Kardiovaskulární riziko v různých terapeutických oblastech

Vážené a milé čtenářky, vážení a milí čtenáři,

dostává se Vám do rukou nové číslo Kapitol z kardiologie pro praktické lékaře, které je zaměřeno na doprovodná onemocnění zvyšující riziko kardiovaskulárních onemocnění na podkladě aterosklerózy (ASKVO).

Kardiovaskulární onemocnění na podkladě aterosklerózy jsou v Evropě stále hlavní příčinou úmrtí. V České republice se podle posledních dostupných dat podílejí na celkové úmrtnosti 36,5 % u mužů a 43,1 % u žen.

Byly identifikovány hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO), jejich ovlivněním lze významně snížit klinickou manifestaci ASKVO. Přístup k nemocnému se odvíjí od jeho celkového kardiovaskulárního rizika. Stanovení celkového kardiovaskulárního (KV) rizika pomocí tabulek SCORE2 a SCORE2‑OP je doporučeno systematicky provádět u osob s hlavními rizikovými faktory KVO a doprovodnými onemocněními zvyšujícími KV riziko.¹

U pacientů s maligními onemocněními v důsledku probíhající onkologické léčby (chemoterapie, radioterapie) významně narůstá kardiovaskulární riziko. Proto by před zahájením onkologické léčby měl být proveden screening rizikových faktorů a případně iniciována léčba.² V dnešní době již existují důkazy, že statiny mohou významně snížit kardiotoxické účinky chemoterapeutik a snížit riziko rozvoje dysfunkce levé komory srdeční.³ Statiny by rozhodně neměly být onkologicky nemocným bezdůvodně vysazovány.

Nemocní s mírnou až středně závažnou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) mají 8–10× vyšší riziko, že zemřou na KVO než na respirační selhání.⁴ KVO u těchto nemocných je mnohdy nediagnostikováno, ačkoliv mají často ekg známky prodělaného infarktu myokardu.⁵ Akutní exacerbace CHOPN v důsledku infekce výrazně zvyšuje riziko KVO. Zvýšené riziko infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhody přetrvává ještě tři měsíce po akutní exacerbaci.⁶ Časté jsou arytmie, zejména fibrilace síní, která je v přímém vztahu k usilovnému vydechovanému objemu za první sekundu (FEV₁). CHOPN je také rizikovým faktorem pro vznik komorové tachykardie v závislosti na ejek­ční frakci levé komory a pro náhlou srdeční smrt, nezávisle na KV rizikovém profilu.

Všechna duševní onemocnění jsou spojena s vyšším rizikem rozvoje KVO a kratší očekávanou délkou života. Manifestace KVO u psychicky nemocných zvyšuje riziko sebevražd.⁷ Přibližně 15–20 % pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) má depresi, která výrazně komplikuje léčbu ICHS. Navzdory vyššímu riziku KVO je u psychicky nemocných méně často iniciována léčba ovlivňující základní rizikové faktory.⁸ Duševně nemocní mají také významně nižší adherenci k doporučené léčbě ostatních onemocnění.

Poruchy spánku a abnormální doba spánku významně zvyšují riziko KVO.⁹ Z hlediska KV zdraví se zdá být optimální doba spánku sedm hodin.¹⁰ Všechny poruchy spánku včetně obstrukční spánkové apnoe (OSA) se častěji vyskytují u nemocných s psychiatrickými onemocněními.^11,12 Pozitivní přetlak v dýchacích cestách (CPAP) zlepšuje kvalitu života, ale zatím neovlivňuje KV příhody. Intervence musí zahrnovat redukci hmotnosti a abstinenci alkoholu.

Zvýšení kardiovaskulárního rizika je patrně nejvíce zapsáno do povědomí lékařů u revmatoidní artritidy, která zvyšuje riziko KVO přibližně o 50 %,¹³ riziko KVO stoupá s aktivitou onemocnění. Chronická zánětlivá onemocnění jako psoriáza¹⁴ a alkylozující spondylitida¹⁵ jsou rovněž spojena s vyšším rizikem rozvoje KVO. Nově se ukazuje, že přítomnost zánětlivých střevních onemocnění, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, významně zvyšuje KV riziko.¹⁶

Onemocnění HIV je spojeno s významným nárůstem KV rizika.¹⁷ V průběhu chřipkové epidemie výrazně narůstají KV komplikace včetně akutního koronárního syndromu (AKS) a CMP.

Většina zemí postižených pandemií covidu‑19 zaznamenala pokles počtu pacientů přijatých pro AKS. Metaanalýza 15 studií provedených v 10 zemích ukázala, že hospitalizační mortalita u pacientů přijatých pro KVO během pandemie covidu‑19 stoupla ve srovnání s obdobím mimo pandemii. Tento vliv byl větší ve studiích, které zaznamenaly největší pokles v počtu hospitalizovaných, a vysvětluje se tím, že k hospitalizacím přicházeli pouze více nemocní pacienti.¹⁸ Řada zemí také zaznamenala nárůst úmrtí mimo nemocnici a mírný vzestup celkové mortality z KV příčin.¹⁹ Lockdown v roce 2020 a 2021 a následná dlouhodobá opatření omezující mezilidské kontakty celosvětově výrazně omezily přístup pacientů zejména k elektivní zdravotní péči. V důsledku pandemie covidu‑19 byl pozorován zhoršený přístup k diagnostickým a screeningovým testům, lékům na předpis a pravidelným kontrolním vyšetřením pro chronická onemocnění. Většina zemí postižených pandemií covidu‑19 zaznamenala pokles počtu pacientů přijatých pro AKS.

Komplikace těhotenství (hypertenze v těhotenství, předčasný porod, gestační diabetes, porod dítěte, které je menší než odpovídá gestačnímu stáří, abrupce placenty a opakované spontánní potraty) zvyšují riziko rozvoje rizikových faktorů KVO a jejich následné manifestace.²⁰ Syndrom polycystických ovarií a syndrom předčasného ovariálního selhání s rozvojem předčasné menopauzy jsou spojeny s výrazným nárůstem KV rizika. Erektilní dysfunkce je spojena s rozvojem subklinické aterosklerózy a předchází ICHS, cévní mozkové příhody a ischemickou chorobu dolních končetin v průměru o tři roky.²¹

Výrazné KV riziko spojené s výše uvedenými doprovodnými onemocněními ukazuje na důležitost správně odebrané anamnézy a nutnost komplexního přístupu k nemocnému. U nemocných s nízkým nebo středním KV rizikem může přítomnost těchto onemocnění vést k reklasifikaci rizika a k zahájení důsledné intervence např. formou zahájení intenzivní hypolipidemické léčby.

Literatura

 1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227–3337.

 2. Lyon AR, López‑Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio‑oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio‑Oncology Society (IC‑OS). Eur Heart J 2022;43:4229–4361.

 3. Obasi M, Abovich A, Vo JB, et al. Statins to mitigate cardiotoxicity in cancer patients treated with anthracyclines and/or trastuzumab: a systematic review and meta‑analysis. Cancer Causes Control 2021;32:1395–1405.

 4. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risk of cardiovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta‑analysis. Lancet Respir Med 2015;3:631–639.

 5. Brekke PH, Omland T, Smith P, Søyseth V. Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD – Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation. Respir Med 2008;102:1243–1247.

 6. Rothnie KJ, Connell O, Müllerová H, et al. Myocardial Infarction and Ischemic Stroke after Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 2018;15:935–946.

 7. Petersen BD, Stenager E, Mogensen CB, Erlangsen A. The association between heart diseases and suicide: a nationwide cohort study. J Intern Med 2020;287:558–568.

 8. Thornicroft G. Physical health disparities and mental illness: the scandal of premature mortality. Br J Psychiatry 2011;199:441–442.

 9. Badran M, Yassin BA, Fox N, et al. Epidemiology of Sleep Disturbances and Cardiovascular Consequences. Can J Cardiol 2015;31:873–879.

10. Yin J, Jin X, Shan Z, et al. Relationship of Sleep Duration With All‑Cause Mortality and Cardiovascular Events: A Systematic Review and Dose‑Response Meta‑Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc 2017;6:e005947.
11. Rémi J, Pollmächer T, Spiegelhalder K, et al. Sleep‑Related Disorders in Neurology and Psychiatry. Dtsch Arztebl Int 2019;116:681–688.
12. Drager LF, McEvoy RD, Barbe F, et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Dis­ease: Lessons From Recent Trials and Need for Team Science. Circulation 2017;136:1840–1850.
13. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:17–28.
14. Ogdie A, Yu Y, Haynes K, et al. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population‑based cohort study. Ann Rheum Dis 2015;74:326–332.
15. Hung YM, Chang WP, Wei JC, et al. Midlife Ankylosing Spondylitis Increases the Risk of Cardiovascular Diseases in Males 5 Years Later: A National Population‑Based Study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3596.
16. Singh S, Singh H, Loftus Jr. EV, Pardi DS. Risk of cerebrovascular accidents and ischemic heart disease in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta‑analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:382. e1–393.e1: quiz e22.
17. Hsue PY, Waters DD. HIV infection and coronary heart disease: mechanisms and management. Nat Rev Cardiol 2019;16:745–759.
18. Cannata A, Watson SA, Daniel A, et al. Impact of the COVID‑19 pandemic on in‑hospital mortality in cardiovascular disease: a meta‑analysis. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1266–1274.
19. Cannatà A, Bromage DI, McDonagh TA. The collateral cardiovascular damage of COVID‑19: only history will reveal the depth of the iceberg. Eur Heart J 2021;42:1524–1527.
20. Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, et al. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Dis­ease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143:e902–e916.
21. Zhao B, Hong Z, Wei Y, et al. Erectile Dysfunction Predicts Cardiovascular Events as an Independent Risk Factor: A Systematic Review and Meta‑Analysis. J Sex Med 2019;16:1005–1017.