Kazuistika pacienta s Castlemanovým syndromem z Klinického centra Univerzity v Debrecínu

Maďarské vydavatelství Medical Tribune uveřejnilo kazuistiku autorů Boglárky Brúgósové a Györgyho Pflieglera o pacientovi s Castlemanovou chorobou (CD), který je léčen od roku 2016 inhibitorem IL‑6 siltuximabem. Po úvodní sérii léčby siltuximabem trvala remise do roku 2020, relaps se podařilo opět zvládnout sérií infuzí se siltuximabem. Text maďarských autorů uveřejňujeme v překladu s jejich laskavým svolením a svolením vydavatelství Medical Tribune v Maďarsku.

Úvod

Castlemanova choroba je vzácné, heterogenní lymfoproliferativní onemocnění se známými unicentrickými (UCD) a multicentrickými formami (MCD) (1). Pro UCD je charakteristické izolované zvětšení lymfatických uzlin, které je často asymptomatické, ale mohou se objevit lokální příznaky. Avšak u MCD jsou časté systémové příznaky, jako jsou například klasické, tzv. B‑symptomy (horečka, úbytek hmotnosti, noční pocení), generalizovaná lymfadeno‑, hepato‑ a splenomegalie (2). Prostřednictvím své kazuistiky chtějí autoři poukázat na některé důležité aspekty diagnostiky a léčby CD.

Kazuistika

Třiašedesátiletý pacient má v anamnéze diabetes mellitus 1. typu a hypertenzi od roku 2007. V červnu 2015 bylo zahájeno vyšetřování pro výrazný úbytek hmotnosti, normocytární anémii vyžadující transfuzi a pro zvýšenou sedimentaci erytrocytů (112 mm/h). Karence jako příčina anémie nebyla potvrzena, Coombsův test byl negativní. Ultrazvuk břicha a vyšetření výpočetní tomografií (CT) odhalily středně závažnou hepatosplenomegalii, retroperitoneální lymfadenomegalii a infiltraci pankreatu. Byla popsána destrukce dorzální části těla sedmého krčního obratle s epidurální propagací. Rentgenový snímek hrudníku byl negativní. Fyzikální vyšetření odhalilo krční lymfadenomegalii. Při podrobném vyšetření byly při gastroskopii zjištěny drobné eroze v antru žaludku, kolonoskopie byla z technických důvodů úspěšná jen částečně, ale malignita ve vyšetřeném úseku nebyla nalezena. Ultrazvukové vyšetření srdce prokázalo malý perikardiální výpotek. Scintigrafie kostí neprokázala lytické léze, v elektroforéze séra nebyla nalezena monoklonální gamapatie a byl vyloučen imunodeficit. Urologické vyšetření potvrdilo benigní hyperplazii prostaty. Onemocnění štítné žlázy bylo vyloučeno a systémové autoimunitní onemocnění se jevilo také jako nepravděpodobné kvůli chybějícím klinickým symptomům a negativitě imunosérologických vyšetření. V kostní dřeni nebyla nalezena známka malignity. Virologické vyšetření prokázalo séropozitivitu pro toxoplazmózu a virus hepatitidy C.

Koncem listopadu 2015 byl odebrána biopsie jedné z krčních lymfatických uzlin a histologickým vyšetřením byla stanovena diagnóza Castlemanovy choroby hyalinně-vaskulárního typu. Polymerázová řetězová reakce (PCR) ukázala negativitu HHV‑8.

Výše uvedená diagnóza byla potvrzena v květnu 2016 a v červnu 2016 byl pacient přijat na oddělení vzácných onemocnění, kde byl podáván vinblastin v dávce 4 mg/m² (4 cykly každé 2 týdny) a metylprednisolon v dávce 1 mg/kg. S ohledem na patomechanismus onemocnění byla předložena žádost o individuální úhradu léčby inhibitorem IL‑6 siltuximabem. Koncentrace IL‑6 nebyla z technických důvodů stanovena. Vzhledem k anti‑VHC pozitivitě bylo také zahájeno podávání antivirotika entekaviru v dávce 0,5 mg denně. Po schválení úhrady dostává pacient první cyklus siltuximabu (600 mg) v září 2016. V období od září 2016 do června 2017 dostal deset infuzí siltuximabu, poté byl asymptomatický, tento stav trval až do března 2020. Krevní obraz byl stabilizován (graf 1).

V březnu 2020 se objevuje opět anémie, což vzbuzuje podezření na relaps aktivní CD. CT hrudníku bylo negativní, ale CT břicha odhalilo hepatosplenomegalii a lymfadenomegalii. Po schválení úhrady byla léčba siltuximabem znovu zahájena a pacient dostává osm cyklů, poslední v listopadu 2020. Od té doby je asymptomatický.

Diskuse

Castlemanova choroba je vzácné, heterogenní lymfoproliferativní onemocnění se známou unicentrickou (UCD) a multicentrickou (MCD) formou, která se dále dělí do tří skupin podle toho, zda současně ne/existují další příznaky nebo jasný patologický faktor: idiopatická forma, HHV‑8 asociované onemocnění a POEMS (polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, monoklonální gamapatie, kožní symptomy) asociované s MCD (1, 5). Nejčastějšími laboratorními abnormalitami jsou nespecifická anémie, trombocytopenie, hypoalbuminémie, hypergamaglobulinémie, zvýšená koncentrace proteinů akutní fáze a interleukinu 6. Pro diagnostiku je důležité histologické vyšetření a vyloučení diagnózy lymfomu.

Na základě histologického vzhledu se rozlišují tři typy: hyalinně-(hyper)vaskulární, plazmocelulární a smíšený typ (1). Nejčastěji se u UCD vyskytuje hyalinně-vaskulární typ, v lymfatických uzlinách je pozorována kapsulární fibróza a kapilární proliferace pronikající do atrofických zárodečných center, lymfocyty jsou často lokalizovány „cibulovitě“ kolem dendritických buněk (2, 3, 5). Tento typ se vyskytuje také u idiopatických MCD. U UCD se doporučuje primárně kurativní regionální resekce, ale v některých případech je opodstatněná i systémová léčba.

Velkým pokrokem v léčbě MCD je použití inhibitorů IL‑6 v první linii (siltuximab, tocilizumab) (1–3). Alternativně lze použít anti‑CD20 protilátku – rituximab nebo chemoterapii. O prognóze onemocnění je k dispozici jen málo údajů. Pětileté přežití pacientů s idiopatickou MCD je 100% (4).

Histologické vyšetření sledovaného pacienta prokázalo hyalinně-vaskulární typ, multicentrická forma byla potvrzena rozsáhlou lymfadenomegalií, systémovými příznaky a postižením dalších orgánů. Asociace HHV‑8 byla vyloučena. Podle současných doporučení byla zahájena systémová kortikoterapie doplněná anti‑IL‑6 monoklonální protilátkou – siltuximabem (11 mg/kg každé 3 týdny i.v.). Léčba byla dobře tolerována a převládaly známé nežádoucí účinky jako mírná trombocytopenie a hyperlipidémie. Pacient dobře reagoval na léčbu a jeho systémové příznaky ustoupily. K relapsu došlo po pěti letech remise, ale po opakované léčbě lékem první volby nastala opět remise.

Castlemanova choroba je vzácné, nezhoubné lymfoproliferativní onemocnění. Je‑li co nejdříve vysloveno podezření na CD a následně potvrzena diagnóza, lze u CD vhodnou moderní léčbou navodit úplnou remisi a pětileté přežití činí až sto procent.

Boglárka Brúgós, György Pfliegler

Expertní centrum pro vzácná onemocnění Univerzity v Debrecíně, Ústav interního lékařství, Oddělení vzácných onemocnění

Literatura

Dispenzieri A, Fajgenbaum DC. Overview of Castleman disease. Blood 2020;135:1353−1364.

Chan KL, Lade S, Prince HM, et al. Update and new approaches in the treatment of Castleman disease. J Blood Medicine 2016;7:145−158.

Pribyl K, Vakayil V, Farooqi N, et al. Castleman disease: A single‑center case series. Int J Surg Case Rep 2021;80:1−7.

Oksenhendler E, Boutboul D, Fajgenbaum D, et al. The full spectrum of Castleman disease: 273 patients studied over 20 years. Br J Haematol 2018;180(2):206−216.

Pfliegler G, Brúgós B. A Castleman‑betegség és terápiás lehetőségei. Medical Tribune 2021;19(10):22−25.

Text byl uveřejněn s laskavým svolením autorů a vydavatelství Medical Tribune HU.