Kardiovaskulární rizika v neurologii

Souhrn

Kardiovaskulární rizika, jejich vyšetření a adekvátní léčba jsou pro praktické lékaře i neurology nedílnou součástí každodenní práce. Mezi diagnózy s velkým podílem těchto rizik patří cévní mozková příhoda (CMP) a demence. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří věk, pohlaví, rasa, rodinná zátěž včetně genetických predispozic a sociální a ekonomická úroveň. Ovlivnit nebo farmakologicky snížit rizika pak můžeme při přítomnosti arteriální hypertenze, diabetes mellitus, fibrilace síní, dyslipidemie, metabolického syndromu a užívání návykových látek. Důležitá je rovněž prevence u příbuzných pacienta po CMP, obzvlášť v případě, kdy se CMP projeví v mladém věku. (Kap Kardiol 2023; 15: 9–13)

Klíčová slova

· antitrombotická léčba · cévní mozková příhoda · demence · diabetes mellitus · dyslipidemie · hypertenze · metabolický syndrom · prevence

Úvod

Kardiovaskulární rizika jsou v české populaci běžným fenoménem a v oblasti neurologických diagnóz se s tímto pojmem setkáváme velmi často. Důležitý je vhled jak do sekundární prevence, která je předmětem každodenní práce neurologů, tak zejména do primární prevence, která je v rukou především praktických lékařů pro děti a dorost a posléze v rukou všeobecných praktických lékařů.

Tento přehledový článek si dává za cíl diskusi hlavních kardiovaskulárních rizik, která se vyskytují v naší pozvolně stárnoucí populaci a která nabývají na významu. Neméně důležitým bodem poznání je vhled do preventivní péče, která vede ke snížení výskytu neurologických onemocnění, na jejichž rozvoji se podílejí známé či potenciální rizikové faktory. Dále zde bude diskutována otázka preventivní a prediktivní medicíny ve vztahu k ovlivnitelným a částečně i neovlivnitelným rizikovým faktorům.

Diagnózy

V této kapitole je uveden přehled nejčastějších neurologických onemocnění s výrazným dopadem na společnost, ať už hovoříme o závislosti na pomoci druhých osob, nebo o ekonomickém dopadu na daného jedince a společnost.

Cévní mozková příhoda (CMP): v kardiovaskulárních rizicích musí nutně na prvním místě zaznít CMP. Je to smrtelné onemocnění, které ročně na celém světě postihne více než 15 milionů lidí. V České republice prodělá CMP ročně 420/100 000 obyvatel a 30 % z nich zemře na její následky, v absolutních číslech se setkáváme s přibližně 30 000 nových CMP ročně. Jde o třetí nejčastější příčinu úmrtí a první nejčastější příčinu dlouhodobé závislosti.

CMP je náhlá porucha krevního oběhu mozku, která vede k nevratnému poškození mozkové tkáně. Jde o akutní stav, který vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc, kdy nejdůležitější roli hraje čas. Podle mechanismu vzniku se dělí CMP na ischemické, kdy je příčinou okluze tepny zásobující mozek nebo celková hypoxie, a na hemoragické, které vznikají v důsledku ruptury mozkové tepny, která způsobí buď akutní krvácení do mozkového parenchymu, nebo mezi mozkové obaly.

Demence: jde o poruchu kognitivních funkcí, která svou závažností pacienta limituje v aktivitách běžného života. V kontextu kardiovaskulární morbidity je namístě se bavit o cévní etiologii potíží. Asi 10 % případů demence je klasifikováno etiologicky jako vaskulární. Příčinou je součet proběhlých cévních změn v mozku, rozvoj atrofie mozkové tkáně a demence. Tento typ demence se může objevit buď náhle, nebo se rozvíjí pomalu (zejména u multiinfarktové demence). S CMP sdílí vaskulární demence společné rizikové faktory. V diferenciální diagnostice k vaskulární demenci je na prvním místě Alzheimerova nemoc, která je nejčastější příčinou demence ve středním a vyšším věku. Jedná se o chronické progresivní onemocnění nervové soustavy na podkladě degenerativního zániku neuronů s charakteristickými histopatologickými změnami. S postupným prodlužováním lidského života začíná být významným zdravotnickým, ale i socioekonomickým problémem.

V roce 2022 vyšel přehledový článek, jenž pojednával o čtyřech kardiovaskulárních rizikových faktorech (diabetes mellitus, arteriální hypertenze, dyslipidemie a chronický zánět) ve vztahu k rozvoji demence.¹ Diabetes mellitus je s kognitivními funkcemi spojován nejdůsledněji. Rovněž vyšší hodnoty interleukinu 6 a C‑reaktivního proteinu jsou spojeny s kognitivním postižením. Dále je s ním spojována arteriální hypertenze ve středním věku, ale nejasná asociace je v pozdním věku. Celkový cholesterol není konzistentně spojován s kognitivní poruchou.

Syndrom spánkové apnoe: ve své podstatě nepatří mezi diagnózy, které sdílejí větší část rizikových kardiovaskulárních faktorů (vyjma obezity), ale ve výčtu je pro svou rizikovost v kardiovaskulární problematice. Jde o časté a závažné onemocnění právě pro jeho vysoké riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Prevalence výskytu hypertenze u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe je asi 50 %. Nejefektivnější léčbou spánkové apnoe je využití dechové podpory pozitivním přetlakem v dýchacích cestách v průběhu spánku.

Rizikové faktory a možnosti prevence

Rizikové faktory v problematice kardiovaskulárního rizika sdílí neurologie do značné míry s kardiologií. Základním pilířem výzkumu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, a tím i onemocnění cévního systému mozku zůstává Framinghamská studie, jež probíhá od roku 1948, s prvními výsledky publikovanými v roce 1951.² Pro prvotní analýzu bylo po dobu 24 let ve městě Framingham v Massachusetts, USA prospektivně sledováno více než 5 000 jeho obyvatel ve věku od 30 do 62 let, kteří do okamžiku zařazení do souboru neprodělali žádnou CMP. Zjištěné rizikové faktory byly rozděleny do skupin na neovlivnitelné a ovlivnitelné.

Neovlivnitelné rizikové faktory

Věk a pohlaví: tyto dva rizikové faktory jsou spjaty a není snadné je hodnotit každý zvlášť. Když srovnáme rizika CMP mezi pohlavími podle věku, tak v dětském věku a v rané dospělosti mají muži vyšší incidenci a horší funkční výsledky než ženy, ve středním věku se zatížení začíná zvyšovat u žen současně s tím, jak nastupuje menopauza a současně s poklesem ženských pohlavních hormonů. Vyšší výskyt CMP mají pak ženy po 85. roce věku.

Ve Spojených státech byla v roce 2019 CMP třetí nejčastější příčinou úmrtí u žen, zatímco u mužů byla až pátá. V celosvětovém měřítku je celoživotní riziko cévní mozkové příhody 25,1 % u žen a 24,7 % u mužů.³ U žen je častější CMP jako první projev kardiovaskulárního onemocnění, kdežto u mužů je to častěji ischemická choroba srdeční. Tradičně se uvádí, že muži jsou postiženi CMP častěji než ženy s výjimkou dvou věkových kategorií, kdy jsou častěji postiženy ženy – mezi 35 a 44 lety (statisticky vlivem rizikových faktorů spojených s těhotenstvím a s hormonální léčbou) a pak v období nad 85 let.

Rasa: studie, které srovnávají úmrtnost na CMP, ukazují, že je vyšší úmrtnost v černošské populaci než u bělochů.⁴ Vysvětlení tohoto jevu může být více – vyšší incidence rizikových faktorů a menší informovanost o jednotlivých rizikových faktorech, dále nižší informovanost obecně o CMP a jejích projevech a může se na tom podílet i horší dostupnost zdravotní péče. U Afroameričanů existují nedostatky ve znalostech v oblasti CMP. Dále v této populaci není brán zřetel na rizikovost užívání tabáku a přítomnost diabetu, naopak Afroameričané častěji uvádějí stres jako důležitý rizikový faktor CMP.

Rodinná zátěž: pozitivní rodinná anamnéza na CMP je nezávislým rizikovým faktorem CMP. Je to jednoduchý ukazatel kardiovaskulárního rizika, a tedy i rizika CMP a odráží vzájemné působení genetiky a prostředí. Předpokládá se, že na vyšším výskytu CMP v rodinách se spolupodílejí genetické faktory a dále i vliv společně sdílených faktorů zevního prostředí a návyků (sdílení podobných rizikových faktorů). U jedinců s pozitivní rodinnou anamnézou je výskyt CMP u 3,9–4,9 % ve srovnání s 2% výskytem u jedinců bez pozitivní rodinné anamnézy. V rámci důsledné prevence by měla být nastavena pravidla vyšetření právě rizikových faktorů, které lze vysledovat v rodině. Jednoznačným případem takového rizikového faktoru je familiární hypercholesterolemie, o které bude dále pojednáno v kapitole o ovlivnitelných rizikových faktorech.

Sociální a ekonomická úroveň: CMP postihuje v nepřiměřené míře nejen země s nízkými a středními příjmy, ale také socioekonomicky znevýhodněné skupiny obyvatel v zemích s vysokými příjmy. V mnoha zemích mají lidé s nižším socioekonomickým statusem menší pravděpodobnost, že se jim dostane adekvátní akutní nemocniční a následně rehabilitační péče.

Genetické predispozice: je obtížné odlišit rizikovost genetického podkladu CMP od vlivu prostředí u osob sdílejících stejné prostředí a návyky. Genetická variabilita může přispívat k riziku CMP prostřednictvím několika potenciálních mechanismů. Jednak jsou to specifické vzácné monogenní poruchy, které přispívají k familiárním syndromům, u nichž je CMP dominantním projevem, např. CADASIL (autozomálně dominantní cerebrální arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií, mutace v genu NOTCH3); dále autozomálně recesivní CARASIL (autozomálně recesivní cerebrální arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií, mutace v genu HTRA1). Dále je to X‑vázané metabolické onemocnění s deficiencí alfa‑galaktosidázy kvůli mutaci genu GLA – Fabryho nemoc. Méně časté příčiny CMP jsou homocystinurie či různé kolagenopatie (Marfanův syndrom, Ehlersův–Danlosův syndrom), mitochondriální onemocnění (MELAS – syndrom mitochondriální encefalomyopatie, laktátové acidózy a „stroke‑like“ epizod). A poslední skupinou jsou genetické příčiny, jež vedou k prokázaným rizikovým faktorům (fibrilace síní, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, dyslipidemie atd.).

Ovlivnitelné rizikové faktory

Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří především arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, kouření a vliv životního stylu právě na vznik těchto faktorů. Včasná identifikace a léčba či prevence je nezbytná.

Arteriální hypertenze: jedná se o nejvýznamnější a rovněž nejčastější rizikový faktor CMP. Z definice se jedná o krevní tlak (TK) vyšší než 140/90 mm Hg. Vliv vysokého krevního tlaku je větší u hemoragické než u ischemické CMP. Výskyt arteriální hypertenze stoupá s věkem a u osob starších 65 let se tento rizikový faktor vyskytuje u více než dvou třetin. Léčba arteriální hypertenze, ať už prostřednictvím medikamentózní léčby, nebo změn životního stylu, zůstává jednou z nejúčinnějších strategií snižování rizika CMP. Samozřejmě, že výše krevního tlaku kolísá v průběhu dne. Míra variability krevního tlaku může sloužit jako ukazatel absence kardiovaskulární homeostázy u daného jedince. Je nasnadě se tedy domnívat, že látky snižující krevní tlak, které snižují variabilitu, a ne pouze průměrný krevní tlak, jako jsou blokátory kalciových kanálů, mohou mít větší přínos. Srovnání pacientů, kteří užívají antihypertenziva ve dvou denních dávkách oproti jedné, ale neprokázalo snížení nočního ani průměrného 24hodinového krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí. Naopak pacienti, kteří užívali antihypertenziva dvakrát denně, měli vyšší průměrný noční i 24hodinový krevní tlak.⁵ Cílovými hodnotami TK jsou hodnoty < 140/90 mm Hg a u pacientů s diabetem se snažíme o normotenzi (120/80 mm Hg). Volba specifického antihypertenziva (ve skupině blokátorů kalciových kanálů, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, sartanů a diuretik) nemá rozhodující vliv a upřednostňuje se individuální přístup.

Diabetes mellitus: u pacientů s diabetes mellitus je riziko CMP dvakrát vyšší a přibližně u 20 % pacientů s diabetem je CMP příčinou úmrtí. Zvýšené riziko mají rovněž pacienti s poruchou glukózové tolerance. Pacienti s diabetem, kteří prodělali CMP, bývají mladší a mají vyšší výskyt dalších rizikových faktorů CMP. Bylo prokázáno, že použití kombinované léčby – změna životního stylu a medikamentózní terapie u pacientů s diabetem – snižuje riziko CMP o téměř 50 %.⁶

Fibrilace síní: je jasně prokázaný rizikový faktor, který zvyšuje riziko CMP až pětkrát. Dlouho se předpokládalo, že podkladem zvýšeného rizika CMP u pacientů s fibrilací síní je stagnace krve ve špatně se kontrahující levé síni, následná tvorba trombů a jejich embolizace do mozku. Nyní je ale toto tvrzení zpochybňováno, protože kupříkladu u třetiny pacientů se objeví fibrilace síní až po proběhlé CMP, přestože jí předcházelo několikaměsíční nepřetržité monitorování srdečního rytmu.⁷ Dále je známo, že pacienti s genetickými predispozicemi k fibrilaci síní (např. s mutacemi v genu pro prekursor natriuretického peptidu A) mohou mít CMP ještě před nástupem samotné fibrilace síní.

V dnešní době jsou první volbou tzv. přímá antikoagulancia (DOAC). Patří sem přímé inhibitory aktivovaného koagulačního faktoru X (rivaroxaban, apixaban a edoxaban) a dále přímý inhibitor trombinu (dabigatran).

Dyslipidémie: zvýšení celkového cholesterolu v krvi vede k vyšší agregaci v cévní stěně, akceleruje aterosklerózu, a tím zvyšuje riziko CMP, naopak se riziko snižuje při zvýšeném cholesterolu v lipoproteinech o vysoké hustotě (HDL). Pokles celkového cholesterolu ale naopak zvyšuje riziko intracerebrálního krvácení.⁸ Navzdory tomuto faktu ale užívání statinů snižuje riziko CMP bez jednoznačného zvýšení rizika intracerebrálního krvácení. Porucha lipidového metabolismu má relativně častý podíl genetické predispozice. Jedná se o heterogenní skupinu poruch. Pokud je pouze geneticky definována a jedinec nemá zvýšenou hodnotu cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL cholesterolu), nemá zvýšené riziko CMP.

Nasazení statinů, které vede ke snížení hodnoty LDL cholesterolu, představuje potvrzenou velmi účinnou prevenci CMP (s nepřímou úměrou k hodnotě LDL cholesterolu). V rámci primární prevence je užití statinů indikováno u osob se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem s cílovou hodnotou LDL cholesterolu < 3 mmol/l. V rámci sekundární prevence po proběhlé CMP je cílová hodnota < 1,4 mmol/l.

Při záchytu vysoké koncentrace LDL cholesterolu, obzvláště u jinak nerizikového pacienta či u pacienta po CMP v mladém věku, je vhodné pomýšlet na familiární hypercholesterolemii. Jde o závažné, geneticky podmíněné onemocnění lipidového metabolismu, které postihuje přibližně jednoho člověka na 220 osob. Onemocnění se projevuje vysokou hodnotou LDL cholesterolu v krvi (nad 4,9 mmol/l), a to už ve velmi raném věku. U osob s familiární hypercholesterolemií často dochází k infarktu nebo CMP již před 40. rokem věku. Vyšetření a prokázání tohoto onemocnění u příbuzných vede k okamžitému zahájení léčby, a tím výraznému snížení rizika CMP. Základem pro diagnostiku je stanovení osobní a rodinné anamnézy a laboratorní vyšetření lipidogramu, na jehož základě je pak přistoupeno ke genetickému vyšetření.

Metabolický syndrom: do tohoto syndromu se řadí skupina rizikových faktorů, které se vyskytují společně – arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie a obezita. Některé specifické složky stravy jsou dobře známými rizikovými faktory cévní mozkové příhody. Vyšší příjem soli je spojen se zvýšeným rizikem arteriální hypertenze a CMP, zatímco zvýšený příjem draslíku je spojen se sníženým rizikem cévní mozkové příhody. Obecně je doporučována středomořská strava doplněná o ořechy. Obezita je ne dobře podložený rizikový faktor CMP. Ve státech Evropské unie se vyskytuje obezita u 20–30 % dospělé populace. Úroveň obezity je obvykle vypočítána pomocí indexu tělesné hmotnosti (BMI > 30 kg/m²). Avšak silnějším prediktorem rizika CMP je stanovení abdominální obezity na základě změření obvodu pasu (muži nad 102 cm, ženy nad 88 cm). Ukazuje se ale, že není jednoznačný mechanismus, kterým obezita zvyšuje riziko, a spíše než sama o sobě vede k rozvoji dalších rizikových faktorů (arteriální hypertenze, diabetes mellitus atd.). Riziko CMP způsobené metabolickým syndromem je dvojnásobné, přičemž riziko se zvyšuje s rostoucím počtem jednotlivých samostatných faktorů tvořících syndrom.

Konzumace alkoholu, tabáku a jiných návykových látek: existuje důkaz o vztahu mezi konzumací alkoholu a rizikem CMP ve tvaru písmene J, přičemž lehká až střední konzumace alkoholu (≤ 2 nápoje denně u mužů a ≤ 1 nápoj denně u žen) je protektivní faktor, a naopak zvýšená konzumace alkoholu je spojena se zvýšeným rizikem CMP.

Dalším velmi silným rizikovým faktorem CMP je kouření či jiné užívání tabákových výrobků. Samo užívání tabáku téměř zdvojnásobuje riziko, přičemž existuje úzký vztah mezi dávkou a rizikem. Riziko subarachnoidálního krvácení zvyšuje až na dvoj‑ až čtyřnásobek. Dále přispívá ke zvýšení cévně rizikových nežádoucích efektů perorálních kontraceptiv i ke zvýšení krevního tlaku. Zásadním opatřením je vyhnout se kouření i expozici tabákovému kouři. Je‑li kouření zcela přerušeno, dochází velmi záhy ke snížení rizika CMP. U kuřáků vede odvykání kouření ke snížení rizika CMP na úroveň podobnou nekuřákům do pěti let. Při odvykání je možnost navštěvovat specializované poradny a v indikovaných případech lze nasadit antidepresiva (bupropion) nebo velmi účinný lék – parciálního agonistu nikotinových acetylcholinových receptorů α4β2 – vareniclin.⁹

Konzumace kokainu, heroinu, amfetaminů či extáze je spojena se zvýšeným rizikem ischemických i hemoragických CMP. Řešením je ukončení užívání pod vedením zkušeného adiktologa.

Protektivní faktory

Na druhé straně mince od rizikových faktorů je celá řada protektivních faktorů. Kardiovaskulární onemocnění sdílejí řadu protektivních faktorů s cerebrovaskulárními onemocněními. Některé faktory, jako středomořská dieta či pravidelná pohybová aktivita, byly již zmíněny výše. Lidé, kteří jsou fyzicky aktivní, mají nižší riziko CMP a úmrtí na ni než ti, kteří jsou neaktivní. Apolipoprotein E, jenž hraje důležitou roli v metabolismu lipoproteinů, je při zvýšené produkci protektivním faktorem. Podílí se na sekreci triglyceridů a lipoproteinů o velmi nízké hustotě v játrech. Tím, že je rozhodujícím ligandem při plazmatické clearance lipoproteinů bohatých na triglyceridy a cholesterol, snižuje jejich plazmatickou koncentraci. Dalším protektivním faktorem se zdá být Gilbertův syndrom. Jedná se o geneticky podmíněnou poruchu glukuronizace bilirubinu. Je charakterizován chronickým nevelkým zvýšením nekonjugovaného bilirubinu, který má svůj antioxidační význam. Je známo, že pacienti s tímto syndromem mají menší výskyt endoteliální dysfunkce, to znamená i menší rizika aterosklerózy a s ní spojených problémů.¹⁰

Závěr

Aktivní vyhledávání a následné řízení terapie k ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů je nedílnou součástí prevence, která spadá jak do primární péče, tak i do péče neurologů. Důležitá je osvěta a aktivní zapojení pacienta a jeho blízkých. Zaměřujeme se na úpravu životního stylu včetně škodlivých návyků. Při ovlivňování rizikových faktorů (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, fibrilace síní, dyslipidemie, metabolický syndrom, abúzus návykových látek atd.) je často nezbytná mezioborová spolupráce lékařů. Důležitý směr pátrání po rizikových faktorech představuje vyšetření rodinných příslušníků pacientů po CMP v mladém věku.

Literatura

 1. Beeri MS, Ravona‑Springer R, Silverman JM, Haroutunian V. The effects of cardiovascular risk factors on cognitive compromise. Dialogues Clin Neuro­sci 2009;11:201–212.

 2. Dawber TR, Meadors GF, Moore FE, Jr. Epidemiological approaches to heart disease: the Framingham Study. Am J Public Health Nations Health 1951;41:279–281.

 3. Collaborators GBDLRoS, Feigin VL, Nguyen G, et al. Global, Regional, and Country‑Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. N Engl J Med 2018;379:2429–2437.

 4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics – 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129:e28–e292.

 5. Youssef G, Nagy S, El‑Gengehe A, et al. Once versus twice daily antihypertensive medications for the control of nocturnal blood pressure: a comparative study. Egypt Heart J 2020;72:9.

 6. Gaede P, Lund‑Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580–591.

 7. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, et al. Temporal relationship between sub­clinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation 2014;129:2094–2099.

 8. Iribarren C, Jacobs DR, Sadler M, et al. Low total serum cholesterol and intracerebral hemorrhagic stroke: is the association confined to elderly men? The Kaiser Permanente Medical Care Program. Stroke 1996;27:1993–1998.

 9. Meschia JF, Bushnell C, Boden‑Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:3754–3832.

10. Zengin O, Sahiner ES, Inan O, et al. Endothelial Dysfunction and Endocan Levels in Patients with Gilbert Syndrome and Moderate Hyperbilirubinemia. Angiology 2022;73:920–926.