Kdo má tak pozitivní zpětnou vazbu jako praktik?

* V souvislosti s předpokládaným personálním oslabením nemocnic po novém roce se dá očekávat zvýšený nápor na ambulantní specialisty a praktické lékaře. Jsou praktičtí lékaři na tento nápor připraveni?

Praktičtí lékaři jsou schopni do určité míry zvýšený nápor pacientů ve svých ambulancích, očekávaný v souvislosti s odchodem některých nemocničních lékařů, zvládnout. Předpokládá to zrušení zbytečných preskripčních omezení a také racionální přístup k regulacím. Těm by neměli být vystaveni lékaři, kteří převezmou do své péče pacienty užívající větší množství léků a vyžadující dodatečnou vyžádanou péči. Praktik, který se bude bát regulací, nebude schopen a ochoten absorbovat zvýšené požadavky systému.

Systém by měl být nastaven tak, aby se lékaři nebáli poskytovat pomoc nad rámec svých současných zvyklostí, pokud ji nemocný potřebuje. Ovšem ani kapacity praktických lékařů nejsou neomezené a od určitého objemu péče již mohou být na úkor kvality poskytované péče. Omezení je jak v jejich stávajícím počtu a věkové struktuře, tak v souvislosti s některými administrativními překážkami, kdy např. praktický lékař nemůže imobilnímu nemocnému předepsat kompenzační pomůcku a je nucen ho odesílat ke specialistovi. V některých případech je omezení kompetencí praktických lékařů při preskripci některých léků či indikaci pomocných vyšetření zbytečné a není ku prospěchu ani systému, ani nemocných.

* Ve kterých oblastech pociťujete omezení preskripce nejvíce?

Týká se to předepisování pomůcek pro handicapované pacienty a například některých přípravků v diabetologii, dermatologii, urologii či léků pro léčbu osteoporózy.

* Před parlamentními volbami, ale i po nich bylo možné zaznamenat výroky politiků, kteří podporovali primární péči coby základní stavební kámen celého systému zdravotní péče. Přetavuje se tato deklarovaná podpora už do konkrétních činů?

Toho bohužel nejsme příliš svědky. Na jednu stranu vnímáme přísliby zvýšené podpory praktických lékařů, na druhou stranu se vůbec nevede žádná seriózní diskuse o potřebných změnách. Nejedná se jen o uvažovaný odchod nemocničních lékařů. Projevují se demografické trendy, populace stárne a přibývá chronických polymorbidních nemocných. Prodlužuje se umírání. Celý systém se vyvíjí od dlouhodobé nemocniční péče směrem k ambulantním ošetřením a dále od specialistů směrem k primární péči.

Trendem je zavádění miniinvazivních postupů, jednodenní chirurgie; jsme svědky zvýšeného požadavku na ambulantní ošetřování jak v akutních případech, tak u chronických pacientů. Lidé stonají stále více také v domácím prostředí, za pomoci návštěvní služby lékaře a s využitím domácí péče.

Pacienti si také ve zvýšené míře přejí raději umírat v kruhu svých blízkých než v nemocnici nebo v léčebně dlouhodobě nemocných. Na významu nabývá komunitní péče a s ní i role praktických lékařů. Proto by zvýšeným nárokům na ně měl být přizpůsoben i celý systém. Právě v oblasti domácí paliativní péče jsme už dnes svědky toho, že narážíme na hranice našich současných kapacit a možností.

* Je však pravda, že systémové změny nelze uspěchat, aby se nestaly kontraproduktivními. Ministerstvo opakované hovoří spíše o postupné kultivaci systému než razantních reformních krocích...

Jakékoli změně by měla předcházet seriózní diskuse. Potřeba koncepce primární, resp.komunitní péče je naléhavá. Tu však postrádáme. Měli by se jí kromě odborné společnosti a zástupců ministerstva zdravotnictví účastnit také představitelé plátců, krajských samospráv a rovněž pacientů. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP je na takovou diskusi připravena. Může pro ni poskytnout podklady, protože má zpracovanou koncepci oboru a může nabídnout i některé mezinárodní zkušenosti a příklady.

* Kde je primární péče koncepčně a cíleně rozvíjena? Která země nám v tomto smyslu může jít příkladem?

Mezi tradiční země se zdravotním systémem opřeným o silnou primární péči patří Velká Británie, země Beneluxu a Skandinávie. Mnoho zkušeností můžeme čerpat z Nizozemska, které je asi nejlepším příkladem rozvoje našeho oboru. Dalším může být Švýcarsko.

* Jakou roli by praktičtí lékaři měli optimálně v systému zdravotní péče plnit?

Zjednodušeně se dá říci, že v ideálním případě by praktičtí lékaři měli být základem systému zdravotní péče. Jsou schopni vyřešit až 80 % požadavků na zdravotní péči z pohledu celé populace. Nepreferujeme absolutní gatekeeping, protože jsme přesvědčeni, že pacient je schopen sám rozpoznat klíčovou roli praktického lékaře, který je jeho průvodcem v systému zdravotní péče a maximum služeb je schopen poskytnout sám. Pro racionální využití finančních prostředků, efektivitu systému a dosažení spokojenosti pacientů je toto model volby v celé Evropě. Samozřejmě, že v rámci péče o konkrétního pacienta se uplatňují i další složky zdravotního systému podle potřeb daného nemocného.

* Jednou z problematických oblastí z pohledu praktických lékařů je situace ve specializačním vzdělávání. Jaká by byla optimální náplň předatestačního vzdělávání, jak by měla být zajištěna a jak financována?
Podle posledních představ by v příštím roce mělo dojít k přesunu zajišťování specializačního vzdělávání na lékařské fakulty.

Zdá se, že je to logický krok a že lékařské fakulty jsou schopny toto vzdělávání zabezpečit. Podmínkou je, že obsah tohoto vzdělávání bude na všech fakultách stejný a bude respektováno curriculum schválené ministerstvem zdravotnictví. Svou roli ve vzdělávání bude i nadále hrát Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP s tím, že spolu s fakultními pracovišti mohou vlastní vzdělávání zajišťovat i další akreditované subjekty. Tříleté curriculum specializační přípravy patří v evropském srovnání ke kratším, ale pokud bude intenzivní, dobře metodicky vedené a organizované, bude dostatečné. Klíčovou roli zde mají školitelé-praktičtí lékaři i školitelé praktických lékařů v jiných odbornostech. V poslední době se zdá, jako by některá akreditovaná lůžková zdravotnická zařízení vnímala přípravu rezidentů v oboru všeobecné praktické lékařství více jako ekonomickou příležitost, než možnost vzdělat praktiky pro budoucí rozvoj systému.

Podle předběžných vyjádření z tisku uvažuje ministerstvo zdravotnictví nadále o finanční podpoře specializačního vzdělávání pouze po dobu dvou let. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP bude usilovat o to, aby v případě vzdělávání všeobecných praktických lékařů byl zachován dosavadní systém, tedy financování po celé tři roky specializační přípravy, včetně platů. Platí již dříve proklamované, že praktického lékaře před atestací nikdo nezaměstná, na rozdíl od internisty, chirurga a lékařů dalších oborů. Za celou předatestační přípravu se tak jedná o částku přibližně jednoho milionu na výchovu jednoho praktického lékaře.

Naše představa je, že by se i na příští rok mělo jednat o minimálně 150 rezidenčních míst s tím, že by se tento počet měl v příštích letech ještě zvyšovat. V příštích letech se dá vzhledem k věkové struktuře stávajících praktiků očekávat jejich zvýšený odchod do důchodu. Ministerstvo tyto naše požadavky akceptuje a přislíbilo jejich zapracování do vyhlášky, nicméně definitivně si budeme muset počkat až na její platné znění.

* V souvislosti s finančním ohodnocením práce lékařů se v posledním roce mluví hlavně o nespokojenosti nemocničních lékařů, která vyústila v akci Děkujeme, odcházíme. Jak hodnotíte úroveň příjmů praktických lékařů?

Také pro praktické lékaře platí obecné tvrzení, že ve srovnání s kolegy v zahraničí je ohodnocení práce lékařů nedostatečné. Pro naplnění úkolů, které primární péči do budoucna čekají, by bylo potřeba obecného posílení úhrad. Vedle toho ovšem jsme připraveni jednat o možnosti bonusového navýšení odměňování, které by zohledňovalo hodnocení kvality poskytované péče.

Prvním krokem k posuzování úrovně péče a diferenciaci jednotlivých praxí, ale i větší emancipace praktických lékařů jak směrem k pacientům, tak směrem k plátcům péče, byl projekt VPZ s názvem Akord. Třebaže je jeho další rozvoj momentálně pozastaven, dá se předpokládat, že jde o směr, jímž se budeme do budoucna ubírat. Máme k dispozici i jiný systém indikátorů kvality poskytované péče, který jsme nabídli zdravotním pojišťovnám. Jedná se o tzv. Akreditační standardy pro všeobecné ambulance, vytvořené v rámci projektu, který byl podpořen MZ ČR.

Je třeba si také uvědomit, že se vzrůstajícími požadavky na praktické lékaře nebude udržitelný dnešní model, kdy ambulanci zajišťuje jeden lékař a jedna sestra. Dá se předpokládat, že nový systém si v mnoha případech vyžádá dodatečné přístrojové vybavení ordinací a navýšení kapacit nelékařského personálu, což bude představovat dodatečnou finanční zátěž. Určitou cestou, jak některé náklady s tímto spojené snížit, bude zavádění skupinových praxí jednotlivých praktických lékařů vlastníků nebo spoluvlastníků praxe za předpokladu, že každému z nich zůstanou plné kompetence i zodpovědnost za péči o pacienty.

* Ještě nedávno nebyl obor všeobecné lékařství pro mladé absolventy příliš atraktivní. Platí to stále, nebo se již pomalu situace mění?

Atraktivita všeobecného lékařství se o mnoho zvýšila, dokládá to nejen zájem mediků o náš obor, ale hlavně počet uchazečů o rezidenční místa, který aktuálně asi o třetinu převyšuje uvažované kapacity. Výsledkem je, že si již můžeme mezi jednotlivými uchazeči vybírat ty nejlepší.

* Hovořili jsme o nedostatečné podpoře státních orgánů, omezených kompetencích, nejasnostech ve specializačním vzdělávání a dalších problematických otázkách. Můžete zmínit nějakou pozitivní věc, na kterou se navzdory předešlému může zájemce o všeobecné lékařství těšit?

Asi málokterý lékař denně zažije tolik satisfakce ze strany samotných pacientů jako právě praktický lékař. Možná jsou občas někteří nemocní trochu obtížní při komunikaci, ale většina ostatních vás pohladí na duši. Je úžasné, když člověk každý den může končit ordinaci s pocitem, že něco dobrého pro své pacienty udělal. Dalším pozitivem je, že práce praktického lékaře je neuvěřitelně pestrá a daleko přesahuje hranice čistě medicínských problémů. Praktický lékař musí při svém klinickém rozhodování zvažovat všechny bio-psycho-sociální souvislosti případů. Právě tato širší diferenciální diagnostika je doménou praktických lékařů.

* WONCA svěřila pořádání svého výročního kongresu pro rok 2013 České republice. Co to pro SVL ČLS JEP znamená?

Pro nás je to velmi významné ocenění. Je to signál, jak svět stojí o nás a o celý region střední a východní Evropy, který se postupně začíná prosazovat i mezi tradičními mocnostmi praktické medicíny. Nepřišel ale náhodou. Naší společnosti se podařilo zorganizovat již před čtyřmi lety velmi úspěšný kongres pro praktické lékaře ze zemí bývalého sovětského bloku. Mohli jsme se pochlubit propracovaným systémem vzdělávání, tvorbou doporučených postupů, regionální odbornou infrastrukturou atd. Výbor SVL chápe tuto výzvu jako velkou šanci zviditelnit obor a jeho možnosti na domácí scéně. Pro současnou generaci, která stojí v čele organizací praktických lékařů, je to vyvrcholení více než dvacetileté práce pro obor.

* V jakém stadiu jsou přípravy na kongres?

Pokračují podle harmonogramu. Máme připraveny klíčové výbory, promyšlený marketing a osloveny klíčové osobnosti oboru ve světě. Aktuálně jsme vyslali do světa výzvu k návrhům významných globálních témat a klíčových řečníků. Musíme se totiž připravit na to, že zatímco pro náš svět jsou klíčovým námětem civilizační onemocnění, zejména kardiovaskulární a onkologická onemocnění, svět trpí infekcemi, podvýživou, nedostatkem pitné vody atd. Konference se koná v červnu 2013. V její přípravě chceme spolupracovat i s našimi předními specialisty. 

Zdroj: Medical Tribune