Kasuistika pacienta s komplikovanou psoriázou – II

Kasuistika popisuje případ 57letého pacienta, kuřáka, u kterého se první projevy psoriázy objevily ve 23 letech ve kštici, patrně v souvislosti s výraznější psychickou zátěží. Asi deset let bylo onemocnění lokalizováno pouze ve kštici, poté však došlo postupně k progresi nejprve na bérce, kolena a lokty, posléze i na trup. Ke zhoršení psoriázy docházelo převážně v zimních měsících, dále v souvislosti s infekty horních cest dýchacích, při únavě a vyčerpání. Zlepšování lupénky bylo pozorováno v letních měsících, vždy po absolvování světloterapie, avšak během pobytu u moře se kožní nález pacienta obvykle zhoršil. Pacient prakticky nikdy nedosáhl kompletní remise onemocnění. V roce 1998 se přidružily i kloubní obtíže, a proto je nyní i ve sledování na revmatologii.

Z celkové léčby užíval Methotrexát, Aravu, Medrol, Prednison, Diprophos i.m., dále i celkovou PUVA (Oxsoralen cps. + UVA) – vše s minimálním efektem. Lokálně byla doporučena standardní léčba psoriázy kortikosteroidy, keratolytiky, deriváty vitaminu D, dehtovými přípravky a emoliencii. Pro nelepšící se stav byla v lednu 2007 zahájena celková léčba přípravkem Humira s.c. (adalimumab). Rodinná anamnéza byla stran psoriázy negativní. V osobní anamnéze nalézáme hypertenzi, chronickou žilní insuficienci dolních končetin a psoriatickou artropatii. Operace, úrazy i transfuze nemocný neguje. Farmakologická anamnéza zahrnuje Plendil tbl. 0,5-0-0, Lorista H tbl. 1-0-0. Alergie pacient, který žije s rodinou v družstevním bytě a je zaměstnán jako stavbyvedoucí, také neguje.

Status localis: před zahájením terapie adalimumabem se ve kštici nacházely disperzně živě červené plastické zašupené terče psoriázy, okcipitálně až náznak “krunýře”. V oblasti L-S páteře, dále na hýždích, pažích, loktech a stehnech a mírně i na bércích byla patrná větší živě červená plastická ložiska numulární psoriázy, místy krytá lamelózně vrstvenými stříbřitými šupinami.

V laboratorních vyšetřeních nebyla shledána žádná patologie, pouze hraniční glykémie 5,4 mmol/l, FW 3/6, krevní obraz, transaminázy, urea, kreatinin, ionty, C reaktivní protein byly v normě, moč a sediment taktéž, screening hepatitid byl negativní, anti HIV 1+2 rovněž negativní, stejně jako autoimunitní screening. Pacient byl také před nasazením biologické léčby vyšetřen na plicní ambulanci, kde mu byl proveden rentgenový snímek plic s fyziologickým nálezem, Mantoux II byl negativní.

V lednu 2007 byla zahájena léčba adalimumabem, který si pacient sám aplikoval jednou za 14 dnů subkutánně. Zpočátku se ošetřoval i lokálně kortikosteroidními externy, keratolytiky a emoliencii. PASI skóre v den zahájení této terapie bylo 25,6 (viz obrázek 1). Během čtyř týdnů od začátku této terapie došlo ke snížení PASI skóre o více než polovinu na 11,8 (viz obrázek 2). V listopadu 2007 pacient prodělal virózu a došlo u něj k výraznějšímu oživení psoriatických ložisek na předních stranách bérců a v oblasti L-S páteře, dále ke zhoršení nálezu i ve kštici, kde byl disperzně přítomen erytém a nánosy bělavých šupin s maximem za boltci a při vlasové hranici na čele, PASI skóre bylo zhoršeno na 18,6. Následovalo zahájení světloterapie UVA + UVB (pacient absolvoval celkem 30 sezení) a současně zintenzivnění i místní terapie. Došlo ke zlepšení lokálního nálezu, ložiska psoriázy se oploštila, probledla a odšupila. Měla spíše již jen charakter barevných pozánětlivých změn, ve kštici se nález zcela zklidnil.

Pacient je nadále sledován v psoriatické poradně naší kliniky za celkové léčby přípravkem Humira dle doporučeného schématu – jednou za 14 dnů, lokálně se ošetřuje emoliencii a zcela sporadicky kortikosteroidními externy. Léčbu, která výrazně zlepšila kvalitu jeho života, toleruje velice dobře.

Diskuse

Psoriáza je dlouhodobé chronické zánětlivé onemocnění a pacienti s lupénkou nežijí tak dlouho jako lidé bez ní. V početných studiích již byla popsána u nemocných s chronickou psoriázou řada přidružených chorob s největším podílem artritidy, onemocnění srdce, diabetu a hypertenze, které přispívají přibližně ke ztrátě 10 až 20 let života. Je již dobře známé, že systémový zánět hraje kritickou roli u aterosklerózy. Imunologické faktory, které byly v patogenezi aterosklerózy identifikovány jako relevantní, hrají také klíčovou roli u dalších chronických systémových zánětlivých chorob, k nimž patří i revmatoidní artritida a psoriáza. Ačkoli přibližně jen u 25 % postižených psoriázou se vyvinou středně těžké až těžké symptomy, je u této skupiny největší riziko rozvoje přidružených onemocnění. Nově diagnostikovaní pacienti se středně těžkou až těžkou psoriázou mají velice málo přidružených chorob, ale jejich význam narůstá s délkou trvání lupénky. Proto včasné zahájení terapie u těchto nemocných systémovou léčbou, především biologiky, může zabránit rozvoji komplikací výše uvedených přidružených onemocnění.

Vývoj různých nových biologických imunomodulátorů přinesl revoluci do dermatologické léčby. Biologické přípravky si určily za cíl specifické mediátory zánětu, a tak je lze užít v léčbě mnoha zánětlivých onemocnění.

Protože je jejich cílem pouze specifická část imunitního systému, mají biologika příznivější bezpečnostní profil než tradiční systémová imunosupresiva. Pro léčbu psoriázy jsou zatím používány dvě skupiny biologických přípravků – inhibitory T buněk (alefacept, efalizumab) a blokátory TNFa (adalimumab, infliximab, etanercept), které se s úspěchem používají současně i k terapii psoriatické artritidy, jež bývá přítomna přibližně u 15 až 30 % pacientů s lupénkou. Inhibitory TNFα představují skupinu biologických přípravků, které mají rychlý nástup účinku a výrazně ovlivňují průběh psoriázy i psoriatické artritidy.

Vzhledem k přítomnosti těžkých projevů psoriázy i psoriatické artritidy byl u našich pacientů zvolen adalimumab (přípravek Humira). Při použití tohoto přípravku došlo k rychlému nástupu a setrvalosti účinku a byla zajištěna poměrně konzistentní a předvídatelná léčebná odpověď. Významně se zmírnily projevy onemocnění i jeho progrese, zlepšila se kvalita života. Tato léčba byla pacienty velice dobře snášena.

Shrnutí

Otázkou stále zůstává odhad dlouhodobé bezpečnosti léčby psoriázy biologickými přípravky. Standardní celková terapie psoriázy (acitretin, methotrexát, cyklosporin, PUVA) je limitována svou toxicitou, a proto je efektivnější spíše při krátkodobějším podávání. První dlouhodobější data získaná z klinických studií léčby psoriázy biologiky poukazují na jejich účinnost a bezpečnost, což podporuje užívání těchto přípravků v dlouhodobějším managementu léčby pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou. Biologická léčba je pacienty velice dobře tolerována a zlepšuje také jejich kvalitu života. Navzdory některým vzácným závažným nežádoucím účinkům zůstává poměr přínos/riziko vysoce kladný a nejvyšší ze všech chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARDs).

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana A15

Zdroj: