Kauza Havlíčkův Brod nemá v historii obdoby
„Je to ojedinělý případ, ale ve svém důsledku se stal apelem, který rozhýbal celé zdravotnictví,“ komentoval kauzu T. Julínek. „Vyvolal velkou vyšetřovací akci, poukázal na bolavá místa a upozornil na nutnost změn celého systému. V historii České republiky nebylo nikdy posuzováno tolik případů najednou, natož v souvislosti s tím, že pravděpodobně vraždil zdravotník,“ připomněl ministr T. Julínek. Zároveň zdůraznil, že ústřední znalecké komise nezjišťovaly vinu, ale jen to, zda zdravotnická zařízení poskytovala péči tak, jak mají. K vyšetření každého z 22 podezřelých případů byla podle zákona jmenována zvláštní ústřední znalecká komise. Vzhledem k tomu, že jejich personální složení bylo totožné, můžeme hovořit v podstatě o jedné ústřední znalecké komisi. Její členové byli navrženi výbory příslušných odborných lékařských společností ČLS JEP a byli mezi nimi znalci v oborech ARO, chirurgie, hematologie, kvality zdravotní péče, ošetřovatelství, patologie, práva a také zástupce ČLK.
Zkoumaných 22 případů spadalo do období mezi 6. lednem a 27. říjnem loňského roku, přitom:
- 17 případů označil sám P. Zelenka, resp. Policie ČR (9 úmrtí, 8 přeživších); 5 případů úmrtí, u kterých se vyskytly závažné krvácivé komplikace, označili členové expertní komise (do Nemocnice Havlíčkův Brod ji vyslal ministr, aby prostudovala 382 chorobopisů pacientů zemřelých na ARO v době působení P. Zelenky, tj. od roku 1999 do roku 2006).
Jedenáct trestních oznámení
Ústřední znalecká komise shledala v 19 z prošetřovaných 22 případů nesprávný postup zdravotnického zařízení (mezi ně patřilo i všech 5 případů označených expertní komisí), z toho:
- v deseti případech shledala příčinnou souvislost mezi arteficiálně navozenou poruchou hemokoagulace a poškozením zdraví pacienta s následkem smrti; nesprávný postup zdravotnického zařízení byl jen další dílčí příčinou, jež se mohla uplatnit pouze vedle arteficiálního podání heparinu jakožto příčiny hlavní, bez níž by k následku nebylo došlo (podána trestní oznámení);
- v jednom případě shledala nesprávný postup v příčinné souvislosti s úmrtím bez laboratorního průkazu iatrogenně navozené poruchy hemokoagulace (podáno trestní oznámení);
v osmi případech nebyla shledána příčinná souvislost mezi nesprávným postupem a újmou na zdraví či smrtí pacientů;
ve 20 případech vyslovila komise důvodné podezření, že byly podávány látky, které nebyly ordinovány, z toho v jednom případě bez laboratorního vyšetření, pouze na základě hodnocení klinického stavu.
Poučení pro příště
Ministr T. Julínek výsledky šetření komentoval slovy, že se prokázalo, „že ve zdravotnictví není vše tak, jak má být.“ Ve stavu, v jakém se systém nachází, nebylo úmrtím možno zabránit. Brzy však chce iniciovat legislativní změny, které zavedou mimo jiné pravidla procesního řízení zdravotnických zařízení, systém hlášení rizik, zlepšení kontroly dokladů, zvýšení kvality péče i další vzdělávání zdravotnického personálu.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 9/2007, strana B1
Zdroj: