Kdo je rizikový z hlediska saturace vitaminem D?

Vitaminu D se v odborné diskusi dostává stále větší pozornosti spolu s tím, jak přibývají důkazy, že jeho adekvátní příjem a metabolismus hrají klíčovou roli nejen v oblasti kostních poruch, ale u celé řady další nemocí. To také bylo v centru zájmu na konferenci „Co možná nevíte o vitaminu D“, která se konala první červnový den v prostorách hotelu Vista v Dolní Moravě.

Zhruba 80 % vitaminu D získává lidský organismus pomocí slunečního záření: vitamin D3, cholekalciferol, se vytváří v kůži (konkrétně v epidermis) ze 7‑dehydrocholesterolu díky ultrafialovému záření B. Zbylá část pochází z potravin především živočišného původu. Z rostlinné stravy je možné získat D2, ergokalciferol, i když ve velmi omezené míře. Vitamin D je nejprve metabolizován v játrech, zde se cholekalciferol mění na kalcidiol, a ten je poté přeměňován v ledvinách a dalších tkáních na vysoce aktivní steroidní hormon kalcitriol, který významně ovlivňuje kinetiku kalcia a reguluje desítky genů.

Za co odpovídá kalcitriol

Problematice adekvátního zásobení vitaminem D v dětství a dospívání se na konferenci věnovala MUDr. Božena Kalvachová, CSc., z pražského Endokrinologického ústavu. V úvodu svého sdělení shrnula základní poznatky o systémovém vlivu vitaminu D (respektive jeho metabolitu) na kalciumfosfátový metabolismus: „Kalcitriol je přímo zodpovědný za to, aby se požité kalcium vstřebalo a pomocí transportní bílkoviny dostalo k cílovým buňkám. Kalcitriol současně chrání organismus před ztrátou vápníku tím, že se podílí na jeho aktivním transportu v ledvinných tubulech zpět do oběhu. Pokud je organismus ve vyváženém vztahu vzhledem k zásobení kalciem, tak se kalcitriol významně angažuje v procesu mineralizace kosti a spolutvorby nekolagenních bílkovin. Má tedy na kost jednoznačně pozitivní vliv. Horší je situace, když hladina vápníku klesá. V tomto případě se pak kalcitriol podílí na jeho mobilizaci z kosti. Kalcitriol se významně angažuje i v buněčné homeokinetice kalcia, především v transmembránovém transferu,“ vysvětlila.

Faktory vnější

O důležitosti adekvátního zásobení vitaminem D se hovoří především v souvislosti s osteoporózou, v poslední době však sílí důkazy, že zdaleka nejde jen o problematiku skeletu. „U celé řady nemocí, například schizofrenie, roztroušené sklerózy, diabetu a některých typů nádorů je prevalence závislá na severojižním gradientu. Intenzita slunečního záření a tvorba cholekalciferolu je totiž nižší v severněji položených oblastech. Podle zatím nepotvrzené hypotézy by tzv. civilizační choroby v dospělosti mohly mít souvislost s nedostatkem kalcitriolu v prenatálním a perinatálním období,“ upozornila MUDr. Kalvachová.

Stále častěji se objevuje pojem metabolický imprinting. V určité fázi nitroděložního vývoje je zapotřebí, aby byl vyvíjející se organismus dítěte exponován konkrétnímu agens – např. hormonu nebo vitaminu (či naopak, aby něčeho nebylo příliš – např. glukokortikoidu). Když v tomto kritickém časovém okně vývoje něco chybí (či přebývá), některá buněčná seskupení se formují jinak nebo jsou jinak naprogramovány jejich výkonné mechanismy. Metabolické dopady této dysregulace se mohou projevit i jako sklon k diabetu či hypertenzi.

Ví se také, že kalcitriol zvyšuje diferenciaci a snižuje proliferaci buněk. Z tohoto hlediska je nejvíce informací u karcinomu prsu, prostaty a kolorektálního karcinomu. „To jsou tři typy nádorů, shodou okolností i ty nejčastější, kde léčba analogy molekuly vitaminu D patří do experimentálního léčebného schématu nebo je ve finální fázi klinického zkoušení,“ uvedla MUDr. Kalvachová a dále se věnovala tomu, jaké faktory ovlivňují zásobení vitaminem D. Tím nejdůležitějším vnějším faktorem je dostatek slunečního světla příslušné vlnové délky. Kalciferol je možné do určité míry uchovat v adipocytech a svalové tkáni. „Tyto zásoby se ale v zimě a v časném jaru snadno vyčerpají. Letos jsme například měli extrémně málo slunečných dnů. Záleží i na etniku. Dítě s tmavou pletí má tendenci k deficitu vitaminu D vyšší, už jenom proto, že pigment v kůži účinek slunečního záření na vznik cholekalciferolu blokuje,“ upozornila MUDr. Kalvachová. Zdroje vitaminu D z výživy jsou obecně méně významné. Ne každý jí tučné ryby, u mléka a mléčných výrobků nevíme, kolik vitaminu D v nich skutečně je.

Faktory vnitřní

Z vnitřních faktorů MUDr. Kalvachová zmínila například aktivační schopnosti jater, které mohou být negativně ovlivněny některými léky, například antiepileptiky: „Měli bychom také myslet na poruchy střevní resorpce, jako je celiakie. Co se nevstřebá, nemůže působit, to platí i pro cholekalciferol, který podáváme perorálně. Velmi důležitý pak je transplacentární přenos – jiný zdroj dítě nemá, proto je klíčové soustředit pozornost na matku,“ zdůraznila.

Za ukazatel saturace vitaminem D je dnes považována koncentrace kalcidiolu v séru. Skupina expertů v roce 2005 stanovila, že optimální hodnota je 75 nmol/l. Ta optimálně saturuje kostní mechanismus a organismu zbývá další nabídka substrátu pro vznik kalcitriolu v endokrinních mikrosystémech. Optimální koncentraci zajistí denní tvorba nebo příjem 800 až 1 000 jednotek vitaminu D za den. Americká pediatrická asociace deklaruje, že dítě by mělo mít koncentraci kalcidiolu minimálně 50 nmol/l. MUDr. Kalvachová dále připomněla recentní studii, která se soustředila na zásobení populace vitaminem D v Německu. Podle ní až 45 % německé populace vykazuje deficit nebo insuficienci vitaminu D, u dětí je to více než 60 %! Německo je nám přitom velmi blízko, a to nejen geograficky. Autoři této práce pracovali s vymezením, že deficitní stav je pod 25 nmol kalcidiolu na litr, o insuficienci se jedná v rozmezí od 25 do 75 nmol/l a jako optimum se hodnotí 75 nmol/l a více. „Měli bychom na to myslet a u pacienta si položit otázku, zda je nebo není z hlediska saturace vitaminem D rizikový,“ doporučuje MUDr. Kalvachová.

Kdo je rizikový?

Rizikovou skupinu podle MUDr. Kalvachové představují především těhotné ženy: „Velká pozornost se u těhotných věnuje zásobení jódem a správné funkci tyreoidální osy, vitamin D zohledněn nebývá. Funguje povinná profylaxe křivice, kdy každé dítě od 2. týdne života dostává preventivně vitamin D, tato věková kategorie je tedy podchycena, děti od 18. měsíce už ale ne. Rizikovou skupinu také tvoří jedinci s poruchami střevní absorpce, například celiakií, a to i subklinickou.“

Situaci by mohla změnit dostupnost stanovení koncentrace kalcidiolu – toto vyšetření je dnes již určitě dostupné regionálně, i když samozřejmě má svá interpretační úskalí.

Důraz na roli vitaminu D přichází z USA a z Kanady, protože za průkopnickými pracemi o této problematice stojí američtí a kanadští autoři. „V těchto zemích také začali vitaminem D obohacovat běžné potraviny jako džusy a pečivo. Dokud podobnou suplementaci nebudeme mít i u nás, tak se o jednotlivce v ordinacích musíme postarat my, lékaři,“ shrnula MUDr. Kalvachová.

V následné diskusi vzešla otázka, zda je možné těhotným ženám podávat paušální dávku vitaminu D. „Ideální by samozřejmě bylo ověřit koncentraci kalcidiolu a na základě této hodnoty suplementovat. Sami ale vidíme, jak je v praxi obtížné získat už jen základní panel pro vyšetření funkce tyreoidální osy. Paušálně bych vycházela z uznávaného doporučení, že denní přísun by měl být 800 až 1 000 jednotek. Těhotná žena má potřebu větší, u ní bych zvýšila nabídku na 1 200 až 2 000 jednotek. Pozor bychom si měli dávat na to, jaké potravinové doplňky žena užívá. Navýšení denní dávky bych nevolila hned od početí, ale v posledním trimestru určitě. U matek diabetiček a žen s těhotenským diabetem v anamnéze bych dávky zvýšila hned po potvrzení gravidity,“ uzavřela MUDr. Kalvachová.

Zdroj: Medical Tribune