Kdy je chronická myeloidní leukémie vyléčitelná?

Chronická myeloidní leukémie (CML) představuje první onkologické onemocnění, kde byla jako kauzální příčina identifikována konkrétní genetická aberace – tzv. filadelfský chromozom. K tomu došlo v roce 1960. O čtvrt století později pak byla popsána molekulární podstata této změny – BCR‑ABR fúzní gen a jeho produkt BCR‑ABL protein. Když pak v roce 2001 přišel na trh imatinib (Glivec, Novartis), první tyrosinkinázový inhibitor zaměřený na tento cíl, znamenalo to zlom, který svým významem jen stěží hledá srovnání, a to napříč celou medicínou. Do začátku milénia CML představovala nemoc s fatální prognózou, kde jedinou nadějí byla transplantace kostní dřeně, a to jen u menšiny nemocných. Díky imanitinibu se z ní stalo farmakologicky léčitelné onemocnění s přežitím v řádu desítek let, předpokládá se, že delším než 25 let. To se dále prohloubilo s nástupem tyrosinkininázových inhibitorů druhé generace nilotinibu a dasatinibu. Nyní mnohé nasvědčuje tomu, že tato forma leukémie je vyléčitelná – tedy že farmakoterapii je možné vysadit. Na otázku, u kterých nemocných je takový postup bezpečný, se zaměřuje celá řada studií. Z menší francouzské studie STIM (Stop Imatinib) provedené skupinou kolem prof. Mahona vyplývá, že čtyřicet procent pacientů, kteří mají stabilní hlubokou molekulární odpověď, se bez léčby udrží v remisi více než dva roky. Tento závěr je však třeba dále ověřit. Proto nyní probíhá větší mezinárodní multicentrická studie EURO‑SKI (European Stop Tyroxine Kinase Inhibitor Study). Ta byla zahájena v roce 2012 pod záštitou evropské leukemické sítě. Její velmi předběžné závěry byly zveřejněny v červnu na zasedání Evropské hematologické společnosti v Milánu a zatím nejsou se studií STIM v rozporu. Do této studie by mělo vstoupit 500 pacientů, zatím nábor dosáhl 260 nemocných, z toho 53 bylo zařazeno na některém ze čtyř českých pracovišť. Jedním z nich je pražský Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), kde také probíhá expertní laboratorní analýza. „Jsme velmi rádi, že se můžeme na realizaci této ambiciózní myšlenky podílet,“ říká MUDr. Hana Klamová, CSc., přednostka klinického úseku ÚHKT. Jedním z cílů studie je identifikace prediktivních faktorů, které pomohou vytipovat pacienty, u nichž bude vysazení léčby bezpečné. „Určitým vodítkem jsou riziková skóre pacienta při stanovení diagnózy, dalším prediktivním faktorem je délka léčby. Ze zkušenosti víme, že čím delší dobu trvá terapie tyrosinkinázovým inhibitorem, tím je léčebná odpověď hlubší a je předpoklad, že pacienti budou dlouhodobě v remisi,“ uvádí MUDr. Klamová.

V ČR je každý rok diagnostikováno 150 až 200 nových případů CML, v současnosti je léčeno přibližně 1 000 pacientů s tímto onemocněním (400 z nich je v péči ÚHKT). „Pokud by se skutečně potvrdilo, že zhruba u 40 procent nemocných s chronickou myeloidní leukémií lze terapii tyrosinkinázovým inhibitorem vysadit, v podmínkách ČR by se to týkalo přibližně čtyř stovek pacientů,“ říká MUDr. Klamová. Pro nemocné by to znamenalo výrazné zvýšení kvality života, protože by nebyli zatěžováni nežádoucími účinky léčby. Pro zdravotnický systém by takový postup mohl znamenat značnou úsporu – náklady na léčbu jednou nemocného se pohybují od 700 tisíc do jednoho milionu korun ročně. „Bylo by však vhodné tyto předpokládané úspory využít pro zlepšení dostupnosti léků druhé a eventuálně třetí linie u nemocných, kteří na přípravky první linie léčby pozitivně nezareagovali, popř. pro další onkologické pacienty,“ říká MUDr. Klamová. V souvislosti s ekonomickými aspekty je však nutné připomenout, že pacienti po vysazení léčby tyrosinkinázovým inhibitorem musejí být v prvním půlroce kontrolováni a vyšetřováni každý měsíc, následně se interval prodlužuje na šest týdnů a pak dva měsíce, zatímco léčený pacient v dobré klinické odpovědi se kontroluje každé tři měsíce. Tato zvýšená frekvence kontrol předpokládané úspory na lécích poněkud snižuje.

Samozřejmě se nabízí otázka, zda prognózu pacienta nezhorší situace, kdy dojde po vysazení léčby ke ztrátě molekulární odpovědi a bude nutné terapii tyrosinkinázovým inhibitorem opět zahájit. „Nic pro to v tuto chvíli nesvědčí, zatím všichni pacienti se po znovunasazení léčby rychle vrátili k dobré molekulární odpovědi, ale i to je nutné potvrdit v dlouhodobých sledováních. Také je nutné připustit, že ještě neumíme s jistotou říci, jak dlouho pacienti po vysazení bez léčby budou moci zůstat. Je možné, že za pět let to nebude celých 40 % nemocných, ale pro nemocné je každý měsíc, kdy léky užívat nemusejí, přínosem,“ shrnuje MUDr. Klamová.

Zdroj: Medical Tribune