Každé srdce se počítá

O významu a benefitech časné hyperlipidemické intervence u pacientů po akutním koronárním syndromu, ale i preventivních programech, současných guidelines a o reálné situaci s podáváním statinů, ezetimibu a inhibitorů PCSK9 diskutovali odborníci hned na dvou odborných sympoziích podpořených společností Amgen, která zazněla na letošním XXIX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti 17. a 20. května.

Přestože se témata letošního kardiologického setkání vesměs zabývala nejnovějšími poznatky a změnami, které do praxe přinášejí, přednáška prof. MUDr. Richarda Češky, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha s názvem Alarmující pravda o cholesterolu zmapovala situaci v této oblasti od minulého, a dokonce i předminulého století.

Druhou polovinu 20. století dnes také označujeme za dobu tzv. kardiovaskulární revoluce. Jde o dobu, kdy KV onemocnění byla vedoucí příčinou úmrtnosti v řadě zemí, a posléze téměř na celém světě. Jak prof. Češka vysvětlil, výskyt KV onemocnění probíhal podle určité křivky, kdy nejprve narůstal a poté, zejména ve vyspělých zemích, postupně klesal. Souvisí s tím i skutečnost, že v roce 1830 byla průměrná doba dožití 28 let, do současnosti se téměř ztrojnásobila. Měnilo se i spektrum nemocí, na které se umíralo. Zatímco dříve to byly hlavně tzv. epidemické nemoci a infekce, dnes se dostaly do popředí nemoci srdce, cév a onkologická onemocnění.

„Zaměříme‑li se na význam cholesterolu ve vztahu ke KV onemocněním, odborná literatura již koncem 70. let 20. století uvádí, že snižování cholesterolu vede k regresi periferní aterosklerózy a posléze i aterosklerózy koronární. Na ústřední roli cholesterolu upozorňují např. výsledky studie POSCH, které ukazují regresi aterosklerózy, snižování výskytu KV onemocnění ne po farmakologické léčbě, ale po chirurgickém vytětí části tenkého střeva. Zde je přímá souvislost prokazována jednoznačně a se snižováním cholesterolémie se snižuje i celková mortalita. Další studií dokládající důležitost cholesterolu je např. studie INTERHEART ukazující vliv modifikovatelných faktorů na riziko IM,“ uvedl prof. Češka s tím, že dnes již víme, že kauzálním faktorem aterosklerózy je LDL cholesterol, přičemž další rizikové faktory, jako je kouření, diabetes nebo hypertenze, jsou „pouhými“ akcelerátory.

Mezi významnými jmény farmakoterapie připomněl i biochemika Akira Endo, který v roce 1976 objevil první statin. Nedlouho poté pak přišly první statinové studie, např. GREACE (n = 1 600), která prokázala neuvěřitelný 50procentní pokles v nejrůznějších modalitách (IM, nestabilní AP, srdeční selhání nebo CMP). Pokles KV příhod prokázaly i další studie (ASCOT) u polymorbidních pacientů. Přes jasné důkazy a úspěchy se ale začaly objevovat zpochybňující články o cholesterolu a statinech, což ovlivnilo jejich využití v praxi. Tato negativní antistatinová kampaň jen např. v Dánsku vedla ke zvýšení výskytu IM o 26 procent a k nárůstu celkové mortality o 18 procent.

Dalším důležitým lékem vedle statinů je ezetimib, jehož pozitivní a statisticky významné účinky potvrdila např. studie IMPROVE IT. Pro tento lék máme i data pro regresi aterosklerózy při kombinační léčbě ezetimibem a atorvastatinem ze studie PRECISE IVUS. „Nyní jsou již dostupné ještě novější a modernější možnosti léčby inhibitory PCSK9, v současné době léčíme cholesterol nejen tabletami, ale i injekčně. Tento způsob léčby řada pacientů preferuje i proto, že jsou léky podávány jednou za dva nebo čtyři týdny, ale i proto, že je seznamujeme s výsledky intervenčních studií,“ uvedl prof. Češka. Např. výsledky studie FOURIER prokázaly redukci prvních a následujících KV příhod o 26 procent, což jen v této studii znamenalo zabránění 522 KV příhodám a úmrtím, což v praxi znamená významný přínos.

Národní program KV prevence a preventivní programy VZP Plus

Ve svém vystoupení prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z I. interní kardiologické kliniky FN Olomouc, zmapoval regulaci preventivních programů a představil Národní program KV prevence. Jak předeslal, současná regulace preventivních programů je dána vyhláškou MZ ČR z roku 2012 (podle § 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) a stanovuje zejména druhy preventivních prohlídek, včetně jejich poskytovatelů. Lékař by se v jejím průběhu měl zaměřit na rodinnou anamnézu, výskyt KV a plicních onemocnění, hypertenzi, diabetes, poruchy metabolismu tuku, nádorová onemocnění a výskyt závislostí.

Součástí preventivní prohlídky je i kontrola koncentrace celkového cholesterolu, LDL‑C, triglyceridů atd. v 30., 40., 50. a 60. (a více) roce života, vyšetření EKG se provádí od 40 let výše. Vyhláška má podle prof. Táborského zásadní význam v primární prevenci, otázkou ale je, zda je v praxi náležitě využívána, a to i proto, že bodové ohodnocení těchto kontrol není pro lékaře příliš motivující.

Jak totiž ukázal průřezový dotazník KV prevence u hospitalizovaných pacientů, který byl proveden v březnu 2021 ve FN Olomouc (odpovědělo celkem 377 nemocných – 87,5 %). Na otázku, zda jim v letech 2018–2019 nabídl jejich PL preventivní prohlídku, odpovědělo jen 23 procent kladně. Naposledy natočené 12svodové EKG mělo před rokem pět procent, před dvěma lety 33 procent a vůbec ne 62 procent dotázaných. Hodnotu svého cholesterolu znalo jen 13 procent z dotázaných pacientů.

Ke změně situace by podle prof Táborského mohl přispět i cíl, který si Česká kardiologická společnost spolu s dalšími odbornými společnostmi stanovily. Tím je redukce KV mortality o pět procent do deseti let. Nyní ale česká kardiologie čelí řadě výzev:

• kompletní restart KV programu v plné šíři,
• akcentace KV prevence, která byla po dobu pandemie prakticky zcela eliminována,
• dotažení Programu VZP Plus: Kardiovaskulární prevence do realizace v každodenní klinické praxi s podpisem dodatku smluvních vztahů,
• zapojení všech suboborů kardiologie do restartu,
• pozitivní role asociací a PS ČKS.

Podle odborníků by přínosem mohlo být vytvoření Národního KV informačního systému, jehož cílem by bylo maximální využití existujících dat a nezatěžování zdravotnického personálu zadáváním dat, která lze dohledat jinde. Již nyní má systém k dispozici data ZP hlášená do ÚZIS (vždy k 30. 6. za předchozí rok), v budoucnosti se plánuje zapojení laboratoří (eGoverment) a výběrová šetření na bázi dobrovolnosti.

Kardiovaskulární preventivní programy se týkají:

• primární prevence: muži a ženy od 50. roku výše – 1× za dva roky, u jedinců s předčasným výskytem KV onemocnění v rodině je nutný screening ještě před dosažením 50 let věku,
• sekundární prevence: pacient s již známým KV onemocněním – 1× ročně.

„Tento program chápeme jako integrovanou prevenci, na níž se podílejí všichni – od praktiků přes vnitřní lékařství, kardiologii, ambulantních specialistů až samozřejmě po plátce zdravotní péče, protože právě motivační prvek je zde velmi důležitý,“ uvedl prof. Táborský s tím, že proběhla opakovaná jednání s vedením VZP ČR o Programu VZP Plus. Jde o společný program ČKS‑ ‑ČIS‑ČSAT a obou společností VPL, kde je jasná definice diagnóz a kompetencí a v němž VZP přislíbila systém bonifikace za vyšetření pacienta u specialisty a návrat do péče PL. Současně s tím probíhá společná snaha novelizovat vyhlášku MZ ČR č. 70/2012 Sb., která již neodpovídá současným potřebám a stavu naší populace.

Navíc ke standardním fyzickým kontrolám v ordinacích dnes mohou lékaři nabídnout i široký sortiment moderních personalizovaných mobilních aplikací „Jednou z takovýchto platforem je aplikace Hlídej si svůj cholesterol, která by již brzy měla být zdarma ke stažení. Cíl pět procent za deset je sice velmi ambiciózní, ale pokud budeme všichni táhnout za jeden provaz, je určitě dosažitelný,“ uzavřel prof. Táborský.

Situace v oblasti KV onemocnění není vůbec růžová

Národní program KV prevence byl i tématem přednášky prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., z Kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze. V úvodu shrnul neradostná data ČR ohledně výskytu KV onemocnění, která jsou i přes dílčí úspěchy uplynulých let stále nejčastější příčinou úmrtí v ČR u obou pohlaví. I přes postupný pokles výskytu KV onemocnění je ČR stále na vrcholu žebříčku zemí s nejvyšší incidencí KV onemocnění.

„Pozorovat lze i některé pozitivní trendy, např. pokles úmrtí na ICHS u mužů nebo pokles IM u obou pohlaví. Naproti tomu ale stoupá křivka srdečního selhání, což je choroba tvořící určitou pandemii 21. století, která velmi těsně souvisí s ICHS a s aterosklerózou. Nemocnost a úmrtnost na oběhové choroby, ale i samotná úmrtí na aterosklerózu daleko předčí všechna ostatní úmrtí na jiná onemocnění v rámci KV chorob. Druhou smutnou informací je, že věková struktura pacientů v roce 2019 a 2020 ukazuje, že polovina mužů prodělá akutní IM v době svého produktivního věku,“ říká prof. Linhart s tím, že pandemií srdečního selhání se do budoucna bude potřeba opakovaně zabývat, protože čísla jsou alarmující. Jen v roce 2018 bylo v ČR zaznamenáno 285 000 hospitalizací a rehospitalizací pro srdeční selhání. I když trendy v minulých letech vypadaly podle kardiologů nadějně, křivky se v posledních letech nejen v ČR, ale i v jiných vyspělých zemích světa mění k horšímu, a to i v zemích, kde dosud dlouhodobě KV morbidita a mortalita klesaly.

Situaci navíc komplikuje stav po pandemii COVID‑19, která znamená řadu konsekvencí. Jak prof. Linhart upozornil, KV morbidita a mortalita mají mimo jiné velmi těsnou souvislost i se socioekonomickými faktory. Podle dat z roku 2019 je zřejmé, že základní vzdělání je spojeno s daleko vyšší prevalencí kouření než u vysokoškoláků. Důležitým faktorem je i zaměstnanost, kdy nezaměstnaní mají o 40 procent vyšší riziko ICHS. Další data ukazují, že rekurence KV příhod po prodělaném IM nebo CMP je daleko méně častá u pacientů s vyššími příjmy. To vše platí i pro ČR, kde se rozdíl výskytu akutního IM v Praze nebo Jihomoravském kraji ve srovnání s Ústeckým nebo Karlovarským krajem pohybuje v řádu 30–50 procent. Navíc zde máme i tradiční česká rizika, která byla umocněna epidemií COVID‑19, jedním z nich je obezita, která se v posledních deseti letech, ale zejména v době lockdownu významně zhoršila.

„Proto přišla ČKS s Akčním plánem snížení KV mortality, který má do deseti let snížit KV mortalitu minimálně o pět procent a rehospitalizaci pro dekompenzace KV onemocnění o deset procent. Tento program bychom chtěli převést do praxe a začít ho společně uplatňovat. Nechceme zlepšit jen mortalitu a morbiditu, ale zkrátit čas, který pacienti tráví s nějakou nemocí. V tomto ohledu bohužel ČR vede evropské žebříčky, zejména pokud jde o ženy. Naši spoluobčané sice žijí déle, ale tráví značnou část svého života v nemoci, a tomu chceme zabránit… Hyperlipidémie, kterou jsme schopni ovlivnit, patří k nejnebezpečnějším rizikovým faktorům, přitom její léčba přináší největší benefit v intervenci všech rizikových faktorů,“ uvedl prof. Linhart. V této souvislosti se vedle odborných jednání na tomto programu lékaři chtějí podílet i na propagaci zdravého životního stylu, včetně pohybu, a zlepšit spolupráci napříč jednotlivými specializacemi.

„Kardiologická onemocnění rozhodně nebudou na ústupu bez zvýšeného úsilí v oblasti primární a sekundární prevence. Během karanténních opatření a vlivem útlumu ekonomiky stoupají rizikové faktory pro rozvoj KV chorob. Hrozí obrácení trendu, pokud nezvýšíme aktivitu na úrovni populační prevence, podpory péče o rizikové nemocné, zavádění nových postupů a léků. Již nyní se proto musíme zaměřit na vytvoření plánů, které po skončení pandemie povedou ke zlepšení stavu a poklesu KV mortality a morbidity,“ uzavřel prof. Linhart.

Tipy a rady na cestu pacienta do centra pro léčbu inhibitory PCSK9

Na to, jakým způsobem jsou v ČR využívány moderní možnosti léčby hypercholesterolémie, se ve své přednášce zaměřila MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha. Jak uvedla, inhibitory PSCK9, které jsou v ČR schváleny od 1. 6. 2018, jsou v současné době využívány v léčbě zhruba 1 700 pacientů ve 22 centrech ČR. Počet center, kde lze tuto léčbu preskribovat, je dostatečný a pracoviště jsou rovnoměrně rozložena (seznam center např. na https://athero.cz/centra‑pro‑biologickou‑lecbu).

Pozice inhibitorů PCSK9 v nových doporučeních léčby dyslipidémií významně posílila, což je odrazem přesvědčivých výsledků studií FOURIER a ODYSSEY Outcomes a jejich subanalýz (viz tabulku). Oproti předchozím doporučením je v aktualizované verzi velká změna nejen v dosahování cílových hodnot LDL‑C, ale také v míře razance, tedy jak rychle jich má být dosaženo.

Podmínky úhrady jsou ale v ČR poněkud odlišné. Evolokumab a alirokumab jsou hrazeny u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě ve dvou indikacích:

• u pacientů s heterozygotní familiární hypercholesterolémií nebo
• u pacientů s nefamiliární hypercholesterolémií či smíšenou dyslipidémií ve velmi vysokém KV riziku s manifestním KV onemocněním,

u kterých platí, že jejich stávající vysoce intenzivní hypolipidemická léčba nebyla dostatečně účinná pro dosažení hodnoty LDL‑C:

• alespoň 3,1 mmol/l v případě heterozygotní familiární hypercholesterolémie bez rozvinutého KV onemocnění,
• aspoň 2,5 mmol/l u pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci.

Jak MUDr. Šnejdrlová upozornila, manifestní KV onemocnění představuje ICHS, stavy po CMP, včetně TIA, ischemickou chorobu dolních končetin a stavy po koronární nebo jiných typech arteriální revaskularizace. Efekt inhibitorů PCSK9 musí být pravidelně hodnocen a poprvé zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada terapie inhibitory PCSK9 je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta či neúčinnosti léčby spočívající v dostatečném snížení LDL‑C o alespoň 40 procent ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL‑C.

Otazníků v indikacích k terapii inhibitory PCSK9, které bude potřeba dále řešit a specifikovat, je i po třech letech jejich používání stále nemálo, počínaje nuancemi v definici manifestního KV onemocnění (kde dnes nejsou vyjmenovány např. významné stenózy krčních tepen) a nesrovnalostmi v definici statinové intolerance konče. Statinová intolerance je definována jako intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení, na druhou stranu úhradové podmínky uvádějí, že při netoleranci atorvastatinu a rosuvastatinu by měl být pacient léčen maximální tolerovanou dávkou jednoho jakéhokoliv statinu, ev. v kombinaci s ezetimibem.

Je také potřeba si uvědomit, že statinová intolerance je komplexní problematika, ve které hraje roli celá řada faktorů (vysoký věk, polypragmazie, lékové interakce, v neposlední řadě druh a dávka užívaného statinu). „Např. pacientovi, který netoleruje 80 mg atorvastatinu nebo 40 mg rosuvastatinu nasazené bezprostředně po akutní koronární příhodě, není správné ihned a bez dalšího zkoušení přiřknout diagnózu statinové intolerance. Navíc je třeba pamatovat na to, že jak koncentrace proteinu PCSK9, tak i LDL receptorů jsou řízeny stejným proteinem. Proto terapie statiny zvyšuje koncentraci PCSK9 v plazmě, čímž následně dochází k potenciaci uplatnění inhibitorů PCSK9. Pacientům bychom se tedy měli snažit, pokud je to možné, ponechat alespoň minimální dávku statinu,“ vysvětlila MUDr. Šnejdrlová. Jak se ukazuje, častou chybou referujících lékařů je, že se mylně domnívají, že diagnóza statinové intolerance je postačující k indikaci terapie inhibitory PCSK9, a zapomínají, že kromě toho musí pacient splňovat i další podmínky.

Jak v závěru shrnula, k základním radám pro cestu pacienta k léčbě inhibitory PCSK9 patří:

• Zapamatovat si úhradové podmínky.
• Vybrat si spolupracující pracoviště a navázat s ním kontakt.
• První zkušenost je nezbytná k tomu, aby mohly být další…

Jak uzavřel prof. Linhart, kontrola dyslipidémie bohužel u našich pacientů stále ještě ani v sekundární prevenci není na té úrovni, jak by měla a mohla být, a proto je velmi důležité zvyšování povědomí nejen o léčbě LDL‑C, ale i o primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

Zdroj: MT