Kasuistika pacienta s arteriální hypertenzí
V rodinné anamnéze pacient uvedl, že jeho dědeček i otec byli postižení ischemickou chorobou srdeční (ICHS), oba měli infarkt myokardu před 55. rokem života. Oba rovněž trpěli AH. Před pěti lety mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu (DM) s obezitou a nasazena perorální antidiabetika (PAD). V dětství prodělal revmatickou horečku a krátce jej sledoval dětský kardiolog pro šelest. Pacient pracuje jako živnostník. Stěžuje si na zvýšený stres, který se podle jeho slov spíš zhoršuje. Periodicky jej v ročních intervalech sleduje obvodní lékař, jenž před rokem diagnostikoval zvýšené hodnoty lipidů. Pacient je kuřák, denně vykouří přibližně 25 až 30 cigaret. Potíže se srdcem poprvé postřehl před 12 lety, když mu byla diagnostikována AH. Měl pocit mírné námahové dušnosti. Po nasazení antihypertenzní terapie potíže vymizely. Nyní dva měsíce opět pociťuje při rychlejší chůzi dušnost a nově krátce trvající bušení a mírné tlaky na prsou. Dostal strach, protože se obával srdeční příhody, jaká postihla jeho otce. Pravidelně užívá metoprolol 200 mg, perindopril 5 mg, hydrochlorthiazid 25 mg, amlodipin 10 mg, metformin 1 000 mg a anopyrin 100 mg. , jezdit na kole. Změnil dle doporučení stravovací návyky a omezil kouření na 10 cigaret denně. Měl vůli zcela přestat kouřit, proto byl odeslán do specializované ambulance pro odvykání. Při 24hodinovém monitoringu byly průměrné hodnoty krevního tlaku 136/92 mm Hg se zachováním diurnální variability.
Při fyzikálním vyšetření je přítomna těžká, systolicko-diastolická hypertenze: 190/115 mm Hg na obou horních končetinách, puls pravidelný, zrychlený 105/min, abdominální obezita s hmotností 115 kg, výška 178 cm, dva pravidelné ozvy s jemným systolickým šelestem nad hrotem. Další fyzikální nález je bez pozoruhodností. EKG bylo bez patologie, elektrická osa 15 stupňů, bez EKG známek hypertrofie levé komory. Při vstupním kardiologickém vyšetření proběhlo transthorakální echokardiografické vyšetření s nálezem nevýznamných regurgitací mitrální a trikuspidální chlopně, cípy mitrální chlopně byly ztluštělé s drobnými kalcifikacemi jako následek překonaného revmatického procesu. Levá komora (LK) byla bez dilatace, globální systolická funkce v mezích normy s ejekční frakcí LK 65 %, bez známek hypertrofie LK. Pro závažnější stupeň arteriální hypertenze byly doplněny další testy za účelem screeningu sekundární hypertenze. Ultrasonografické vyšetření břicha se zaměřením na ledviny a nadledviny neodhalilo patologické změny. Iontogram v séru a v moči byl v mezích normy.
Iniciálně po vstupním vyšetření byla následovně upravena antihypertenzní léčba. Byla zvýšena dávka perindoprilu na 10 mg a přidán rilmetidin (Tenaxum) 1 mg denně. Byla doporučena změna životosprávy s redukcí váhy, omezením kouření a změnou životního stylu. Za dva týdny od vstupního vyšetření byl uskutečněn zátěžový ergometrický test. Pacient dosáhl zátěže 225 W, s frekvencí srdeční 167/min, bez klinických projevů ischémie a EKG změn na vrcholu a v pozátěžovém období. Vstupní krevní tlak při ergometrii byl 140/95 mm Hg, vrcholový krevní tlak 235/125 mm Hg, s postupnou normalizací. V 6. minutě po zátěži krevní tlak již dosáhl hodnoty 140/90 mm Hg. Test hodnocen jako negativní pro detekci ischémie myokardu s hypertenzní reakcí na zátěž.
Po třech měsících od vstupního vyšetření proběhlo další kontrolní vyšetření s nasazením 24hodinového monitoringu krevního tlaku. V ordinaci byl naměřen kauzální krevní tlak 135/85 mm Hg, puls 92/min, zhubnul 4 kg, začal sportovat
Subjektivně se pacient cítil podstatně lépe. Námahovou dušnost nepociťuje, palpitace a oprese nepociťuje, pouze v noci po ulehnutí jedenkrát do týdne občas krátce přeskočí něco na hrudníku, když nemůže usnout. Večerní léčba doplněna o benzodiazepin v kratším trvání léčby. Vzhledem k přetrvávání lehké, hraniční hypertenze při 24hodinovém monitoringu krevního tlaku byla zvýšena dávka rilmetidinu na 2× 1 mg.
Při posledním vyšetření pacient po dalších čtyřech měsících léčby zhubnul 3 kg, váží 108 kg, začal běhat, cítí se dobře. Při měření krevního tlaku v ordinaci byly naměřeny hodnoty 124/78 mm Hg na obou HKK, puls 85/min. Chce pokračovat v medikaci, která mu upravila krevní tlak, ptá se, zda je možné časem dál léčbu hypertenze redukovat. Zatím se mu nepovedlo přestat kouřit, i když omezil počet cigaret na pět denně.
Zdroj: Medical Tribune