Katetrizace řízená na dálku

Katetrizační intervenční techniky, které zaznamenaly bouřlivý rozvoj zejména v období devadesátých let minulého století, byly tradičním způsobem prováděny manuálně operatérem pod kontrolou rentgenem. Pacient i personál byli tedy vystaveni nezanedbatelné dávce radiační zátěže. Rozvoj katetrizačních intervencí, tedy zákroků, které jsou založeny na zavádění rozličných cévek – katetrů, se přitom dotkl prakticky všech oblastí kardiologie. Provádějí se tradičně jak zákroky na zúžených věnčitých tepnách, tzv. balónkové intervence s implantacemi stentů, tak intervenční katetrizační ablace, tzv. kurativní zákroky s cílem odstranění srdeční arytmie. Jedná se mnohdy o velmi složité výkony, které jsou časově náročné.

Kvalitativní zlepšení prováděných zákroků přináší právě dálkově řízená (navigovaná) katetrizace. Prakticky lze hovořit o robotických aplikacích v intervenční kardiologii, jak je známe z chirurgických robotických systémů (například da Vinci, viz článek na jiném místě této tematické přílohy). Ty jsou již rutinně využívány například při kardiochirurgických výkonech, zejména při léčbě nemocných s fibrilací síní. Ve fázi klinických aplikací či preklinického zkoušení jsou zatím celkem tři systémy, z nichž dva, instalované v Nemocnici Na Homolce, představím podrobněji.

Elektromagnetická navigace

Širší klinické aplikace již dosáhl (čtyři roky od svého zavedení do praxe) systém elektromagnetické navigace Niobe firmy Stereotaxis Inc. Vy‑ užívá dvou permanentních magnetů, které jsou umístěny protilehle v úrovni hrudníku vyšetřovaného pacienta. oba magnety umožňují koordinovanou rotací změnu orientace magnetického pole. Při použití instrumentária (vodičů, katetrů) opatřeného drobným magnetem způsobuje změna magnetického pole vychýlení katetru požadovaným směrem. Všechny manipulace provádí operatér od ovládací konzole na dálku. Výhodou systému Niobe je mechanická poddajnost katetrů, která zaručuje minimální riziko poškození srdečních struktur (například perforace). Zároveň je díky permanentní aplikaci magnetického pole o intenzitě 0,08 T umožněna vysoká stabilita katetru i během probíhajících tachyarytmií s vysokou srdeční frekvencí. Systém Niobe rovněž využívá elektroanatomického mapovacího zařízení s možností rekonstrukce k trojrozměrnému zobrazení srdečních struktur – jako jsou například CARTo nebo En Site – Navx. Tato komplexní navigační platforma tak umožňuje poměrně revoluční změnu charakteru prováděných výkonů, které jsou nejen přesnější a bezpečnější, ale umožňují také výrazné snížení radiační zátěže.

Systém elektromechanického řízení

Druhým systémem dálkově řízené katetrizace, který byl v letošním roce schválen pro klinické použití, je přístroj Sensei firmy Hansen Medical Inc. Systém je odvozen od elektromechanického robotického systému da Vinci, který je určen pro robotické operační zákroky. Systém Sensei se skládá z řídící konzole, která ovládá mechanické rameno. V něm jsou dva mechanicky řiditelné převlečné zavaděče s největším rozměrem 14 Fr (francouzský inche, přibližně 0,03 mm). Rameno umožňuje nejen pohyb vpřed a vzad, ale také předozadní pohyb včetně rotace ve všech stupních volnosti. Pro mapování a ablaci srdečních arytmií lze využívat jakýchkoli komerčně dostupných katetrů, které jsou běžně používány k manuálně prováděným výkonům (operatér se madla katetru během zákroku nedotýká, není tedy nutné používat jeho směrového ovládání). Jednou z limitací pro operatéra při použití tohoto robotizačního systému však může být skutečnost, že během zákroku ztrácí informaci o mechanickém kontaktu s tkáněmi (o kvalitě kontaktu vypovídá charakter intrakardiálního signálu). Proto byl vyvinut systém Force Control, který kontinuálně informuje operatéra o síle vyvíjené na srdeční stěnu – informace se nepřetržitě zobrazují na obrazovce. Výše popsanou stabilizací katetru je dosahováno extrémně dobrého kontaktu se srdeční stěnou, což je třeba zohlednit vlastní aplikací radiofrekvenční energie. Systém Sensei byl testován v rámci klinické studie REMoTE II, která probíhala převážně v České republice a jejíž výsledky budou v nejbližší době publikovány. Systém zatím nepodporuje katetrizační zákroky v oblasti intervenční kardiologie, jedná se tedy o zařízení vhodné pro srdeční elektrofyziologii. Nicméně svojí flexibilitou a dalšími možnostmi uplatnění naznačuje další směr a perspektivy vývoje dálkově řízené katetrizační techniky.

Světový unikát v ČR

Instalace obou výše popsaných systémů dálkově řízené katetrizace v Kardiologickém oddělení Nemocnice Na Homolce představuje celosvětový unikát, neboť doposud oba systémy nevyužívá žádná elektrofyziologická či katetrizační laboratoř. Nejde však o samoúčelné využití, protože oba systémy představují skutečně revoluční změnu koncepce katetrizačních metod v intervenční kardiologii.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 19/2007, strana C5

Zdroj: