Kasuistiky z kardiologické praxe
Kasuistika č. 1 Netypické projevy kardiálních obtíží
Problematika multidisciplinárních diferenciálních diagnóz s sebou přináší mnoho zajímavých situací a zvratů, a v diagnostickém řešení se proto vždy vyplatí postupovat pečlivě, bez „předem připravených“ diagnóz a závěrů.
Kasuistika se týká muže ve věku 58 let, který je rodinným příslušníkem zdravotnického pracovníka a sám pracuje jako úředník. Přichází „ jen pro forma“ s bolestmi v břiše, s maximem bolestí při předklonu v oblasti okolo pupku. Pacient nechce „obtěžovat“, ale rodina jej donutila k návštěvě lékaře.
Z anamnézy a klinických vyšetření
Z osobní anamnézy vyplynulo, že nemocný pociťuje již několik měsíců pálivou bolest v okolí pupku a trpí pyrózou, nejvíce po sladkém jídle a při předklonu. Kvůli těmto obtížím musel přerušit práce na zahrádce. Úlevu mu přinášelo narovnání. Pyróza se někdy objevovala i v noci. Pacient proto musel vstát z postele, pálení poté spontánně ustoupilo. Cílený dotaz na stenokardie pacient negoval, jeho dušnost byla přiměřená námaze.
V rámci klinického vyšetření jsme o pacientovi zjistili následující údaje: hmotnost 108 kg, výška 174 cm, BMI 36, krevní tlak 144/84 mm Hg, minutová srdeční frekvence 72 tepů za minutu. Dýchání bylo sklípkové a čisté, srdeční akce poslechově pravidelná: dvě ohraničené ozvy, nepatrný systolický šelest na hrotu 2/6 bez zjevné propagace. Břicho, lehce nad niveau, dýchalo celé. Peristaltika byla v normě, břicho nebylo palpačně bolestivé. Dolní končetiny pacienta byly bez otoků, varixy má oboustranně. Nemocný má mírně příčně plochou nohu, bez známek jakéhokoli zánětu, také varixy byly při vyšetření klidné. Na nohách se vyskytuje onychomykóza.
Vyšetření k jednoznačnému závěru nevedla
U nemocného byly zjištěny následující hodnoty EKG: SR Tf 72; PR 0,176; QRS 0,098; QTc 0,412, dále nespecifické depolarizační změny ST úseku, bez čerstvých změn. RTG S+P potvrzovalo normální obraz nitrohrudních orgánů, RTG snímek Th páteře ukázal mírnou dextroskoliózu. Provedená echokardiografie potvrdila normální velikost srdce a normální systolickou funkci levé komory, ejekční frakce levé komory byla 50 až 55 %, rovněž atrioventrikulární insuficience byla jen nevýznamná. Thaliová scintigrafie nezjistila reverzibilní poruchy perfuze myokardu. Při ergometrii bylo dosaženo výkonu 150 W, 76 % MAC, nicméně vyšetření bylo dále limitováno bolestí pacientova kolena.
Ze současně provedených laboratorních vyšetření je vhodné zmínit tyto parametry a jejich hodnoty: koncentrace celkového cholesterolu (6,8 mmol/l), triglyceridů (2,24 mmol/l), HDL cholesterolu (1,02 mmol/l) a LDL cholesterolu (3,2 mmol/l). Ranní glykémie měla hodnoty 5,8 mmol/l, urikémie 465 μmol/l, hodnoty dalších základních biochemických a hematologických parametrů byly v normě.
Vzhledem ke gastrointestinální symptomatologii byla provedena také gastrofibroskopie, která ukázala mírnou iritaci junkce, mírnou ezofagitidu I. stupně, vyšetření zjišťující Helicobacter pylori bylo negativní, pH manometrie představovala hraniční nález.
Od všech těchto vyšetření bychom dávno očekávali vysvětlení pacientových obtíží, leč nebylo tomu tak. Gastroenterolog proto navrhl v rámci symptomatické léčby blokátory protonové pumpy, po kterých pacient sice udával jasnou úlevu, ale občasnou pyrózu měl v noci i nadále. Znovu jsme proto začali pátrat po ischemických změnách. Následná ergometrie, při které pacient bez obtíží zvládá opět zátěž 150 W, nepřináší splnění kritérií zátěžové ischémie. V dalším kroku proto navrhuji koronarografii, která však není schválena, neboť pacient nemá kardiální příznaky.
Koronarografie vnesla do případu jasno
Pacient absolvuje ještě tři neúspěšné návštěvy lékaře, potom konečně provádíme koronarografii, při které nalézáme kritickou stenózu kmene ACS. Pacient je ihned indikován k urgentnímu operačnímu řešení. Během zákroku byl proveden čtyřnásobný aortokoronární bypass, zhojený a p.p.i. V současné době je nemocný bez obtíží, funguje v běžném pracovním a denním režimu.
Co lze říci závěrem? Klinické příznaky pacienta velmi podporovaly diagnózu postižení zažívacího traktu, ale skutečnou příčinou obtíží byly kardiální příčiny projevující se velmi netypicky: byly prakticky totožné s příznaky zánětu jícnu anebo vředové choroby gastroduodena.
Kasuistika č. 2 Nádory jako příčiny tachykardie a pádů
Kasuistika se věnuje vysokoškolsky vzdělané ženě ve věku 72 let, která přichází na kardiologické pracoviště kvůli tachykardii, jež je údajně příčinou dušnosti.
Z klinických vyšetření
Klinickým vyšetřením jsme zjistili hmotnost 84 kg, výšku 162 cm, krevní tlak 128/82 mm Hg a pravidelný puls 82 tepů za minutu. Dýchání bylo sklípkové, srdeční akce pravidelná, zaznamenali jsme dvě ozvy a jemný systolický šelest na hrotě 2/6, bez propagace. Pacientka trpí centrální obezitou. Nahmatali jsme jemný vír nad štítnou žlázou a také klidné oboustranné varixy dolních končetin.
U pacientky jsme jako další vyšetření zvolili 24hodinovou monitoraci EKG křivky. Toto vyšetření ukázalo průměrnou tepovou frekvenci 78 tepů za minutu a nebyly při něm zaznamenány žádné významné poruchy převodu. Koncentrace C reaktivního proteinu při laboratorním vyšetření měla hodnotu 6,2 mmol/l, u thyreostimulačního hormonu (TSH) byla 0,98 μmol/l, jinak jsme zaznamenali prakticky normální parametry biochemických a hematologických vyšetření.
Hodnoty EKG: SR Tf 72; PR 0,168; QRS 0,92; QTc 0,401, také jsme zaznamenali nespecifické repolarizační změny. Ultrazvuk štítné žlázy objevil hypoechogenní ložisko v levém laloku štítné žlázy, a proto byla pacientka doporučena na endokrinologii. Tam podstoupila strumektomii a následně zahájila léčbu hormonální substitucí. Pacientka je dlouhodobě bez obtíží.
Náhodný nález modřiny udává nový směr
Při další pravidelné kontrole si při odchodu pacientky zcela náhodně všímáme již prožloutlé a malé (1 x 1 cm) modřiny za uchem. Pacientka udává, že to má od toho, jak opakovaně „padá kvůli tomu srdci“. Radikálně odmítáme kardiální příčinu pádů, o kterých jsme informováni až nyní (s pacientkou máme historickou zkušenost, že řadu informací o svém zdravotním stavu selektuje podle svého uvážení, resp. podle odbornosti lékaře, u kterého je právě na vyšetření). Provádíme tedy CT mozku, kdy nalézáme velký meningeom zadní jámy lební. Po sdělení diagnózy a doporučení neurochirurgického zvážení dalšího postupu si nemocná velmi roztrpčeně stěžuje těmito slovy: „Za tento rok jsem byla u doktora 108krát, poslala jste mne na operaci a nyní mne zase posíláte na neurochirurgii. Už toho mám dost, nikam nejdu a na chirurgii také ne.“ Snažíme se pacientce vysvětlit, že my nejsme odborníky na štítnou žlázu ani neurochirurgii, a jsme naopak rádi, že se podařilo ještě včas odkrýt takové závažné diagnózy. Pacientka přes všechna přesvědčování není ochotna na chirurgii jít.
Po přibližně devíti měsících je k nám do ambulance přepojen telefonát: pacientka volá, že něco potřebuje a že si vlastně uvědomila, že jsme jí během uplynulého roku pomohli, a že se na nás tedy už „nezlobí“ a přijde opět na kontrolu. A tak se snažíme dál…
Nádor v zadní jámě lební byl ošetřen v rámci miniinvazivních postupů a nyní již pacientce prakticky obtíže nečiní.
Nádor jako příčina kardiálních obtíží
Příčinou tachykardie, která k nám nemocnou na začátku přivedla, nebylo onemocnění srdce, ale nádor štítné žlázy, který v rámci laboratorního vyšetření vykazoval prakticky normální funkci štítné žlázy.
Příčiny opakovaných pádů opět nebyly kardiálního původu, ale byly způsobeny nádorem zadní jámy lební, který se však, vzhledem k prodlevě zákroku, podařilo ošetřit již jen paliativně.
Kasuistika č. 3 Nádor jako původce bolestí hlavy a vyššího krevního tlaku
Kasuistika se věnuje ženě ve věku 53 let, jež je povoláním dělnice a rodinná příslušnice jedné naší pacientky. Je na našem pracovišti vyšetřena na žádost rodiny, a to pro bolesti hlavy, údajně kvůli nezvladatelným hodnotám krevního tlaku. Pacientka byla již předtím opakovaně vyšetřována na neurologii, u praktického lékaře i na rehabilitačním oddělení. Všechny léčebné postupy byly dosud neefektivní a hlava ženu bolí neustále, a proto požaduje lepší léky.
Z anamnestického a klinického vyšetření
V rámci anamnestického rozhovoru jsme se dotázali praktického lékaře na hodnoty krevního tlaku naměřené pacientce v jeho ordinaci. Udal průměrné hodnoty 138 až 142/80 až 84 mm Hg, tedy hodnoty, které jsou srovnatelné s našimi kauzálními hodnotami a které zcela jistě nevedou k udávaným obtížím. Klinickým vyšetřením jsme zjistili hmotnost 96 kg a výšku 164 cm, krevní tlak jsme naměřili 138/84 a 132/82 mm Hg. Během dalšího fyzikálního vyšetření jsme konstatovali mesocefalickou hlavu, nebolestivou na poklep, a isokorii. Karotidy byly bez šelestu, krční uzliny nebyly zvětšeny, rotace šíje vázla v mezní poloze doleva. Pacientka měla sklípkové, čisté dýchání, srdeční akci pravidelnou, dvě ohraničené ozvy. Břicho bylo na pohmat měkké, játra nezvětšená, dolní končetiny klidné a bez otoků.
Hodnoty EKG: SR, Tf 74; PR 0,48; QRS 0,088; QTc 0,394, což odpovídalo normálnímu EKG záznamu.
Provedli jsme ambulantní 24hodinovou monitoraci krevního tlaku, při které jsme zjistili průměrné hodnoty krevního tlaku 126/80 mm Hg. Jde o dobře kontrolované hodnoty, které potvrdily, že krevní tlak nemůže být příčinou zmíněných obtíží pacientky.
Laboratorní hodnoty rovněž nevysvětlují obtíže (celkový cholesterol měl koncentrace 6,2 mmol/l, triglyceridy 2,24 mmol/l, HDL cholesterol 1,12 mmol/l a LDL cholesterol 3,2 mmol/l). Hodnota glykémie byla 5,2 mmol/l, našli jsme i normální hodnoty iontů, TSH a hematologických parametrů. Na RTG krční páteře byl objeven nález deformační spondylózy.
Echokardiografie ukázala normální velikost srdce, normální systolickou funkci levé srdeční komory a zcela nevýznamné atrioventrikulární insuficience. Ultrazvukem karotid jsme zjistili okrajové nerovnosti, ovšem bez významného nálezu.
Po vyhodnocení těchto vyšetření vylučujeme kardiální či interní příčinu vertiga a cefaley a dále navrhujeme CT mozku, které nakonec nemocná podstupuje.
CT pomáhá určit příčinu bolestí
Výsledek CT je jasný a vyžaduje rychlé řešení. Pacientka má meningeom mozku, počínající mozkový edém a napnutí tentoriálních struktur. Pacientku proto rovnou z ambulance převážíme na neurologii, kde je po podání infuzní léčby do tří dnů indikován chirurgický postup. Po operaci zůstává nemocná na minimální léčně antihypertenzivy a již pět let je zcela kompenzována a bez obtíží.
Příčinou vertiga a bolestí hlavy byly tedy v tomto případě průvodní komplikace mozkového nádoru, při němž nelze vyloučit možnost občasného zvýšení krevního tlaku, který mohl být pak následně zaznamenán a shledán jako příčina pacientčiných obtíží.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana KAM3
Zdroj: