Kazuistiky z obezitologie - Rozšiřující se výběr antiobezitik umožňuje hledání optimálního řešení i pro dlouhodobou léčbu

V kazuistice je dokumentován úspěšný pokus o redukci hmotnosti u pacientky v klimakterickém věku, která nebyla zvyklá sportovat a sama sebe označovala jako „chronickou celoživotní dietářku“. Redukce se trvale začala dařit až za použití antiobezitik. Bohužel u prvně zvoleného přípravku se objevily nežádoucí účinky, a ačkoliv pacientka dosáhla skvělých výsledků, museli jsme podávání léku pro míru nežádoucích reakcí ukončit. Plynule jsme ovšem navázali injekční aplikací liraglutidu 3 mg (Saxenda) a redukce pokračovala, tentokrát už bez zásadních obtíží. I když se pacientka zpočátku obávala aplikační formy injekcí, je léčena Saxendou doposud a nemá v plánu užívání léku přerušovat. Zajímavé bude tuto pacientku sledovat v časovém odstupu, dle mého názoru by měla antiobezitika užívat doživotně v rámci prevence opětovného jo-jo efektu.

ÚVOD

Liraglutid (Saxenda 3 mg) je zatím posledním antiobezitikem uvedeným na náš trh. Jedná se o injekční přípravek, který je určen k redukci hmotnosti u pacientů s body mass indexem (BMI) ≥ 27 kg/m² za přítomnosti alespoň jedné komorbidity související s nadváhou či obezitou. I když liraglutid známe primárně jako antidiabetikum, může být jako antiobezitikum používán jak u pacientů s diabetes mellitus 2. typu, tak u nediabetické populace. Pacienti s diabetes mellitus 2. typu mohou přípravek užívat, pokud nejsou zároveň léčeni jinými agonisty receptoru GLP‑1. Jestliže je pacient s diabetes mellitus 2. typu léčen inzulinem, při zahájení terapie liraglutidem adekvátně snižujeme dávku inzulinu a pacienta pečlivě sledujeme. Stejně tak je důležitý selfmonitoring a samostatná úprava dávky inzulinu pacientem. Musí se tedy jednat o nemocného edukovaného a spolehlivého. U pacientů s diabetes mellitus 1. typu je Saxenda kontraindikována.

Liraglutid je analog lidského glukagonu podobného peptidu‑1 (GLP‑1), což je přirozeně se vyskytující hormon, který se po jídle uvolňuje ze střev. Tento hormon zvyšuje pocit sytosti, pacient je tedy sytý po menší porci. Zároveň liraglutid snižuje chuť k jídlu svým působením na centrální úrovni. Nemocný se tedy může lépe soustředit na dodržování jídelního plánu, a pokud netrpí hladem a nutkavými chutěmi, má změna jídelníčku velkou šanci na úspěch.

Přípravek Saxenda je určen pouze pro subkutánní (s.c.) podání. Pacient si liraglutid aplikuje jedenkrát denně, obvykle ráno, nezávisle na jídle. Aplikuje se injekčně do břicha, stehna nebo horní části paže. Koncentrace léku se postupně titruje, první týden pacient aplikuje nízkou dávku 0,6 mg. Každý další týden dávku zvyšuje dle titračního schématu, přičemž doporučená cílová a udržovací dávka je 3,0 mg. Pokud u pacientů při dávce 3,0 mg/den nedojde po 12 týdnech k poklesu počáteční tělesné hmotnosti alespoň o 5 %, léčba přípravkem má být ukončena.

Stále častěji se mezi odbornou veřejností mluví o tom, že nová antiobezitika s bezpečným profilem a minimálními nežádoucími účinky by měla být určena k dlouhodobému, popř. i celoživotnímu užívání, podobně jako např. antidiabetika či antihypertenziva. Jen tak lze zabránit jo- jo efektu, kterého se obáváme při ukončení terapie. Studie ukazují, že pokles tělesné hmotnosti představuje za 16 týdnů minimálně 5 %. V praxi ovšem pacienti často dosahují výraznějších poklesů hmotnosti.

Saxendu můžeme předepsat pacientovi, pokud je mu více než 18 let. Zkušenosti s léčbou pacientů ve věku ≥ 75 let jsou omezené a použití u těchto nemocných se nedoporučuje. Přípravek je vázán na předpis a není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Jedno balení vydrží v závislosti na velikosti dávky od 18 dnů při dávce 3,0 mg až do 90 dnů při dávce 0,6 mg.

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nauzea, průjem či zácpa. U malého podílu pacientů se mohou objevit nespavost, závratě a pocit sucha v ústech. Nežádoucí účinky nejsou časté a obvykle po několika dnech nebo týdnech vymizejí. Z tohoto pohledu je velmi důležitá titrace dávky. Dá se říct, že prakticky každý pacient si může vytitrovat dávku již účinnou, při níž ještě nepociťuje nežádoucí účinky.

KAZUISTIKA

Žena ve věku 50 let, inženýrka ekonomie pracující ve státní správě, je mojí dlouholetou pacientkou na OB klinice. S nadváhou se potýká od dětství, a i ona sama o sobě říká, že je „chronická dietářka“. Za svůj život vyzkoušela snad všechny možné diety, byla krátkodobě úspěšná, ale vždy se dostavil jo-jo efekt. V minulosti měla předepsány na podporu redukce Elsinorské prášky (magistraliter připravenou směs kofeinu a efedrinu) a také asi třikrát za život užívala Adipex Retard, po dobu tří měsíců, avšak po ukončení léčby se vždy objevil jo-jo efekt. Pacientka udávala, že jejím problémem nejsou ani tak velké porce, jako nepravidelnost v jídle a chutě na sladké. Teoretické znalosti má pacientka výborné, krátkodobě dokáže režim držet velmi pěkně (opakovaně psala záznamy jídelníčků pro nutričního terapeuta), ale v dlouhodobém horizontu vůle selhává.

Dále se pacientka dlouhodobě léčí s vysokým krevním tlakem (Prestarium Neo Combi 5/1,25 mg) a s dyslipidemií (Sortis 20). Biochemické hodnoty sledujeme pravidelně na OB klinice, jinak pacientka dochází jen v rámci prevence k praktickému lékaři.

Hodnota BMI pacientky se posledních deset let, kdy navštěvuje OB kliniku, pohybovala mezi 36‒32 kg/m². Opakovaně jsem pacientce nabízela některý z výkonů bariatrické chirurgie, ale žena operační řešení zatím zcela vylučuje. Vzhledem k uvedené chronicitě problémů s režimem jsem začala uvažovat o dlouhodobé léčbě obezity. Vše jsem pacientce pečlivě vysvětlila s tím, že bude zřejmě doživotně užívat některé z moderních antiobezitik. Demonstrovala jsem to na principu léčby vysokého cholesterolu s tím, že pokud pacientka užívá Sortis, jsou hodnoty krevních tuků v normě, pokud by léčbu přerušila, koncentrace okamžitě vzrostou. Také jsem se pokusila stručně objasnit set point teorii o nastavení jakési neurohumorální rovnováhy v těle, která je udržována díky hypotalamu na neměnné hladině, a tělo se tak vlastně redukci hmotnosti brání. Zdálo se, že pacientka princip velmi rychle pochopila, a pak už tedy zbývalo jen společně vybrat vhodný přípravek. V úvahu k dlouhodobé medikaci přicházely dva nové léky, a sice Mysimba 8/90 mg a injekční přípravek Saxenda 3 mg. Po velmi krátkém pohovoru zvítězila neinjekční aplikace a pacientka si zvolila Mysimbu ‒ kombinaci bupropionu a naltrexonu. Jako inženýrka ekonomie byla velmi pečlivá při titraci dávky. Ovšem ani tato titrace, resp. down titrace, při objevení se nežádoucích účinků nepomohla, a ačkoliv si pacientka velmi přála lék užívat dál, bylo nakonec nutné jeho podávání ukončit. Závratě a motání hlavy pacientku obtěžovaly, a i když se v čase obtíže snad lehce zmírnily, sama nemocná nakonec požádala o výměnu léku. Na druhou stranu hmotnost zredukovala během dvou měsíců o 8 kg, většinu v tuku, takže byla z efektu léku nadšená a nechtěla se jej vzdát. Ani krátké přerušení léčby nepomohlo, po dalším zahájení terapie se potíže projevily znovu.

Pacientka souhlasila s návrhem pokračovat v léčbě přípravkem Saxenda. Injekční aplikace zpočátku pacientku doslova děsila, ale po prvních týdnech si na tuto formu zvykla, začala si aplikovat dávku sama (dříve aplikoval manžel) a zjistila, že aplikace je nebolestivá, a pokud pravidelně střídá místa vpichu, nedělá jí s.c. injekce žádné problémy. Opět titrovala dávku, tentokrát až na doporučené 3 mg denně. Nežádoucí účinky se neobjevily, snad jen zpočátku udávala pacientka lehkou nauzeu, takže jsme adekvátně tomu prodloužili titrační schéma ze čtyř týdnů na osm.

Nauzeu paní brala jako vystupňovaný žádoucí účinek, ale i tato po dvou měsících užívání vymizela, nebo tomu pocitu pacientka přivykla a konstatovala velmi nízkou chuť k jídlu, místy až nechutenství. Stačily jí prakticky poloviční porce, nedojídala se mezi jídly a po večerech nemlsala. Snažila se maximálně spolupracovat, takže jídlo zpravidelnila a začala docházet do posilovny a pod vedením osobní trenérky dělala velké pokroky.

Pacientka aplikuje Saxendu druhým rokem, vývoj hmotnosti zaznamenává graf 1. Na přání pacientky jsme dávku poslední tři měsíce snížili, ale ukončit léčbu zcela nemocná nechce, nezapomíná na set point teorii a obává se jo-jo efektu. Kromě hmotnosti klesla i hodnota krevního tlaku a cholesterolu, takže jsme si mohli dovolit redukovat dávky léků (Prestarium Neo 5 mg, Sortis 10 mg). Pacientka je s průběhem léčby velmi spokojena a plánuje aplikaci dlouhodobou.

ZÁVĚR

Jako lékaři zajisté velmi vítáme, že se objevují nová antiobezitika (Mysimba, Saxenda), která nám mohou pomoci individualizovat léčbu pro pacienty podle jejich potřeb a možností. Saxenda se jeví jako slibný lék s minimem nežádoucích účinků i pro dlouhodobé užívání. Důležitá je titrační fáze a z dlouhodobého pohledu i down titrace na jakousi „udržovací“ dávku jako prevenci jo-jo efektu. Pokud pacient akceptuje injekční aplikaci a cenu (lék plně hradí pacient), získává velmi významného pomocníka při dodržování redukčního režimu. Konečně může lékař svým pacientům nabídnout kvalitní a bezpečnou podporu v jejich celoživotním boji s nadváhou a obezitou.

Zdroj: MT