírá se o vyšetření hodnoty TSH (adenohypofyzární tyreotropní hormon) – zvýšená hodnota se označuje jako subklinická hypotyreóza a snížená, suprimovaná hodnota jako subklinická hypertyreóza. Koncentrace periferních hormonů fT4 (volný tyroxin) a T3 (trijodtyronin) jsou v normě. Některé osoby s těmito nálezy mohou mít klinické příznaky hypertyreózy nebo hypotyreózy, u jiných klinická symptomatologie zcela chybí. Klinický obraz porušené funkce štítné žlázy však není pro diagnózu těchto stavů rozhodující.

Klinický význam subklinické tyreopatie spočívá v tom, že asi u poloviny nemocných dochází buď k progresi do manifestního onemocnění, nebo se stav upravuje, u zbylých zůstává stacionární. Rizikovými faktory progrese do klinické manifestace jsou výskyt protilátek proti tyreoidálním antigenům, zajódovaní organismu (může ho způsobit například antiarytmikum amiodaron, jódové kontrasty), hormonální změny v pubertě, klimakteriu nebo graviditě. Subklinické tyreopatie mají řadu zdravotních rizik, jimiž jsou u hypotyreózy dyslipidémie s urychleným rozvojem aterosklerózy a možný častější výskyt depresí, u hypertyreózy je to především zvýšení elektrické instability myokardu se zvýšeným rizikem arytmií, které jsou zde asi třikrát častější, zvýšení rizika vzniku a progrese osteoporózy (především u klimakterických žen), možný je vztah k některým degenerativním chorobám CNS a poruchám menstruačního cyklu a fertility.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 39

Zdroj: