Kašel: Diferenciální diagnostika a možnosti léčby

SOUHRN

Kašel je reflex sloužící k očistě dýchacích cest od možných vyvolavatelů jejich obstrukce či jako odpověď na podráždění (tepelné, chemické nebo termické). Při jeho přetrvávání se stává symptomem doprovázejícím řadu onemocnění a přivádějícím nemocné k lékaři. Dle prevalence jde o jeden z nejčastějších symptomů přivádějící pacienta k lékaři. Setkáváme se jak s formou akutní (trvající do tří týdnů), tak s chronickou (trvání déle než tři týdny, dle některých zdrojů lze akceptovat i hranici osmi týdnů). Diagnóza jeho etiologie často vyžaduje mezioborovou spolupráci. Jeho podcenění může mít fatální důsledky pro pacienta, protože může jít o závažné onemocnění.

Klíčová slova: akutní kašel / chronický kašel / diagnostika / diferenciální diagnostika / léčba

SUMMARY

A cough is a reflex action to clear the airways of potential causative factors of obstruction or to respond to (heat, chemical or thermal) irritation. When persistent, cough becomes a symptom accompanying a number of diseases and makes the patient seek medical attention. In terms of prevalence, cough is one of the most common symptoms the patients present with. Both acute (lasting up to three weeks) and chronic (lasting more than three weeks; according to some, duration of up to eight weeks can be accepted) forms are encountered. The diagnosis of its aetiology often requires multidisciplinary cooperation. Its underestimation may have fatal consequences for the patient because the disease may be serious.

Key words: acute cough / chronic cough / diagnosis / differential diagnosis / treatment

Kašel je obranný mechanismus představovaný reflexním explozivním výdechem jako prevence aspirace. Jeho příčinou je snaha o očištění dýchacích cest od sekretů, případně cizích těles nebo škodlivin z okolního prostředí.

FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE

Reflexní oblouk

Aferentní vlákna začínají periferními receptory uloženými podél dýchacích cest mezi řasinkami epiteliálních buněk. Největší koncentrace receptorů se nachází v laryngu. Dále se receptory nacházejí ve velkých dýchacích cestách, faryngu, paranasálních dutinách, v zevním zvukovodu, na bránici, perikardu a pleuře.

Na základě specifické lokalizace receptorů v dýchacích cestách jsou vzruchy vedeny vlákny n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. vagus a n. phrenicus do prodloužené míchy. Zde je signál integrován a putuje zpět cestou n. vagus do laryngu, tracheobronchiálního stromu a n. phrenicus do mezižeberních svalů a vyvolává kašel.

Receptory reagují na dráždění mechanické (hlen, cizí těleso), chemické (toxiny) nebo termické (studený vzduch)(obr. 1).

Fáze kašle

1. hluboká inspirace s uzavíráním glottis;

2. komprese s kontrakcí dýchacích svalů a krátkým uzavřením glottis na dobu asi 0,2 sekundy, což je příčinou mnohonásobného zvětšení kinetické energie vydechovaného vzduchu a tím i jeho účinnosti;

3. otevření glottis a prudká exspirace (rychlost vydechovaného vzduchu je až 1 000 km/h). Přehlednou klasifikaci kašle uvádí tabulka 1.

DIAGNOSTIKA

Diagnostika se opírá o několik základních bodů: anamnézu, fyzikální, laboratorní, invazivní a funkční vyšetření a zobrazovací metody.

Anamnéza

Anamnéza musí obsahovat základní údaje o délce a charakteru kašle, okolnostech jeho vzniku, době výskytu (odlišení např. asthma cardiale a asthma bronchiale), pracovní anamnézu, kouření, alergickou anamnézu, teploty a respirační infekty, hmotnostní úbytek (tumorózní etiologie), retrosternální bolest (gastroezofageální reflux).

Fyzikální vyšetření

Pohledem posuzujeme tvar a postavení hrudníku (inspirační postavení, soudkovitý hrudník – chronická obstrukční plicní nemoc [CHOPN]), pátráme po přítomnosti cyanózy (plicní embolie, CHOPN). Paličkovité prsty nalézáme u bronchiektazií nebo bronchogenního karcinomu. Auskultací odlišíme obstrukci velkých dýchacích cest, pokud jde o dušnost inspirační s přidruženým stridorem či obstrukci periferní při exspirační dušnosti. Výskyt chrůpků, krepitu se zvýšenou tělesnou teplotou vyvolává podezření na bronchopneumonii. Dále se provádí perkuse s fremitus pectoralis či bronchofonie k odlišení fluidothoraxu.

Laboratorní vyšetření

Z laboratorních vyšetření provádíme sedimentaci erytrocytů, krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, zjišťujeme koncentraci C‑reaktivního proteinu k odlišení virového zánětu od bakteriálního, možnost podezření na alergické projevy (eosinofilní kationický protein, IgE, eosinofilie), dále sérologické vyšetření k určení etiologického agens

(Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Aspergillus fumigatus, Mycobacterium tuberculosis).

Zobrazovací metody

Od prostého rentgenového vyšetření při patologii nebo nejasnosti provádíme vyšetření výpočetní tomografií (CT) či CT s vysokou rozlišovací schopností (HRCT). U pacientů s kašlem trvajícím déle než tři týdny je doporučováno provedení RTG v obou projekcích.

Invazivní vyšetření

Bronchoskopie umožňuje odebrat biopsii a zprůchodnit ucpané nebo uzavřené dýchací cesty.

Funkční vyšetření

Spirometrie nám umožní rozlišit obstrukce, restrikce nebo smíšené poruchy a závažnosti postižení s možností průběžné komparace a vývoje onemocnění. Umožňuje provedení dilatačních a provokačních testů k jednoznačnému odlišení asthma bronchiale od CHOPN.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Z největší části se na kašli etiologicky podílejí zánět horních cest dýchacích, rinosinusitida, a to především virového původu (virus influenzy typu A a B, adenoviry a viry parainfluenzy), laryngotracheitida, tracheobronchitida, bronchiolitida (tato onemocnění však mohou být způsobena i bakteriálními agens, jako Haemophillus influenzae a Streptococcus pneumoniae), projevující se nejdříve dráždivým kašlem, který může později přejít v kašel produktivní. Při celkových známkách zánětu, jako je zvýšená tělesná teplota, únava a schvácenost, myslíme na postižení dolních dýchacích cest, zejména na pneumonii (komunitní – u pacientů, kteří nebyli v posledních 14 dnech hospitalizováni, nosokomiální – u hospitalizovaných pacientů od druhého dne hospitalizace, a pneumonie u kompromitovaných, vyznačující se odlišným patogenetickým agens).

V menší míře se setkáváme s plicním abscesem (vznikajícím jako komplikace klebsielové nebo stafylokokové pneumonie). Vodícími příznaky u pneumonie jsou zvýšená teplota, kašel s expektorací hnisavého sputa, zhusta putridně zapáchajícího. Pokud dojde k erozi plicní cévy, setkáváme se s hemoptýzou, pacient může udávat pleurální bolest. Dále se může objevit empyém (příčinou je vždy bakteriální infekce rozšířená z plicní tkáně) – na možnost jeho výskytu bychom měli myslet u pacientů s bakteriálním zánětem plic, kde přes léčbu a částečné zlepšení dojde opět ke zhoršení stavu se zimnicí, třesavkou, horečkami, pocením, slabostí a hmotnostním úbytkem), nebo nalézáme tuberkulózu (hlavně u imunosuprimovaných pacientů, pacientů s biologickou léčbou). Perzistující suchý kašel se může vyskytovat jako ekvivalent asthma bronchiale, nádorů, intersticiálních plicních procesů. U pacientů užívajících dlouhodobě inhibitory ACE se můžeme setkat se suchým záchvatovitým kašlem (0,3–24 %). Exacerbaci CHOPN zhusta doprovází záchvatovitá expektorace.

Až 95 % všech případů chronického kašle je způsobeno postinfekčním (povirovým) kašlem, bronchiálním astmatem, post‑nasal drip syndromem, gastroezofageálním refluxem, chronickou obstrukční plicní nemocí nebo bronchiektaziemi.

Při prolongovaném neztišitelném kašli je nutno myslet na pertussi, u osob vracejících se z jihovýchodní Asie pak na „kábulský kašel“. V České republice je každý rok hlášeno několik stovek případů pertusse (poinfekční imunita není totiž trvalá a věkem titry protilátek pozvolna klesají). Klinicky se projevuje třemi stadii: katarální stadium se obvykle vyznačuje rýmou, konjunktivitidou, mírným kašlem a subfebrilií, v paroxysmálním stadiu je kašel výraznější a jeho frekvence se stupňuje v tzv. „kokrhání“ a v posledním stadiu rekonvalescence je kašel mírnější a méně častý. Podezření na pertussi vzniká u kašle trvajícího déle než 14 dní s nejméně jedním pro pertussi typickým projevem. (Povinné očkování proti pertussi bylo v ČR zavedeno dle platného očkovacího kalendáře k 1. 1. 1959).

Při vyšetření pacienta s akutním i chronickým kašlem lze vycházet z platných algoritmů (obr. 2 a 3).

TERAPIE

V prvé řadě léčíme vyvolávací příčinu, odstraněním překážky v dýchacích cestách bronchoskopií, při léčbě infekce antibiotiky prováděné empiricky podle nejpravděpodobnějšího agens není nutno vyčkávat na kultivační nález. Cíleně podle kultivačního nálezu postupujeme při iniciálním neúspěchu. Lékem první volby u bronchitidy jsou aminopeniciliny s inhibitory β‑laktamáz, při alergii na makrolidy nebo tetracykliny, u komunitní pneumonie volíme amoxicilin, případně cefalosporiny 2. generace, event. aminopeniciliny s inhibitory β‑laktamáz. Pokud nedojde ke klinické odpovědi do tří dnů terapie aminopeniciliny, myslíme na „atypické agens“ a léčbu měníme za makrolidy. Délku léčby určuje klinická odpověď pacienta, která by ale neměla přesahovat interval 14 dnů (s výjimkou legionelové pneumonie pro rozvoj mykotických komplikací.

Terapie plicního abscesu spočívá v podávání vysokých dávek antibiotik dle citlivosti agens. V případě neznalosti etiologie podáváme clindamycin nebo vysoké dávky penicilinu s metronidazolem. Empyém se může zhojit jedině obliterací empyemové dutiny a pleurodézou. V případě alergické etiologie se podávají antihistaminika či lokální kortikosteroidy. Kašel jako projev gastroezofageálního refluxu je léčen inhibitory protonové pumpy dvakrát denně p.o. a prokinetiky v obvyklých dávkách.

Při kašli poinfekční etiologie vyčkáváme 6–8 týdnů. Vhodné je užití antitusik či inhalačních kortikosteroidů. Kašel jako ekvivalent asthma bronchiale vyžaduje stejnou terapii jako astma samotné, stěžejní je včasná a přesná diagnóza. Iniciálně volíme farmakoterapii dle stupně tíže astmatu. Jakmile se podaří onemocnění dostat pod kontrolu a tento stav udržet alespoň tři měsíce, je možné léčbu postupně redukovat na co nejnižší úroveň, která zaručuje setrvání tohoto stavu. Jinou možností je razantní léčba s vysokou dávkou kortikosteroidů (jak systémových, tak inhalačních) na 14 dnů, např. 40 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentů p.o. Nezbytnou součástí léčby astmatu je monitorace příznaků a funkce plic (spirometrie).

U pacientů užívajících dlouhodobě inhibitory ACE se můžeme setkat se suchým dráždivým kašlem až u 15 % z nich, v závislosti na užívaném přípravku. Je nutno ukončit podávání léčiva a vyčkat ústupu potíží, k němuž může dojít také až za několik týdnů.

Pertussi léčíme antibioticky – nejvhodnější je makrolidová řada (claritromycin, azitromycin), lze použít tetracykliny v obvyklých dávkách. Léčba by měla trvat nejméně 14 dnů. Pacienti by měli být izolováni alespoň do té doby, než bude jejich sputum kultivačně negativní. Průběh nemoci může zlepšit podání antibiotik v katarálním stadiu. Průběh druhého stadia již antibiotika neovlivní (kvůli fixaci toxinů v dýchacích cestách), ale podání je indikováno z důvodu omezení šíření nákazy v populaci. Prevence je v populaci zajištěna vakcinací, očkovací látka je součástí hexavakcíny. Očkování proti pertussi chrání v 70–80 % případů, u očkovaných je případný klinický průběh černého kašle méně závažný. U dospělých jedinců lze zároveň s přeočkováním proti tetanu doporučit alespoň jednou i přeočkovaní proti pertussi.

Pokud budeme ovlivňovat kašel jako symptom, měli bychom brát v potaz jeho charakter a podle toho volit nejvhodnější přípravek, samozřejmě s přihlédnutím ke kontraindikacím.

Přehled symptomatické terapie uvádí tabulka 2.

ZÁVĚR

Kašel je symptom, který velmi často přivádí pacienty do ordinace lékaře. Jeho etiologie je velmi pestrá, je nutno myslet na celé spektrum diagnóz, nejenom na jeho asociaci s kouřením, ale i na kardiovaskulární onemocnění, gastroezofageálné reflux a velmi často na bronchogenní karcinom. Podcenění kašle je velmi častý jev, kdy poté i přes sebevětší snahu selhávají i nejlepší léčebné modality. Proto je správná diagnostika příčiny chronického kašle velmi důležitá. Tíži tohoto úkolu třímají ve svých rukou lékaři první linie. Jejich včasná intervence může pacienta vyléčit.

LITERATURA

1. Dinoš J. Kašel: diagnostika a léčba v ambulanci praktického lékaře. Med. pro praxi 2007;2:64–69.

2. Dušejovská M. Paličkovité prsty. In: Karel Lukáš, Aleš Žák, et al. (eds). Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada, 2010;257–259.

3. Gaier N. Léčiva chorob dýchacího systému. In: Linzová G, Farghali H, et al. (eds.). Základní a aplikovaná farmakologie. Praha: Galén, 2002;331–334.

4. Kašák V, Skřičková J. Farmakoterapie plicních nemocí. In: Marek J, et al. (ed.). Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. vyd. Praha: Grada, 2010;122–192.

5. Kolek V. Kašel. Interní Med. pro Praxi 2001;11:517–521.

6. Krbková L. Pertusse a parapertusse. In: Beneš J (ed.). Infekční lékařství. Praha: Galén, 2010;228–231.

7. Lukáš K. Kašel. In: Karel Lukáš, Aleš Žák et al. (eds.). Chorobné znaky a příznaky. Praha: Grada, 2010;199–203.

8. Anne S, Yellon RF. Cough. In: Pereira KD, Mitchell RB (eds.). Pediatric Otolaryngology for the Clinician. New York: Humana Press, 2009;173–179.

autor: MUDr. Miroslav Urbánek
IV. interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Medicína po promoci - spec. všeobecného lékařství

Zdroj: Medicína po promoci - spec. všeobecného lékařství