Každá kardiovaskulární příhoda se počítá – i ve studii IMPROVE‑IT

Již dostupné pozitivní výsledky studie IMPROVE‑IT obnovily důvěru kardiologů v logiku průběhu věcí – v tomto případě danou předpokladem, že snížení koncentrace cholesterolu sníží kardiovaskulární riziko. K zveřejnění prvních stěžejních dat došlo již na podzim. Nyní byla na kongresu American College of Cardiology v San Diegu představena další analýza. Zabývala se všemi kardiovaskulárními příhodami, které se objevily během sledování v rámci této studie – tedy nejen těmi zahrnutými do primárního cílového ukazatele. Takový komplexní přístup ukazuje na to, že efekt z přidání ezetimibu ke statinové léčbě je ještě větší, než když se bere v potaz jen první příhoda.

Výsledky studie IMPROVE‑IT byly asi nejdiskutovanější částí programu loňského výročního zasedání American Heart Association. Ze širšího pohledu potvrdily, že má význam snižovat koncentraci LDL cholesterolu co nejníž, což by mělo mít široký dopad na přístup ke kardiovaskulární prevenci. Z praktičtější stránky věci pak tato data prokázala, že ovlivnění lipidového spektra u pacientů po koronárním syndromu kombinací simvastatinu a ezetimibu je účinné a bezpečné. Potvrdilo se tak i východisko, že vzhledem k rozdílnému mechanismu účinku dochází při současném podávání ezetimibu se statiny k potenciaci hypolipidemického účinku. Zatímco statiny zvyšují expresi receptoru pro LDL v játrech, ezetimib selektivně inhibuje absorpci cholesterolu v enterocytu a snižuje tak přísun cholesterolu ze střev do jater.

Z hlediska české kardiologie jsou závěry IMPROVE‑IT atraktivní i proto, že tuzemští kardiologové byli při tomto hodnocení velmi aktivní – v 26 centrech zařadili 371 nemocných. Čekání na výsledky bylo ale dlouhé a možná již trochu únavné (jen v ČR studie probíhala osm let), dost možná, že i sami investigátoři přestávali vidět světlo na konci tunelu. Původní doba sledování měla být dva a půl roku, také počet plánovaných účastníků studie byl pouze 10 000.

Nakonec bylo do studie zahrnuto 18 144 pacientů s mediánem doby sledování šest let. Všichni prodělali infarkt myokardu a měli vysoké riziko opakované příhody. Primárním sledovaným ukazatelem byla kombinace úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, koronární revaskularizace a cévní mozkové příhody.

Čím nižší cholesterol, tím méně kardiovaskulárních příhod

Pokud jde o bezpečnost léčby, nebyl po přidání ezetimibu k simvastatinu pozorován žádný specifický nežádoucí účinek.

Průměrná koncentrace LDL cholesterolu dosažená na konci studie u léčených samotným simvastatinem byla 1,8 mmol/l a u pacientů léčených kombinací 1,38 mmol/l. Toto snížení se transformovalo do snížení kardiovaskulárního rizika.

Ezetimib v kombinaci se simvastatinem ve srovnání se simvastatinem samotným snížil riziko primárního cíle o 6,4 %. Samotné srdeční příhody byly sníženy o 13 % a cévní mozkové příhody o 20 %.

K zabránění jedné příhodě (NNT) bylo nutno ezetimibem léčit 50 pacientů po dobu šesti let. To ale platí, pokud se počítají pouze první příhody, zahrnuté v primárním cílovém ukazateli. Při započtení všech příhod včetně opakovaných je celkový benefit kombinační léčby podstatně větší – a to více než dvojnásobně. Vyplynulo to z předspecifikované analýzy, recentně publikované na zasedání American College of Cardiology v San Diegu. „Hlavní analýzy studie IMPROVE‑IT se zabývají první příhodou, která je u pacienta dokumentována. Mnoho nemocných ale prodělá nefatální infarkt myokardu nebo CMP a s odstupem se pak u nich vyskytne druhá, třetí i čtvrtá příhoda. Tyto opakované události nebývají ve studiích u akutního koronárního syndromu zohledněny, i když by podle našeho názoru zohledněny být měly. V jiných oblastech medicíny, jako je onkologie nebo revmatologie, jsou analýzy zahrnující i rekurentní příhody běžné,“ řekla Sabina A. Murphyová, biostatistička z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, která tato data na ACC prezentovala. Ta také dodala: „Pro pacienty i lékaře jsou důležité všechny příhody, nejen ty první. Každý infarkt myokardu, každý iktus, každá hospitalizace má své dopady na osud nemocného, na potřebu léčby i na celkové náklady.“

Autoři této práce se zabývali všemi 9 545 příhodami, které byly v rámci studie IMPROVE‑IT zaznamenány. Z nich 5 314 (56 procent) bylo prvních, a tedy již zahrnutých v hodnocení primárního cílového ukazatele, a 4 231 (44 procent) příhod bylo opakovaných, rekurentních.

Mezi opakovanými příhodami bylo 2 297 druhých, 972 třetích, 456 čtvrtých a 506 dalších (dokonce bylo zaznamenáno až 14 příhod u jednoho nemocného). Výskyt opakované příhody byl během sledování redukován díky ezetimibu stejně, jako tomu bylo u příhody první. Tím se ovšem kumulativní benefit z podání tohoto léku zvětšuje.

Zatímco prvních příhod vzniklo v rameni s ezetimibem o 170 méně než ve skupině, která užívala pouze statin, u rekurentních příhod byl už tento rozdíl 251. Přidání ezetimibu snížilo výskyt rekurentní příhody o dvanáct procent, což se zobrazilo do devítiprocentního snížení rizika všech příhod, tedy bez ohledu na to, zda byly první, nebo opakované (incidence‑rate ratio [IRR] = 0,91, 95% CI 0,85–0,97, p = 0,007).

Léčba kombinací ezetimib/simvastatin byla spojena s 13% redukcí všech nefatálních infarktů myokardu a 23% redukcí všech nefatálních CMP.

„Oproti prvním zveřejněným výsledkům studie IMPROVE‑IT se při započítání všech příhod více než zdvojnásobí počet příhod, kterým kombinace ezetimib/statin zabrání. Tento rozdíl je dán především větším snížením infarktu myokardu, CMP a potřeby akutní revaskularizace u komplexnější analýzy,“ shrnula Sabina Murphyová.

Zdroj: Medical Tribune