Každý pacient je originál aneb zrození motýla

Nově zvolená předsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. (Centrum diabetologie IKEM), zahájila jako prezidentka 50. diabetologických dnů také sympozium společnosti Sanofi věnované novému přípravku Lyxumia (lixisenatid). Konalo se dne 9. dubna v Luhačovicích a přednášely na něm známé kapacity diabetologie – prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., a prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA.

Na logu nově uváděného přípravku Lyxumia je stylizovaný motýl, sympozium proto bylo zahájeno působivým příběhem malovaným do písku, který symbolizoval zrození motýla. Pak už přišla na řadu odborná sdělení.

Rychlost vyprazdňování žaludku

„Vyprazdňování žaludku má velice složité řízení,“ připouští prof. Rušavý z Diabetologického centra I. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. Přítomnost potravy v žaludku stimuluje jeho motilitu. Kontrakce posouvají chymus směrem k pyloru. Chymus vstupuje do duodena, kde dochází k uvolňování střevních hormonů, které zpomalují vyprazdňování žaludku. Vstřebávání živin, které je zahájeno v duodenu, zvyšuje postprandiální vzestupy glykémie. Rychlost evakuace žaludku je hlavní determinantou pro postprandiální vzestupy glykémie. Rozdíly v rychlosti vyprazdňování žaludku vysvětlují 34 % variací PPG exkurzí.

Podle účinku na evakuaci žaludku, účinku na glykémii nalačno (FPG) a glykémii po jídle (PPG) rozdělujeme inkretinové léky na prandiální a non‑prandiální. Prandiální GLP‑1 analoga více zpomalují vyprazdňování žaludku než analoga non‑prandiální, která je ovlivňují mírně. Ta naopak více snižují glykémii nalačno. U prandiálních GLP‑1 analog nedochází k rozvoji tachyfylaxe (snížení účinku léku na vyprazdňování žaludku). Lixisenatid je prandiální GLP‑1 analog. Je tedy zaměřen především na snížení postprandiální glykémie. Studie s podáváním 20 μg lixisenatidu (den 28) oproti placebu (Lorenz M et al. Regul Pept. 2013;185C:1–8) prokázala inverzní vztah mezi koncentracemi PPG a zpomalením vyprazdňování žaludku. U placeba takový vztah zjištěn nebyl.

„Na plzeňském pracovišti jsme se problému hodně věnovali. Doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D., dokonce vypracovala jeden ze způsobů měření vyprazdňování žaludku pomocí scintigrafií značené rýže, které se od té doby v nemocnici provádí rutinně,“ vyzdvihuje prof. Rušavý. Přímé měření evakuace žaludku se může provádět také dechovými testy pomocí stabilních izotopů, pomocí sonografie, SPECT, magnetické rezonance a absorbční kinetiky perorálně podaných léků (např. paracetamolu). Používá se také manometrie a elektrogastrografie.

Postprangiální glykémie

Na vliv Lyxumie na postprandiální glykémii se zaměřil prof. Haluzík ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Postprandiální glykémie je glykémie měřená 60–120 minut po jídle (u zdravého člověka je maximum 60 minut po jídle, u pacienta s DM 2. typu spíše 120 minut po jídle). Nedostatečná sekrece inzulinu, nedostatečné snížení sekrece glukagonu, nadměrná nálož sacharidů, vysoký glykemický index požité potravy, možné změny rychlosti vyprazdňování žaludku, případně vliv některých léčiv – to vše stojí za postprandiální hyperglykémií u diabetiků 2. typu. Ta zase způsobuje významné chronické komplikace diabetu a je jejich nezávislým prediktorem. Podíl postprandiální glykémie na zvýšení HbA1c při jeho nižších hodnotách v momentě diagnózy diabetu 2. typu dosahuje až 70 %. Pozitivně ovlivnit postprandiální hyperglykémii můžeme účinně prandiálními GLP‑1 analogy.

Proč je chronické zvýšení nebezpečné?

Postprandiální hyperglykémie je asociována s makrovaskulárními komplikacemi, zvýšením intimo‑mediální tloušťky karotid, sníženým prokrvením a průtokem koronárních tepen, časným zhoršením diastolické funkce, zvýšením oxidačního stresu, zvýšením zánětlivých markerů, zvýšeným rizikem retinopatie a karcinomu pankreatu.

Účinnost GLP‑1 agonistů

Lixisenatid jako prandiální agonista GLP‑1 receptoru s podáváním jednou denně ovlivňuje postaprandiální hyperglykémii významně. Výsledky nedávno publikované metanalýzy z klinických studií GetGoal, kde byl pokles PPG sledován, ukázaly významný pokles průměrné PPG za 2 hodiny po testovaném jídle oproti výchozímu stavu při léčbě lixisenatidem o 5,59 mmol/l. Postprandiální glykémii snižuje lixisenatid během celého dne; nejvýraznější snížení registrujeme po jídle, před kterým je lixisenatid aplikován. „Zajímavá věc a určitě výhoda prandiálního agonisty GLP‑1 receptoru Lyxumie je v tom, že my si vlastně můžeme vybrat, před kterým jídlem si ji pacient bude aplikovat. U většiny české populace nastává problém s přejídáním večer. Máme‑li tedy možnost něčím ovlivnit nejenom postprandiální hyperglykémii, ale i to, že nemocný už nebude mít takovou chuť se ještě dojídat na noc, je samozřejmě možnost aplikace před večeří pro řadu pacientů velmi zajímavá,“ vyzdvihuje prof. Haluzík.

Nový lék překvapil silou účinku

Téměř dvojnásobný supresní účinek na koncentrace glukagonu ve srovnání s liraglutidem a na postprandiální inzulinémii oproti mírnému vzestupu po liraglutidu přináší právě lixisenatid.

Lixisenatid tedy představuje velký přínos pro diabetiky právě tím, že účinně snižuje postprandiální hyperglykémii díky kombinaci zpomalení vyprazdňování žaludku, zpomalení vzestupu postprandiální glykémie a supresi koncentrace glukagonu. „Co je zajímavé a v konečném důsledku pozitivní, je fakt, že k normalizaci postprandiální glykémie postačí i relativně nižší sekrece inzulinu. To je umožněno právě tím, že další mechanismy (glukagon, zpomalení vyprazdňování žaludku) k tomu poklesu pomáhají a tím mohou usnadnit beta‑buňkám práci,“ uzavírá prof. Haluzík.

Cesta do ordinací českých diabetologů

„Registraci Lyxumie schválila EMA 1. února 2013. V den tohoto výročí Lyxumia vstoupila na náš trh a stala se dostupnou i pro pacienty v České republice,“ podotkl na úvod své přednášky prof. Kvapil, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Lixisenatid stimuluje sekreci inzulinu při zvýšení hladiny glykémie, ale nikoli při normoglykémii, což omezuje riziko hypoglykémie. Potlačuje sekreci glukagonu, avšak v případě hypoglykémie (jako záchranný mechanismus) zůstává sekrece glukagonu zachována. Zpomaluje vyprazdňování žaludku, čímž snižuje postprandiální vzestup hladiny glukózy v cirkulaci. Při podání jednou denně lixisenatid zlepšuje kompenzaci diabetu díky okamžitému a přetrvávajícímu vlivu na snižování glykémie postprandiální i nalačno u pacientů s diabetem 2. typu. Jako prandiální GLP‑1 RA snižuje lixisenatid HbA1c primárně ovlivněním PPG. „Lixisenatid rozšiřuje možnosti pro individuální výběr léčby; dostáváme tak do rukou možnost navrhnout jednotlivým pacientům výběrem dostupných léků terapii na míru s tím nejlepším možným účinkem,“ vyzdvihuje prof. Kvapil.

Lék pro chytré diabetology

Univerzální léky mají jiné charakteristiky, Lyxumia je lék pro individuální výběr. Je indikována k léčbě diabetu 2. typu u dospělých v kombinaci s perorálními antidiabetiky a/nebo bazálním inzulinem v případech, kdy tato léčba spolu s dietou a cvičením neposkytuje dostatečný terapeutický účinek. Jako každý nově registrovaný lék má lixisenatid za sebou celé spektrum klinických studií.

Co prokázala studie GETGOAL‑L?

Z klinického hlediska je velmi zajímavá studie hodnotící účinek lixisenatidu v kombinaci s bazálním inzulinem GETGOAL‑L, což je 24týdenní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie s variabilní extenzí (Riddle MC et al. Diabetes Care. 2013;36(9):2489–2496), která prokázala potenciál této kombinace. Celý program GETGOAL tvoří řada klinických studií zahrnující široké spektrum pacientů s diabetem 2. typu, ve kterých byla hodnocena účinnost a bezpečnost lixisenatidu v monoterapii, v kombinaci s jedním či dvěma perorálními antidiabetiky i v kombinaci s bazálním inzulinem. Byl v nich prokázán signifikantní pokles HbA1c, výrazný účinek na snížení postprandiální glykémie, pozitivní efekt na snížení hmotnosti a limitované riziko hypoglykémie; při srovnatelné účinnosti byla léčba s lixisenatidem (jednou denně) spojena s lepší gastrointestinální snášenlivostí oproti exenatidu podávanému dvakrát denně.

Jak dávkujeme

Terapii zahajujeme dávkou 10 μg jednou denně po dobu 14 dní (zelené pero). Fixní udržovací dávka přípravku Lyxumia je 20 μg jednou denně počínaje 15. dnem léčby (fialové pero). Lyxumia se podává jednou denně asi hodinu před prvním jídlem dne nebo před večeří. Pokud dojde k vynechání dávky, měla by být podána hodinu před dalším jídlem. „Lyxumia nabízí cílenou individualizaci přístupu – optimalizuje kombinaci jednodenního podávání s maximálním účinkem na postprandiální glykémii s bezpečností a velice dobrou tolerancí,“ shrnuje prof. Kvapil.

V závěru sympozia se objevila v písku druhá část příběhu – motýli Lyxumia se rozlétli k pacientům, kterým mohou přinést prospěch.

Zdroj: Medical Tribune