Kašel v ordinaci pediatra

Kašel (tussis) je obranný reflex vyvolaný drážděním zakončení centripetálních vláken bloudivého nervu. Reflexogenní zónou kašle jsou zejména zadní stěna laryngeální, trachea, bifurkace a hlavní bronchy. Reflex můžeme vyvolat mechanickým, chemickým i fyzikálním podrážděním. Mechanismus vlastního kašle spočívá v tom, že vzdušný obsah plic je rychle, rázovitým způsobem vydechnut. Na počátku tohoto rázného výdechu je uzavřena glotis, takže tlak v celém bronchopulmonálním systému stoupne. Účelem kašle je odstranění obsahu z dýchacích cest, včetně cizích těles.

Reflexogenní zóny kašle jsou předpokládány i v pleuře, malém oběhu, zažívacím ústrojí a zevním zvukovodu. Vzácně může vzniknout kašel i drážděním v samotném centrálním systému, k čemuž dochází např. v některých fázích pertuse.

Reflexogenním podnětem je i tlak zvenku na tracheu, např. polknuté cizí těleso může při pasáži hypofaryngem podráždit vchod hrtanu a vyvolat silný dráždivý kašel. Normální hrtanová sliznice má málo hlenových žláz, a hlenu se tedy tvoří málo. onemocnění, u nichž je kašel jedním z hlavních příznaků:

* Common cold (nachlazení) je spojeno s teplotou a výtokem z nosu, suchým kašlem, později vlhkým.

* Pro laryngitis acuta subglottica je typický náhle vzniklý drsný, štěkavý kašel, který vzniká v zúžení mezi subglotickými slizničními valy. Pacient má inspirační stridor, eventuálně další známky dyspnoe. V dalším průběhu dochází k větší sekreci hlenu, kašel se mění ve vlhký, dítě postupně odkašlává hlenový sekret.

Podobně při začátku akutní laryngitis u větších dětí či dospělých je zpočátku kašel suchý, neproduktivní, bývá provázen i bolestí. Suchý dráždivý kašel způsobuje překrvení celého hrtanu, není s to odstranit ani malé množství zaschlého sekretu a ztěžuje hojení. V dalším vývoji se sekrece mění jak co do množství, tak co do jakosti, patologický sekret může být sangvinolentní, hlenový či hlenohnisavý.

* Při tracheitis acuta vznikají noční záchvaty neutišitelného dráždivého kašle, v horizontální poloze se stupňuje překrvení, a tím i kašel, nemocný si proto sedá.

* Laryngotracheobronchitis acuta pseudomembranacea et crustosa je závažným onemocněním, jedním z projevů je též noční dráždivý kašel, stav vyžaduje intenzivní léčbu na JIP oddělení, kromě antibiotik, mukolytik je často nutná intubace s odsáváním krust v oblasti trachey.

* Pro pertusi je charakteristické týden trvající katarální stadium se zvýšenou teplotou, pokašláváním a rýmou. Následně se objevuje paroxysmální, záchvatovitý kašel, skládá se z několika atak, které se vyznačují sérií krátkých exspirií ukončených charakteristickým zajíkavým, táhlým inspiriem. Ataky se opakují tak dlouho, dokud se dítěti nepodaří vykašlat trochu vazkého hlenu. Záchvaty kašle, provázené dávením a zvracením, se objevují zejména v noci. U mladších kojenců pozorujeme sérii drobných exspirií se zvětšující se cyanózou v obličeji a apnoí.

* Parapertuse - typický průběh připomíná pertusi s krátkým katarálním i kratším paroxysmálním stadiem. Atypické případy se vyznačují pouze suchým, dráždivým kašlem bez příznaků.

* Pertusoidní syndrom - jde o záchvaty kašle trvající nejméně dva týdny, které se skládají z několika štěkavých výdechů, následovaných namáhavým, kokrhavým inspiriem.

* Pneumonie - po dle typu zánětu dráždivý, suchý kašel či produktivní s expektorací hlenohnisavého až hnisavého sputa.

* Aspirace cizího tělesa, ke které dochází nejčastěji u dětí do dvou let věku, se projevuje kašlem v souvislosti s jídlem, dusností, eventuálně i cyanózou. Balotující cizí těleso v průdušnici je slyšitelné i poslechem nad tracheou, nejčastěji však dojde k jeho zapadnutí do bronchů. Kromě aspirace tekutiny (čaje, mléka) je při sebemenší suspekci na aspiraci indikována včasná rigidní laryngotracheobronchoskopie.

Kašel s nevelkou expektorací může být též známkou chronického cizího tělesa v dýchacích cestách, i zde provádíme endoskopické vyšetření.

Sinobronchiální syndrom se klinicky projevuje vlhkým kašlem, s expektorací hlenohnisavého sputa, eventuálně subfebriliemi. Pokašlávání je časté u chronické faryngitidy, je zde zvýšená produkce hlenu ve faryngu.

Kašel je i příznakem tracheobronchiálních nádorů, u dětí vzácných, vykašlávání krve může být známkou angiomu, při větším množství čisté krve jde o plicní etiologii. Psychogenní a habituální kašel je pozorován častěji u dívek a je spojován se školními problémy či dospíváním. Jde většinou o dráždivý kašel během dne, diagnózu činíme per exclusionem po vyloučení všech známých příčin.

Terapie

Léčba kašle vyplývá z terapie základního onemocnění. Samozřejmostí při každé infekci dýchacích cest je dostatečná hydratace dítěte. Při virových infektech se zvýšenou teplotou či horečkou jsou ordinována antipyretika obsahující paracetamol či ibuprofen, bakteriální infekce léčíme adekvátními antibiotiky. Farmaka ovlivňující kašel dělíme na antitusika a expektorancia. Antitusika tlumí suchý, dráždivý kašel, není vhodné je podávat dlouho. Expektorancia podporují odkašlávání, jejich indikace je v pediatrii častější.

Z výsledků většího počtu klinických studií i vlastních praktických zkušeností vyplývá, že není nutné podávat antitusikum v počátku akutní laryngitidy či tracheobronchitidy. Při nekomplikované infekci hrtanu či trachey se velmi záhy mění suchý, dráždivý kašel ve vlhký, pacient začíná expektorovat hlenové a hlenohnisavé sputum. Zde jsou namístě expektorancia. Při studiích srovnávajících efektivitu placeba a expektorancií byly tyto léky účinnější.

Expektorancia usnadňují odstraňování hustého hlenu z dýchacích cest. Podle hlavního mechanismu je dělíme na mukolytika, sekretolytika a sekretomotorika.

Expektorancia by neměla být podávána současně s antitusiky pro možné hromadění a stázu hlenu v bronších. Existují vícesložkové přípravky, které obsahují kombinaci antitusik a epektorancií. Použité dávky antitusik nevedou k úplnému útlumu kašle.

Mukolytika a sekretolytika

Mukolytika snižují viskozitu bronchiálního sekretu ovlivněním jeho fyzikálně-chemických vlastností. Acetylcystein je mukolytikum, které redukuje disulfidické vazby v bílkovinách hlenu. Po perorálním podání se dostaví účinek až po dvou až třech dnech. Z nežádoucích účinků se vyskytují gastrointestinální obtíže, cefalgie, kožní alergické reakce. Přípravky na našem farmaceutickém trhu jsou Solmucol ve čtyřech formách - dvě z nich jsou vhodné již pro děti od šesti měsíců, dvě jsou určeny větším dětem a dospělým; Mucobene pro děti od 14 let a dospělé; NAC AL ve třech formách, jedna z nich je pro děti od dvou let; ACC ve třech formách - pro děti od dvou let i dospělé; ACC Long pro děti od 14 let a dospělé.

Karbocystein má podobné využití jako acetylcystein, má výhodnější farmakokinetické vlastnosti a vyšší stabilitu. Neužívá se u dětí do dvou let, při akutní vředové chorobě, akutní cystitidě a akutní glomerulonefritidě. Z přípravků je u nás k dostání Fenorin sirup, určený pro děti od dvou let, a tobolky, pro děti od 12 let a dospělé.

Erdostein je mukomodulační látka, prostřednictvím jeho aktivních metabolitů se sníží elasticita a viskozita hlenu a dochází k efektivnějšímu mukociliárnímu transportu, a tím k snadnému vykašlávání. Kromě toho má erdostein protizánětlivé účinky, zvyšuje koncentraci slizničních imunoglobulinů a lysozymu. Antibakteriální účinek působící na snížení adheze bakterií k respirační sliznici je dán štěpením disulfidických můstků v pilinu (bílkovina tvořící fimbrie bakterií). Změněná fimbrie tak není schopna adheze k respiračním epiteliím.

Protizánětlivý účinek se projevil i snížením tvorby některých prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-8). Erdostein potencuje účinek některých antibiotik, například amoxicilinu a clarithromycinu, což je pro praxi velmi výhodné. Přípravek Erdomed je k dispozici ve třech formách - pro děti s hmotností nad 15 kg jsou nejvýhodnější granule k přípravě perorální suspenze.

Další 2 formy zahrnují tobolky a prášek pro přípravu perorálního roztoku. Suspenze i perorální roztok mají příjemnou chuť, všechny formy léku jsou velmi dobře snášeny.

Ambroxol je heterocyklická látka, je metabolitem bromhexinu. Kromě mukolytického účinku má také výrazný sekretomorický účinek, urychluje rovněž tvorbu a sekreci surfaktantu, a snižuje tak adhezivitu hlenu k povrchu dýchacích cest. Podporuje aktivitu alveolárních makrofágů a má antioxidační účinek a nepřímý účinek protizánětlivý.

Zvyšuje penetraci antibiotik do plicní tkáně a patrně se podílí i na snižování bronchiální hyperreaktivity.

Máme k dispozici velký výběr přípravků: Mucosin pro děti od dvou let ve třech formách, jedna forma Mucosinu pro děti od šesti let a dospělé; Mucosolvan v osmi formách - pro všechny věkové kategorie, Ambrosan ve formě tablet a kapek pro děti již od narození a ve formě retard pro děti od 14 let i dospělé, Ambrospray 5% orm. spr. pro děti od šesti let a dospělé, Ambroxol AL 30 tbt. pro děti od šesti let a dospělé, Ambroxol AL 75 Retard pro děti od 12 let a dospělé; Halixol sirup pro děti, Halixol 30 mg tbt. pro děti starší pěti let a dospělé a Neo-Bronchol orm. pas. pro děti od šesti let a dospělé.

Bromhexin se metabolizuje na vlastní účinnou látku ambroxol. Dlouhodobá aplikace vede k nadměrné stimulaci

Pokračování na str. D7

pohárkových buněk, a tím nakonec k jejich atrofii. Z přípravků jde o Bromhexin v devíti formách - pro děti i dospělé -a Paxirasol pro děti i dospělé.

Deoxyribonukleáza je enzym štěpící mimobuněčnou DNA, která zodpovídá za vysokou viskozitu hlenu u pacientů s cystickou fibrózou. Nepodává se dětem do pěti let, v době gravidity a laktace. Mohou vzniknout alergické kožní reakce. Z přípravků je dostupný Pulmozyme - určený k inhalaci.

Sekretomotorika usnadňují transport hlenu a jeho vykašlávání zvýšením aktivity řasinkového epitelu. Takto působí beta-sympatomimetika, ale především rostlinné silice (éterické oleje), které navíc mohou působit v dýchacích cestách mírně sekretolyticky, antisepticky a spasmolyticky. Patří sem např. menthaepiperitae aetheroleum, anisi aetheroleum, pini pumilionis etheroleum, eucalypti etheroleum a další. Jsou obsaženy v různých fytofarmaceutických přípravcích, některé nejsou vhodné pro malé děti, a je nutno vzít v úvahu i možnou alergii na jmenované látky.

Z fytofarmak na našem trhu můžeme uvést Sinupret, pro děti od jednoho roku kapky, pro větší děti a dospělé včetně gravidních žen dražé, působí sekretolyticky a uvolňuje bronchospasmus.

Dále Mucoplant, jitrocelový sirup, podávaný i kojencům, jitrocelový extrakt podporuje expektoraci, extrakt máty peprné podporuje uvolnění dýchacích cest. Bronchipret (účinnými látkami jsou thymi extractum siccum aprimulae extractum siccum) je sekretolytikum a bronchospasmolytikum, ve formě tablet je určen pro děti starší 12 let a dospělé.

Antitusika

Indikací antitusik jsou především úporné stavy suchého, dráždivého kašle v případech, kdy předchozí podání expektorancií bylo neúčinné. Obecně se mají užívat jen po nezbytně nutnou dobu. Antitusika lze rozdělit na léky kodeinového typu a nekodeinová antitusika.

Antitusika kodeinového typu se vyznačují centrálním mechanismem účinku, snižují citlivost centra pro kašel. Mají obvykle i analgetický účinek a vysoké dávky mohou vést k útlumu dechového centra. Jsou účinnější než nekodeinová antitusika s periferními účinky. Při dlouhodobém užívání hrozí riziko vzniku závislosti. Jako antitusika se užívají kodein a některé další opioidní deriváty.

Kodein je methylderivát morfinu. Jde o velmi účinné antitusikum s analgetickými účinky. Je kontraindikován při obtížné expektoraci u CHOPN. Z nežádoucích účinků se vyskytují nausea, zvracení, zácpa, útlum dechového centra, retence moči, palpitace, eventuálně mióza. Kodein je k dispozici v tabletách, může být podáván dětem od 12 let a dospělým.

Folkodin je derivát kodeinu s výhodnějšími vlastnostmi než kodein. Má silnější antitusický účinek a vyznačuje se nižším výskytem nežádoucích účinků a nižším rizikem vzniku závislosti. Nezřídka se podává i dětem, může být podán i sportovcům.

Dextrametorfan je syntetické antitusikum, které je velmi dobře snášeno, nemá analgetický účinek, netlumí dechové centrum, riziko vzniku závislosti je minimální, nevyvolává zácpu. Nepodává se při asthma bronchiale a dětem do dvou let.

Jeho účinek má rychlý nástup a je relativně dlouhodobý. K dostání jsou přípravky Humex sirup pro děti od 30 měsíců a Robitussin ve třech formách - pro děti i dospělé.

Nekodeinová antitusika jsou vesměs syntetické látky, které působí antitusicky buď mechanismem centrálním (např. butamirát, pentoxyverin, klobutinol) nebo periferním (např. prenoxdiazin má mírný bronchodilatační účinek a na bronchiální sliznici slabší lokálně anestetický účinek), přičemž látky s centrálním účinkem mohou mít současně účinky periferní (např. mírný bronchodilatační účinek butamirátu nebo pentoxyverinu apod.) a naopak.

Centrálně působící nekodeinová antitusika prakticky netlumí dechové centrum, nemají centrálně analgetické účinky a nevzniká na ně závislost. Nejčastěji se podávají perorálně.

Butamirát je dobře účinné a velmi dobře tolerované antitusikum, má velmi málo nežádoucích účinků. Vprodejijsou přípravky Sinecod ve třech formách, kapky od dvou měsíců věku, sirup od tří let a tablety pro děti od 12 let a dospělé; Tussin kapky pro děti od dvou měsíců věku.

Dropropizin má vlastnosti velmi podobné butamirátu, nepodává se dětem do půl roku a při závažnější poruše jater. K dostání je přípravek Ditustat kapky pro děti od šesti měsíců.

Kombinaci antitusika a expektorancia představuje Pleumolysin kapky pro děti od jednoho roku věku a Stoptussin v pěti formách, pro děti i dospělé, jsou určeny k léčbě dráždivého kašle při akutních zánětech horních cest dýchacích.

Kašel patří mezi obecné a časté příznaky onemocnění dýchacích cest a obtěžuje nemocného i jeho okolí. Pečlivou anamnézou a klinickým vyšetřením dospějeme ke správné diagnóze, a tím i adekvátní léčbě. 

Zdroj: Medical Tribune