KASUISTIKA: Vysazení intenzifikované inzulinoterapie u obézní pacientky

Zlepšení kompenzace při kombinované terapii vildagliptinem, metforminem a gliclazidem a důrazné edukaci

Souhrn

Uvedená kasuistika popisuje pozoruhodný vývoj kompenzace diabetu 2. typu u obézní pacientky, která během dvaceti let trvání svého onemocnění prošla typickým schématem léčby – po několikaletém úspěšném trvání dietní intervence byla převedena na medikamentózní léčbu metforminem s postupným přidáváních dalších perorálních antidiabetik (PAD) a poté, co se stav pacientky jevil jako projev sekundárního selhání léčby PAD, byla převedena na inzulinoterapii. Po aplikaci premixovaného inzulinu bylo přistoupeno k intenzifikované inzulinoterapii. Po navýšení dávek inzulinu v celkovém součtu 180 j./den bylo zapochybováno o správnosti léčby, proto byla pacientka hospitalizována za účelem zlepšení trvající subkompenzace diabetu 2. typu. Překvapujícím zjištěním byl fakt, že po důrazné edukaci byla pacientka po týdnu od propuštění téměř adekvátně kompenzována na dvojkombinaci PAD (metformin + gliclazid), ke které byl později přidán vildagliptin a pacientka při této léčbě zůstává solidně kompenzována bez nutnosti podpory inzulinu.

Úvod

Třebaže se podle posledních platných směrnic z roku 2012 možnosti terapie diabetu 2. typu rozvolnily, většina našich pacientů se pohybuje na ose dietní doporučení a změna životních zvyklostí – PAD – kombinace PAD – inzulinoterapie (s PAD nebo bez nich). Dříve neznámé způsoby léčby (inkretinová mimetika) však mohou do obvyklého průběhu významně zasáhnout a „restartovat“ dva základní patofyziologické jevy ve vývoji diabetu 2. typu, tzn. inzulinosekreci a díky vlivu na úbytek hmotnosti i inzulinorezistenci. Výsledkem inkretinové terapie může být adekvátní kompenzace diabetu 2. typu s minimálním rizikem vývoje mikrovaskulárních nebo makrovaskulárních diabetických komplikací a výrazným snížením rizika hypoglykemických epizod ve srovnání s inzulinoterapií jak konvenční, tak intenzifikovanou.

Kasuistika

Sedmapadesátileté pacientce byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 1993, přičemž v době zjištění nemoci již byla léčena pro hypertenzi, měla revmatoidní artritidu, (otec a matka diabetici na PAD) a trpěla obezitou 2. stupně (BMI 39 kg/m2). Po počáteční edukaci byla ponechána na dietě s kolísáním tělesné hmotnosti v rozmezí 93–100 kg, ale glykémie nalačno se pohybovaly v rozmezí 5,6–8,7 mmol/l. V roce 2000 byla vzhledem ke zvýšení glykémie na 10,7 mmol/l započata terapie metforminem v dávce 500 mg dvakrát denně, jež byla postupně posílena na 850 mg dvakrát denně a v době mého prvního kontaktu s pacientkou v roce 2005 jí byla zjištěna postprandiální glykémie 15,7 mmol/l. Z toho důvodu jsem navýšil dávku metforminu na 850 mg třikrát denně a nově do medikace přidal repaglinid v dávce 2 mg třikrát denně podávaný preprandiálně.

Při další kontrole s tříměsíčním odstupem byly zaznamenány glykémie 8,9–11,4 mmol/l s glykovaným hemoglobinem (HbA_1c) 7,0 % (dle IFCC) a hodnoty C‑peptidu 865 pmol/l. Tato kombinace PAD se jevila jako vyhovující do srpna 2006, kdy z důvodu zvýšení glykémie na 10,3–13,0 mmol/l byla k repaglinidu přidána tehdy indikovaná fixní kombinace rosiglitazonu 2 mg a metforminu 1 000 mg dvakrát denně, po níž se zlepšily nejen hodnoty glykémie (7,4–9,7 mmol/l), ale i dlouhodobá kompenzace (HbA_1c 6,2 %). V roce 2008 byl pacientce s úspěchem ordinován sibutramin – po něm dosáhla nezanedbatelného váhového úbytku 14 kg, ale po jeho nuceném vysazení (resp. vyřazení z terapeutického portfolia) se pacientka téměř vrátila k předchozí hmotnosti. Proto v březnu 2010 při glykémii nalačno 8,8 mmol/l a postprandiálně 9,4 mmol/l s HbA_1c 6,4 % byl k doposud užívané kombinaci PAD přidán sitagliptin v dávce 100 mg/den. Následující dva roky lze (po výměně rosiglitazonu za pioglitazon 30 mg/den) považovat za nejlepší, pokud jde o kompenzaci diabetu, neboť kromě vyhovujících glykémie při pravidelných kontrolách v tříměsíčních intervalech bylo dosaženo HbA_1c 4,5 %, přičemž jedinou „kaňkou“ na obraze vzorné pacientky byl neúspěšný boj s těžkou obezitou.

K obratu v příznivém průběhu choroby došlo v březnu 2012, kdy byly zachyceny glykémie 10,0 a 10,8 mmol/l; v tuto chvíli jsme z medikace vyřadili pioglitazon i sitagliptin a k ponechanému repaglinidu v dávce 2 mg dvakrát denně (bez večerní dávky) a metforminu v dávce 1 000 mg dvakrát denně jsme přidali premixovaný analog inzulinu lispro (25/75) v dávce 16 j. večer s cílem snížit glykémii nalačno. Pacientka byla vybavena glukometrem a poučena o selfmonitoringu glykémií. Přes postupné zvyšování dávky večerního preprandiálního premixovaného inzulinu až na 28 j. se její glykémie pohybovaly v rozmezí 8,6–14,4 mmol/l, což vedlo k aplikaci inzulinu dvakrát denně i před snídaní. Ani tato terapie však nevedla k očekávaným výsledkům, a proto jsme v srpnu 2012 při profilu 10,7…16,1…15,4…16,9…13,0 mmol/l přistoupili k intenzifikaci inzulinoterapii sestávající z kombinace inzulinů lispro třikrát denně preprandiálně a glargin navečer, z PAD jsem ponechal metformin 1 000 mg dvakrát denně. V listopadu 2012 měla pacientka vyrovnanější profily s glykémiemi 8,7–13,3 mmol/l a HbA_1c 7,2 %, avšak za cenu navyšování dávek (lispro 68 j./den a glargin 60 j./den).

V květnu 2013 se však pacientka dostavila k pravidelné kontrole s glykemickým profilem, v němž byla nejnižší glykémie 13,0 mmol/l a nejvyšší 19,5 mmol/l, čemuž odpovídala i hodnota HbA_1c 92 mmol/mol, a ani po důkladném edukačním pohovoru s pacientkou včetně přinesených jídelníčků nebylo jasné, kde je příčina takto významné subkompenzace diabetu. Navýšení dávek inzulinu dosáhlo netušených rozměrů (90 j. lispro a 90 j. glargin!), ale ani na další kontrole po měsíci nedošlo k žádnému vylepšení doma měřených glykémií. Proto byla pacientce navržena hospitalizace na spádovém interním oddělení – zvažována vystupňovaná inzulinorezistence, protilátky proti inzulinu, paraneoplastický syndrom, ale nevylučovali jsme ani laxní vztah k dietním opatřením, i když o nich byla pacientka opakovaně poučována a upozorňována na jejich zásadní důležitost.

Jaké však bylo moje překvapení po návratu pacientky z týdenní hospitalizace, neboť v doporučení, které obsahovala propouštěcí zpráva, zcela chyběla inzulinoterapie! Pod dohledem zkušeného nemocničního diabetologa, který byl o pacientce podrobně informován, byl inzulin zcela vysazen a pacientce naordinována redukční dieta s energetickým příjmem 4 200 kj/den. K metforminu v dávce 2 000 mg/den byl přidán k povzbuzení zachované vlastní sekrece inzulinu gliclazid, a to v dávce 30 mg jednou denně ráno před jídlem. Glykemický profil v propouštěcí zprávě byl 7,9…9,3…7,9…10,2 mmol/l, HbA_1c 83 mmol/mol. Po propuštění pacientka absolvovala již celkem dvě kontroly, dle přinesených profilů se glykémie pohybovaly v rozmezí 7,9–14,2 mmol/l a do zavedené medikace PAD jsem přidal vildagliptin v dávce 50 mg dvakrát denně, neboť glykovaný hemoglobin se stále pohyboval nad uspokojivou hodnotou (63 mmol/mol). Pacientka s určitou pokorou přiznávala, že dietu nyní striktně dodržuje, byla vděčná za fungující kombinaci PAD bez nutnosti inzulinoterapie (včetně absence obav z hypoglykémií), a tím motivována ke snaze o udržení stávající kompenzace diabetu – tato byla potvrzena i aktuálně vyšetřenou hodnotou HbA_1c, která činila 56 mmol/l v říjnu 2013.

Diskuse

Tématem k zamyšlení je jistě důvod k tomuto obratu v terapii diabetu 2. typu, neboť původně indikovaná intenzifikovaná inzulinoterapie se ukázala jako chybná strategie nijak neměnící ukazatele kompenzace diabetu. Klíčový význam mělo po reedukaci o dietě zavedení vildagliptinu – jeho příznivý dopad na zpomalení destrukce inkretinového hormonu GLP‑1 se projevil nejen váhovou neutralitou, ale zejména zvýšením citlivosti β‑buněk pankreatu k sekrečním podnětům s úpravou kvality sekrece inzulinu a neméně důležitou sníženou sekrecí glukagonu. Metformin dlouhodobě v terapii jistě ovlivňuje míru intenzity inzulinové rezistence, podání derivátu sulfonylurey mělo podpůrný účinek na sekreci inzulinu a doplnění této terapie o fyziologicky působící inhibitor DPP‑4 vildagliptin již přineslo požadované výsledky. Souhra podávané kombinace PAD vede k adekvátní kompenzaci diabetu 2. typu bez nutnosti aplikace vysokých dávek inzulinu.

Závěr

Uvedená kasuistika vybízí k úvahám o přehodnocení léčby těch pacientů s diabetem 2. typu, u nichž obvykle užívané postupy selhávají a jejich kompenzace je neuspokojivá. Nynější možnosti terapie diabetu 2. typu jsou natolik pestré, že by byla škoda nevyužít k prospěchu těchto pacientů i cesty ne zcela běžné, které se však mohou ukázat jako správné. Dle mého názoru lze z výše uvedeného vyvodit dva závěry – jeden svědčí o nepopiratelném významu opakované edukace pacienta a druhý o tom, že nic není zřejmé a nezpochybnitelné na první pohled, neboli slovy agenta Dalea Coopera z kultovního amerického seriálu Městečko Twin Peaks „sovy nejsou tím, čím se zdají být“.

MUDr. Pavel Tománek

Diabetologická ambulance Kopřivnice,

Poliklinika Therápon 98, a.s., Kopřivnice

Literatura

1. Kvapil M. Nová diabetologie. Praha: Med Tribune, 2012.

2. Perušičová J. Diabetes mellitus 2.typu. Praha: Geum, 2011.

3. Haluzík M, et al. Praktická léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2009.

Zdroj: Medicína po promoci