Kašel a jeho léčba v ordinaci praktického lékaře

SOUHRN

Kašel představuje nejčastější nespecifický příznak onemocnění dýchacího ústrojí v ordinaci praktického lékaře. Kašel není sám o sobě nemocí, je pouze projevem onemocnění horních a dolních dýchacích cest, který se snaží udržet dýchací cesty volné. Chronický kašel zhoršuje kvalitu života nejen dítěte, ale i dospělých. V patofyziologii se spojují imunitní, neurosekreční a biochemické procesy s morfologickým poškozením bronchiální sliznice a s poruchami respiračních funkcí. Diferenciální diagnostika příčin patologického kašle není často jednoduchá a vyžaduje multidisciplinární přístup.

Klíčová slova: kašel, patofyziologie, formy, diagnostika, léčba, mukoaktivní látky, anitusika

SUMMARY

Cough is the most common nonspecific symptom of respiratory disease in the general practitioner’s office. Cough is not a disease in itself, but only a manifestation of upper and lower respiratory tract diseases, which try to keep the airways free. Chronic cough exacerbates the quality of life not only of the child but also of adults. In pathophysiology, immune, neurosecretory and biochemical processes combine with morphological damage to the bronchial mucosa and respiratory disorders. The differential diagnosis of the causes of pathological cough is often not simple, and a multidisciplinary approach is needed.

Key words: cough, pathophysiology, forms, diagnostics, treatment, mucosal substances, anitussics

ÚVOD

U zdravého jedince je kašel fyziologickým obranným reflexem udržujícím volné dýchací cesty. Kašel má řadu forem a velmi širokou škálu příčin. Chronický kašel zhoršuje kvalitu života nejen dítěte, ale i dospělých, omezuje jejich aktivity, vede ke snížení celkové kondice i k poruchám spánku. Někdy může být chronický kašel podceňován a je příznakem jiného chronického onemocnění. V patofyziologii se spojují imunitní, neurosekreční a biochemické procesy s morfologickým poškozením bronchiální sliznice a s poruchami respiračních funkcí. Diferenciální diagnostika příčin patologického kašle není často jednoduchá, a to zvláště u protrahovaných forem onemocnění. Mnohdy je nutný multidisciplinární přístup vzhledem k tomu, že kašel může být následkem více příčin a může během nemoci měnit svůj charakter.^1–3

KAŠLACÍ REFLEX

Kašel je běžný, ale složitý reflex vybavený podrážděním tzv. tusigenní zóny, k níž patří nejen dýchací cesty (především hrtan, průdušnice a velké bronchy – oblasti inervované n. vagus), ale i pleura, bránice, osrdečník, jícen a zevní zvukovod (dráždění aurikulární větve n. vagus ceruminem nebo cizím tělesem – Arnoldův [otorespirační] reflex). Z fyziologického hlediska jde o účelný obranný mechanismus, který udržuje průchodnost dýchacích cest a na základě aktivního forsírovaného výdechu z nich odstraňuje nejen vdechnutá cizí tělesa, ale i hlen a produkty patologických procesů probíhajících v dýchacích cestách a plicích.

Kašel mohou vyvolat zánětlivé změny nebo podráždění v dýchacích cestách – inhalace chemických (obvykle v horních cestách dýchacích, zvláště v hrtanu) látek, zatímco inhalace mechanických dráždidel více poškozuje oblast kariny a větvení hlavních bronchů. Senzorické receptory reagující na tyto podněty se na základě charakteristik jejich způsobu vedení a reaktivity dělí na rychle reagující (RAR) a pomalu se adaptující (SAR) nebo receptory C‑vláken. Všechna senzorická vlákna jsou inervována n. vagus. Reflexní kašel je spuštěn podrážděním na periferii a aktivitou mozkového kmene a nezávisí na volní kontrole. Rychle reagující receptory jsou podrážděny cigaretovým kouřem, kyselými a zásaditými látkami, hypotonickými a hypertonickými roztoky, mechanickým drážděním (nízkoprahové mechanoreceptory), rozpětím plic, bronchokonstrikcí a snížením plicní compliance.

DĚLENÍ KAŠLE

Kašel si můžeme představit jako boha Januse se dvěma tvářemi: na jedné straně je to obranný a očišťovací mechanismus horních cest dýchacích, ale na druhé straně může být i výstražným znamením onemocnění plic a vyvolávat obtíže u pacienta, narušovat pohodu a být na obtíž, když je trvalý.

Kašel můžeme dělit na akutní versus chronický, dráždivý neproduktivní suchý kašel versus produktivní, na to, zda je permanentní, nebo záchvatovitý, vázaný na denní, nebo noční dobu, sezonní (alergie); důležitou informací je frekvence spontánního kašle za určitý čas, zvuk voluntárního kašle, citlivost kašlacího reflexu či charakteru sputa, hemoptýza a další. Vlastnosti kašle jsou většinou směsicí jeho různých kvalit a nedá se zařadit jen dle jednoho příznaku.

Na začátku je důležité odlišit akutní a chronický kašel.

Za akutní formu kašle u dětí je považován kašel trvající 2 týdny. Kašel v trvání 2–4 týdnů, který následuje po proběhlé infekci dýchacích cest, se považuje za kašel postinfekční – subakutní, ve výjimečných případech může přetrvávat až dva měsíce, po prodělaném černém kašli až jeden rok. Kašel trvající více než 4 týdny je hodnocen většinou jako chronický.⁴

Podle doporučené definice Irwinovy skupiny je u dospělých pacientů kašel trvající méně než 3 týdny označován jednoznačně jako akutní. Většina lékařů však ve své praxi akceptuje delší hranici, a to 6–8 týdnů. V doporučení je kašel trvající 3–8 týdnů považován za subakutní a tak se stírá odlišení těchto dvou forem kašle v každodenní praxi. Kašel trvající déle než osm týdnů je hodnocen jako chronický.^5–8

Nachlazení je vyvoláno viry a nejčastěji více než 100 různými sérotypy rinovirů (či dalšími až 200 viry) a je provázeno klasickými příznaky, které představují bolest v krku, kašel, subfebrilie, bolest hlavy a malátnost. Dráždivý neproduktivní suchý kašel je typický pro časnou fázi akutních respiračních infekcí. Překrvení a otok sliznice nejsou následovány zvýšenou tvorbou hlenu. U tohoto typu kašle je snížen práh kašlacího reflexu, což většinou neprokazujeme u produktivního kašle. Tyto děti jsou zbytečně léčeny antibiotiky a specifická antivirotika nejsou k dispozici. Většina nachlazení odezní spontánně během týdne. U kojenců a batolat může kašel přetrvávat tři až čtyři týdny.9 Antibiotika nemění průběh nachlazení a nebrání ani sekundárním komplikacím. Děti v předškolním věku prodělají 7–10 infektů s kašlem ročně. Dospělí onemocní 2–5krát za rok. Kašel je i časným příznakem exacerbace asthma bronchiale. Akutní epiglotitida je doprovázena suchým kašlem, teplotou, klidovou dušností s ortopnoe a celkovým těžkým stavem vyžadujícím péči na JIP. Náhle vzniklý kašel s dalšími příznaky nás vede k diagnóze pneumonie. V diferenciální diagnóze akutního kašle je vždy třeba myslet na aspiraci cizího tělesa (nejčastěji burské oříšky), žaludečního obsahu (GER) ad. Za negativní faktor při hodnocení tíže kašle považujeme kouření rodičů (pasivní kouření dětí).

Chronický, spíše neproduktivní kašel je pak symptomem, či následkem v různém vztahu k jednotlivým stavům – postižení horních cest dýchacích, gastroezofageální reflux (GER), stav po infekčním onemocnění či asthma bronchiale – až u 75 % pacientů s neeozinofilním astmatem. Dále se může vyskytnout u intersticiálních plicních procesů, po podání některých léků či jako tzv. psychogenní kašel. U některých výše uvedených jednotek spojených s tímto typem kašle – chronická bronchitida, pneumonie, cystická fibróza, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), bronchiektazie, plicní absces, bronchioalveolární Ca (karcinom), TBC (tuberkulóza), plicní mykóza, kardiální plicní edém, bronchiolitida, tracheoezofageální píštěl, primární ciliární diskineze ad. – dochází někdy k expektoraci sputa. Striktní dělení na suchý a produktivní kašel tak nemusí být v diferenciální diagnostice kašle vždy přínosem. Intenzivní suchý dráždivý kašel narušuje spánek, pacienta fyzicky vyčerpává, přináší různorodé komplikace primárního onemocnění (kardiovaskulární, bronchopulmonální, muskuloskeletální, CNS) a výrazně snižuje kvalitu života.

VYŠETŘOVACÍ POSTUPY U PACIENTŮ S CHRONICKÝM KAŠLEM

V současné literatuře slouží pro diagnostiku a léčbu kašle dětí a dospělých několik mezinárodně doporučených postupů.^9–11 U nás je dostupná kniha autorů Čápa a Vondry Akutní a chronický kašel, kde jsou uvedeny přehledy publikovaných doporučení.⁵ U kojenců v prvních měsících života jsou nejčastější příčinou kašle vrozené anomálie, gastroezofageální reflux a cystická fibróza. U předškolních dětí pak virové infekce, zvětšená nosní mandle, asthma bronchiale i aspirace cizího tělesa či protrahovaná chronická bronchitida. U dětí ve školním věku je nejčastější příčinou kašle alergická a nealergická rýma – UACS (upper airway cough syndrome), asthma bronchiale (AB) a psychogenní kašel. U dospělých jsou za hlavní příčinu kašle považovány retronazální sekrece – UACS, infekční nemoci dýchacích cest (bronchitidy, bronchiolitidy, pneumonie, záněty nosních dutin), vnější dráždivé látky (tabákový kouř, smog, dráždivé plyny), CHOPN, bronchiální astma, gastroezofageální refluxní choroba jícnu, karcinom plic, kašel jako ekvivalent AB, intersticiální plicní procesy, aspirace, léky (inhibitory ACE, betablokátory, nitrofurantoin), psychogenní příčiny, centrální dráždění při onemocnění CNS a nádory.

Pečlivá anamnéza je prvním krokem úspěšné diagnostiky kašle. Zaměříme se na zjištění atopie v rodině, výskyt atopického ekzému, kopřivky, alergické rýmy, sezonního kašle i na vlivy vnějšího znečištění. Ptáme se na okolnosti vzniku kašle (susp. aspirace cizího tělesa – ptát se cíleně, komplikace při krmení!), na délku trvání kašle, na možné vyvolávající příčiny, zda je kašel trvalý, nebo záchvatovitý, převážně ve dne, nebo v noci, na alergie, zjišťujeme podávání kyslíku v novorozeneckém věku, předčasný porod a perinatální patologii, příznaky malabsorpce, recidivující infekce dýchacích cest, ev. výskyt cystické fibrózy či jiného onemocnění (metabolického, genetického) v rodině. Při hodnocení intenzity a trvání kašle se musíme spoléhat na anamnestické údaje sdělené převážně rodiči a částečně i samotnými dětskými pacienty. Rodiče dnes mohou záchvat kašle natočit na mobilní telefon či na videokameru.

Vizuální hodnocení sputa neztrácí na významu ani v době laboratorních mikrometod. Sledujeme množství, charakter, barvu, zápach i viskozitu sputa. Základním vyšetřením je vyšetření biochemických známek zánětu. Skiagram hrudníku (zadopřední i boční projekce) je důležitý pro posouzení zánětlivých změn v plicním parenchymu, může vzbudit podezření na aspiraci, bronchiektazie nebo pleurální výpotek, karcinom plic. Toto vyšetření by se mělo provést u každého nemocného se závažným akutním kašlem a s chronickým kašlem. Při podezření na aspiraci následuje bronchoskopické vyšetření. Při jiné patologii se vyšetření ubírá jiným směrem – výpočetní tomografie (CT) plic, ev. výpočetní tomografie s vysokým prostorovým rozlišením (HRCT) plic.

ODBORNÁ VYŠETŘENÍ

Otorinolaryngologické vyšetření slouží k vyloučení původu kašle v horních cestách dýchacích – vyšetření nazofaryngu, adenoidní vegetace, rinoskopie a vyšetření vedlejších nosních dutin (skiagram, ev. CT dutin); diferenciálně diagnosticky postnasal drip syndrome, nověji upper airway cough syndrome.

Provedení potního testu u recidivujícího kašle k vyloučení cystické fibrózy by mělo být součástí vyšetřovacích schémat, tak jako vyšetření GER – ezofageální 24hodinovou monitorací, sonografií jícnu, ezofagoskopií s biopsií nebo přímo léčbou (léčebným pokusem).

Alergologické vyšetření – vyšetření celkových hodnot imunoglobulinů (Ig) E, A, spec. IgE proti inhalačním alergenům, kožní testy, koncentrace eozinofilního kationického proteinu a vyšetření dalších imunologických parametrů (fagocytóza, buněčná imunita a další).

Neinvazivní stanovení koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého je dalším biomarkerem eozinofilního zánětu u asthma bronchiale a může být užitečné v diferenciální diagnostice chronického kašle či při sledování odpovědi na léčbu. Perspektivním vyšetřením v budoucnosti se jeví i proteomická analýza kondenzátu vydechovaného vzduchu.

Při podezření na kardiogenní příčinu kašle je nutno provést kardiologické vyšetření.

Funkční vyšetření plic upřesní obstrukční nebo restriktivní typ plicního postižení a určí jeho závažnost, dovoluje‑li to spolupráce dítěte, která je limitována věkem. Při nadměrném zahlenění však často není proveditelné. Přínosem jsou vyšetření bronchiální hyperreaktivity pomocí nespecifických bronchoprovokačních testů a bronchodilatační testy. Vhodné je následné domácí monitorování vrcholové výdechové rychlosti (PEF).

Vyšetření difuzní plicní kapacity je nutné při podezření na intersticiální plicní proces.

Bronchoskopie by měla být vždy provedena při podezření na aspiraci. S bronchoskopií by se nemělo vyčkávat u všech nejasných nálezů a vždy, kdy není objasněna příčina chronického kašle, bychom měli současně provést bronchoalveolární laváž (BAL), cytologické vyšetření získané bronchoalveolární tekutiny, odběr na kultivaci, odběr vzorku ke zhodnocení cilií, ev. biopsii. Moderní nadějnou metodou je záznam pohybu řasinek vysokorychlostní kamerou.

Při změně charakteru kašle se doporučuje vždy provést diferenciální diagnostiku nádoru plic.

Psychologické vyšetření u psychogenního kašle – jedná se o typ záchvatovitého kašle, který se manifestuje pouze v bdělém stavu. Často se vyvíjí po běžném infektu dýchacích cest. Vyskytuje se spíše u mladších dětí jako reakce na disharmonii rodičovského partnerského vztahu a rodičovských funkcí. Není však vzácná ani souvislost se školní docházkou a s vysokými rodičovskými požadavky na školní úspěšnost u dítěte s průměrnými až podprůměrnými schopnostmi. Je nutno na něj myslet i u části ženské populace.

Další formou kašle přítomného jen v bdělém stavu je habituální (návykový) kašel, který se vyvíjí na podkladě narušeného vzorce vzniku kašle, jenž ale dítě neohrožuje. Kašel může být i tikem u vrozeného neurologického onemocnění, tzv. Touretteova syndromu.³

LÉČBA

Podle možností by měla léčba kašle vždy spočívat především v léčbě známé vyvolávající příčiny, zatímco symptomatická léčba by měla být spíše výjimkou. Cílem léčby je snížit počet záchvatů kašle ovlivněním reflexních mechanismů kašle, snížit zvýšenou dráždivost dýchacích cest, snížit množství a změnit fyzikálně‑mechanické vlastnosti hlenu a zvýšit účinnost pohybu řasinek, což usnadní a zvýší odstraňování hlenu z dýchacích cest. V konečném důsledku léčba kašle – systémová medikamentózní léčba, hydratace, inhalační aerosolové techniky a fyzioterapie – zlepší i plicní funkce a kvalitu života pacienta. Mnohé donedávna oblíbené léky bez prokázaného vlivu na očistu dýchacích cest byly již prohlášeny za překonané. Některé léky ovlivňují sekreci nebo funkci řasinek zprostředkovaně přes své jiné základní účinky (anticholinergika, beta agonisté, teofylin, antibiotika nebo kortikoidy).

Inhalační léčba má v terapii produktivního kašle tradičně významné postavení. Optimální biologický účinek lze očekávat od částic o velikosti 0,05–8,0 μm, které dostatečně pronikají do periferie dýchacích cest, ale jen částice menší než 5 μm pronikají do alveolů. Ultrazvukové přístroje dosahují žádoucí velikosti částic při optimální frekvenci 2–4 MHz. Kompresorové inhalátory se liší různými typy membránových nebo pístových kompresorů a docilují velikosti částic od 0,5 do 10 μm. Kompresorové inhalátory vytvářejí aerosol i z kapalin s vyšší viskozitou. Inhalační léčbou lze aplikovat většinu látek ze skupiny mukolytik, dále antibiotika, kortikoidy, diuretika nebo nesteroidní antirevmatika. Pozitivní vliv na mukociliární transport má i použití hypertonického roztoku soli nebo minerálních vod, které svým alkalickým pH zřejmě neutralizují kyselou reakci zánětem změněné sliznice. Účinná je i inhalace amiloridu.

Péče o dostatečný příjem tekutin – normohydratace – pozitivně ovlivňuje viskozitu sputa a je zvláště důležitá u dětí v prvních letech života nebo v horkém letním období.

Fyzioterapie využívá posturální drenáže, poklepové, vibrační a elektrostimulační metody. Mobilizuje se tak hlen z periferních částí dýchacích cest s tím, že je pak z větších cest snáze vykašlán.

Jak rodiče dětí, tak i sami dospělí pacienti s kašlem spoléhají na různé sirupy, kapky, pastilky nebo čaje z bylin, se kterými mají již vlastní zkušenosti z dřívější léčby kašle anebo jsou jim doporučeny. Dělají však přitom spoustu chyb, neboť „není kašel jako kašel“ a konkrétní typ kašle potřebuje specifickou léčbu. Nejdůležitější je rozlišit mezi tím, zda kašel tlumit, nebo naopak podporovat vykašlávání hlenů tvořících se v dýchacích cestách.

V Anglii je v současnosti k dispozici více než 60 různých volně dostupných léků na léčbu kašle. Podle klinických zkušeností je v 85 % účinek těchto léků proti kašli způsoben placebo efektem a jen v 15 % aktivitami farmakologicky aktivních látek.¹³ Není žádné pochybnosti či diskuse o tom, že volně prodejné léky (OTC) proti kašli snižují jeho tíži, ale více díky efektu placeba (Smith 2014).^14,15

LÁTKY USNADŇUJÍCÍ VYKAŠLÁVÁNÍ

Klasifikace léků rozlišuje expektorancia a mukolytika. V ČR je v rámci Anatomicko‑terapeuticko‑chemické klasifikace léčiv (ATC) v současnosti registrováno jako „expektorancia“ 14 a ve skupině mukolytik 11 účinných látek. V současné době se látky užívané k léčbě produktivního kašle označují souhrnně jako mukoaktivní nebo mukomodifikační.

Léky však můžeme na základě jejich odlišného vlivu na viskozitu hlenu, pohyb řasinek a množství vytvořeného hlenu rozdělit do dalších podskupin:

• mukoregulační látky – ovlivňují tvorbu hlenu normálního složení,
• mukolytika – snižují viskozitu hlenu;
• mukokinetika – zvyšují a usnadňují odstraňování hlenu;
• původní expektorancia – zvyšují tvorbu řídkého hlenu.

Většinu současně užívaných léků v léčbě produktivního kašle však můžeme podle jejich vlastností zařadit do více než jedné z uvedených podskupin, a proto je v praxi výhodné znát všechny využitelné účinky dostupných léčiv, abychom se znalostí věci volili optimální léčbu u konkrétního jedince – „léčbu šitou na míru“.¹⁶

Expektorancia

Expektorancia byla a jsou doposud nejčastěji podávanou formou různých sirupových směsí a mají sloužit k usnadnění kašle a odstranění hlenu. Mechanismus účinku se vysvětluje reflexním zvýšením hlenové sekrece, pravděpodobně prostřednictvím vagového reflexu ze žaludku. Předpokládalo se i zvýšení aktivity řasinek, což pozdější práce nepotvrdily. Med a cukry obsažené v dětských sirupech ovlivňují kašel dvěma způsoby: jednak stimulací tvorby hlenu, jednak tvorbou endogenních opioidů. Mezi expektorancia byly řazeny také alternativní salinické tradiční látky obsahující jod („Nevíš‑li, co dáti, dej kalii iodati“), ammonium chloratum či natrium iodatum, u kterých provedené studie neprokázaly jejich účinnost, a tyto léky byly staženy z distribuce.

Z expektorancií je u nás doposud dostupný (opomíjený) guaifenesin, obsažený v přípravku, který urychluje eliminaci kyselých glykoproteinů, ovlivňuje fyzikální vlastnosti hlenu a aktivuje cholinergní receptory, čímž snižuje tvorbu hlenu. U některých dětských pacientů je navíc schopen snížením psychického a emočního napětí pomoci rozetnout circulus vitiosus nepodmíněného kašlacího reflexu.¹⁷

Stále populární jsou expektorancia – inhalace Vincentky, léky obsahující emetin (Ipecacuanha) a bylinné extrakty (jitrocel, břečťan).

Terpin hydrát (mentandiol‑1,8‑hydrát) je expektorans běžně používané k uvolnění hlenu u akutní nebo chronické bronchitidy. V roce 1990 nebyl Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) kvůli nedostatku důkazů účinnosti oficiálně doporučen k léčbě, a přesto je v současnosti složkou např. přípravku Coldrex tablety.

Mukolytika

Původní účinek mukolytik byl sekretolytický (mukolytický), u většiny je však lépe označit jejich komplexnější působení jako mukoregulaci nebo mukomodulaci. Dalším důvodem jejich rozšiřující se indikace jsou antioxidační vlastnosti. Základním cílem léčby zůstává snížení viskozity a elasticity hlenu, ovlivnění jeho množství a aktivace sekretomotorických funkcí. U některých látek jsou navíc prokazovány i jejich antibakteriální a protizánětlivé účinky, nebo také ovlivnění koncentrace antibiotik.

Hydrochlorid ambroxolu je mezi mukolytiky nejčastěji podávanou látkou. Po perorálním podání nastupuje účinek do 30 minut. Hydrochlorid ambroxolu působí sekretolyticky a sekretomotoricky a jeho hlavní význam spočívá ve stimulaci tvorby surfaktantu, který usnadňuje odstraňování hlenových plaků ulpívajících na bronchiální sliznici. Ambroxol aktivuje makrofágy a fagocytární funkce, dále přímo zvyšuje aktivitu řasinkového epitelu i enzymů rozkládajících mukopolysacharidy sputa.

Hydrochlorid bromhexinu je mukolytikum a sekretomotorikum. Je to látka původně získaná z indického keře Athatoda vasica, užívaná od 60. let minulého století. Má podobný účinek jako ambroxol, na který se v organismu v podstatě biotransformuje, a je to vlastně proléčivo. Při jeho podávání byla popisována nadměrná stimulace pohárkových buněk a jejich následná degenerace, a proto se bromhexin nedoporučuje pro pacienty v raném dětském věku. Vředová choroba je kontraindikací, bromhexin způsobuje místní dráždění gastrointestinálního traktu, což vyvolává aktivaci vředové choroby gastroduodena. Inhalace může způsobit bronchokonstrikci.

N‑acetylcystein, acetylderivát cysteinu, má jiný mechanismus účinku než ambroxol. Štěpí disulfidické vazby glykoproteinů hlenu a zřejmě i zabraňuje jejich tvorbě. Dochází tak k úpravě reologie hlenu a k urychlení mukociliárního transportu. Působí jako prekurzor glutathionu, a zásadně se tak uplatňuje v oxidoredukčních dějích. Není doporučován u astmatiků a dětí, neboť byly po jeho podání popsány bronchospasmy.

Karbocystein je derivát aminokyseliny cysteinu obsahující sulfidickou skupinu rovněž štěpící disulfidické vazby hlenu. Uvádí se, že zvyšuje i transport chloridů skrze epitel dýchacích cest, a má proto imunoregulační efekt. I on může vyvolávat bronchospasmus, bolesti hlavy či alergické reakce.

Erdostein (N‑karboxymethylthioacetyl‑homocystein) štěpí disulfidické vazby a má významné antioxidační vlastnosti. Lék snižuje elasticitu a viskozitu hlenu. Jde o „prodrug“, kdy aktivní jsou metabolity vzniklé v játrech. Po přechodném zvýšení tvorby sputa dochází k jeho snížení a následně ke zlepšení mukociliárního transportu – má tedy mukoregulační účinek. Dále zvyšuje koncentraci glutathionu v plazmě i v bronchoalveolární tekutině a snižuje tvorbu kyslíkových radikálů. Má i protizánětlivou aktivitu, snižuje tvorbu interleukinů 6 a 8, ovlivňuje koncentraci sekrečního IgA, lyzozymu a laktoferinu v bronchiálním sekretu.

Byliny v léčbě kašle

U části dětských a praktických lékařů jsou pro svoji relativně větší bezpečnost (děti, těhotné) a na základě letitých zkušeností stále oblíbeny rostlinné extrakty.

Mukokinetika (sekretomotorika)

Rostlinné silice (Menthae piperitae etheroleum, Anisi etheroleum, Pini pumilionis etheroleum, Eucalypti etheroleum) mohou v dýchacích cestách působit mírně sekretolyticky, antisepticky a spasmolyticky – ve formě sirupů, které často obsahují malé množství alkoholu. Ale z rukou lékaře je i alkohol lékem. Často je v doporučení uvedeno, že děti ve věku od 2 do 4 let mohou přípravky užívat pouze po poradě s lékařem. Velkou skupinou jsou fytofarmaka obsahující extrakty z různých rostlin, např. břečťanu. A nemůžeme zapomenout na různé čajové směsi z bylin doporučených tradičně při nachlazení.

Rekombinantní lidská DNáza

Zvláštní postavení má rekombinantní lidská DNáza (Pulmozyme), představitelka jiné skupiny léků, která působí na enzymatické bázi a podává se u cystické fibrózy. DNáza je verze přirozeně se vyskytujícího enzymu štěpícího mimobuněčnou DNA, která se uvolňuje z odumřelých neutrofilů.

Antitusika

Léková skupina antitusik (ATC R05D) je používána pro léčbu suchého dráždivého kašle u dětí i dospělých. ATC klasifikace zná 35 účinných látek coby antitusik, ovšem v ČR je registrovaných a dostupných pouze pět účinných látek: kodein, butamirát, dextrometorfan, dropropizin a levodropropizin.

Antitusika se dělí do dvou skupin:

1. antitusika odvozená od kodeinu (vždy centrální účinek, antagonisté sigma opioidních receptorů);

2. nekodeinová antitusika (centrální nebo periferní účinky).

Antitusika jsou indikována u stavů, kde převažuje suchý dráždivý kašel. Centrálně působící antitusika inhibují nebo potlačují kašlací reflex útlumem centra kašle v prodloužené míše nebo ve vyšších centrech.

Kodeinová antitusika jsou látky odvozené od kodeinu (látky opioidního typu) s morfinovým jádrem v molekule, které se vážou na μ opioidní receptory (OP3). Je pro ně charakteristický centrální mechanismus působení ovlivňující centrální „vrátkový“ mechanismus v prodloužené míše, který řídí převod stimulů a tím motorickou odpověď na tyto stimuly. Předpokládá se proto, že opioidní, ale i neopioidní centrálně účinkující antitusika snižují citlivost tohoto „centra pro kašel“. Do současné doby zůstaly ze skupiny kodeinových (opioidních) antitusik v terapii pouze dvě účinné látky – kodein a dextrometorfan. Jako všechny opioidy i tyto látky vykazují mírné analgetické vlastnosti, snižují peristaltiku, ovlivňují vigilitu a vedle centra pro kašel většinou také ovlivňují dechové centrum. Z pohledu rozvoje závislostí je rizikový především kodein. Jak kodein, tak i dextrometorfan se nesmí podávat těhotným a kojícím ženám.

V ČR je použití dextrometorfanu schváleno u dětí ve věku od 6 let, u některých přípravků dokonce až u dětí ve věku od 12 či 15 let. Americký FDA i Léková agentura Velké Británie (MHRA) v roce 2009 upravily doporučení nepoužívat antitusika u dětí mladších 6 let. Navíc Americká akademie pediatrů tvrdí, že u dětí nebyla spolehlivě prokázána antitusická účinnost dextrometorfanu a byly hlášeny nežádoucí účinky. Metaanalýza prokázala účinnost dextrometorfanu v léčbě kašle v porovnání s placebem. Nekodeinová antitusika tlumí centrum pro kašel nebo snižují v průduškách citlivost na stimuly (anticholinergní účinek, antagonisté H1 receptorů). Nekodeinová antitusika nemají analgetické vlastnosti, neovlivňují peristaltiku a dechové centrum.

Dropropizin je antitusikum s periferním mechanismem účinku ovlivňující kašlací reflex v oblasti hrtanu a průdušnice. Lék má mírný antihistaminový účinek, a tak může ovlivňovat současně i alergický původ kašle. Dropropizin by neměl být kombinován s látkami nepříznivě ovlivňujícími bdělost – s benzodiazepiny, opioidy i antihistaminiky.

Levodropropizin je levotočivý izomer dropropizinu, má nižší sedativní účinek a je lépe snášen. Lék má afinitu k H1 histaminovým a alfa adrenergním receptorům, ale neváže se na opioidní, beta adrenergní a muskarinové receptory. Má periferní účinek, netlumí dechové centrum a nevzniká na něj návyk.

Guaifenesin je v současnosti zařazen mezi léky dýchacího ústrojí, do skupiny antitusik a léků proti nachlazení jako expektorans (R05CA), neboť snižuje viskozitu hlenu v dýchacích cestách, a tím usnadňuje ciliární pohyb hlenu směrem vzhůru k hltanu v průběhu akutních infekcí dýchacího ústrojí. Zvyšuje tak účinnost reflexu kašle k očistě dýchacích cest a napomáhá efektivnějšímu odstranění sekretu.

Mezi antitusika je řazeno i fytofarmakum Kaloba (Pelargonium sidoides) s obsahem extraktu z kořene jihoafrické pelargonie, které je určeno ke zmírnění příznaků při onemocněních horních cest dýchacích (akutní bronchitida), dráždivém kašli, jež nevyžadují antibiotickou léčbu.

V praxi bývá častá tendence podávat na noc antitusika v kombinaci s mukolytiky u produktivního kašle. Cílem je utlumit noční kašel, avšak útlum kašlacího reflexu vede k hromadění sekretu v dolních dýchacích cestách, a může tedy paradoxně dojít ke zhoršení stavu.

Na trhu jsou dostupné desítky různých „směsí“ volně prodejných pro léčbu kašle, a dále jsou nabízeny jak lékárníky, tak i „šikovnou“ a podbízivou reklamou další přípravky – fytofarmaka. Pacienti, ale i matky nejmenších dětí tak často užívají k léčbě kašle „kombinovanou léčbu“ s rizikem možných vedlejších nežádoucích účinků vyvolaných nevhodnými kombinacemi a z toho i vyplývajícími možnostmi předávkování. I léčba „obyčejného“ kašle by měla být vedena lékařem nebo pod jeho dohledem, aby byly podávány léky s indikací na konkrétní formu kašle a stav pacienta.^17,18,20

Asi nejpříjemnějším lékem kašle je doporučení profesora A. H. Morice z University of Hull ve Velké Británii sníst čtvereček kvalitní hořké čokolády denně s vysokým obsahem theobrominu, který potlačuje reflex kašle daleko účinněji než samotný kodein. Kdo nevěří, ať zkusí!

ZÁVĚR

Chronický kašel představuje relativně častý klinický příznak, který bývá mnohdy lékaři podceňován. Seriózní patofyziologický rozbor může významně přispět ke stanovení diagnózy. Časná a racionální léčba kašle vede k ústupu nepříjemného symptomu.

LITERATURA

1. Kolek V. Chronický kašel, příčiny, diagnostika, léčba. Praha: Vltavín, 2000.

2. Kopřiva F. Diagnostika a léčba dráždivého kašle. Pediatr praxi 2005; 5: 264–267.

3. Kopřiva F. Chronický kašel. Průvdce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2015.

4. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence‑based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):260S–283S.

5. Čáp P, Vondra V, et al. Akutní a chronický kašel. Praha: Mladá fronta, 2013.

6. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Cough as a symptom. Chest 1998;114(Suppl 2):143S–54S.

7. Irwin RS, Madison JM. Symptom research on chronic cough: a historical perspective. Ann Intern Med 2001;134:809–814.

8. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715–1721.

9. Vančíková Z. Kašel u dětí – teorie a praxe. Postgrad med 2015;17:284–293.

10. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust 2010;192:265–271.

11. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. On behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61(Suppl. 1):1–24.

12. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J 2007;29:1256–1276.

13. Eccles R. The Powerful Placebo in Cough Studies? Pulm Pharmacol Ther 2002;15:303–308.

14. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over‑the‑counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD001831.

15. Urbánek M, Lukáš K. Kašel – diferenciální diagnostika a možnosti léčby. Interní Med 2011;13:20–23.

16. Juřica J. Moderní terapie kašle. Pediatr praxi 2013;14:30– 38.

17. Kopřiva F. Dvě tváře guaifenesinu v léčbě kašle. Remedia 2013:23:79–80.

18. Macáková K. Expektorancia přírodního původu I. Prakt Lékáren 2008;4:193–194.

19. Karlíčková J. Expektorancia přírodního původu II. Prakt Lékáren 2008;4:238–240.

20. SPC informace jednotlivých přípravků. (cit. 15. 10. 2018). Dostupné na http://www.sukl.cz/modules/medication/search. php.

Zdroj: MT