Kardiovaskulárne riziko v psychiatrii

Súhrn

Duševné poruchy sú spojené so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení a s horšou prognózou. Ľudia so závažnými duševnými poruchami (bipolárna afektívna porucha, schizofrénia, schizoafektívna porucha) zomierajú o 15 – 20 rokov skôr ako bežná populácia. K najvýznamnejším modifikovateľným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení v psychiatrii patrí vyššia prevalencia preobezity, obezity, artériovej hypertenzie, dyslipidémie, prediabetu, diabetes mellitus, fajčenia, nedostatok aeróbnej fyzickej aktivity, nadmerné užívanie alkoholu a zvýšený príjem soli. Široké spektrum kardiovaskulárnych účinkov psychofarmák (najmä antipsychotík, antidepresív, anxiolytík, hypnotík, sedatív, psychostimulancií, nootropík a antidementív) zahŕňa srdcové a obehové účinky, abnormality srdcovej repolarizácie, arytmie a ochorenia srdcového svalu, a preto si vyžaduje komplexnú, neraz interdisciplinárnu a integratívnu pozornosť. Vysoká prevalencia závažných liekových interakcií súvisí najmä so zvyšujúcim sa vekom, polymorbiditou a polyfarmáciou. Základným predpokladom účinnej modifikácie a znižovania kardiovaskulárneho rizika, morbidity a mortality v psychiatrii je implementácia skríningových protokolov v súlade so zavedenými usmerneniami, včasná diagnostika a efektívna a bezpečná individualizovaná terapia, ktorá je základom trvalo udržateľnej úspešnej spolupráce a komplexného manažmentu duševných porúch. (Kap Kardiol 2023; 15: 23–30)

Kľúčové slová

· antidepresíva · antipsychotiká · anxiolytiká · duševné poruchy · kardiovaskulárne ochorenia · psychiatria · psychofarmaká · rizikové faktory

Rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení v psychiatrii

Duševné poruchy sú spojené so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení a s horšou prognózou v dôsledku kar­dio­vas­ku­lár­nych a iných príčin smrti vrátane samovrážd.^1,2 Výsledky klinických štúdií preukázali, že ľudia so závažnými duševnými poruchami (bipolárna afektívna porucha, schizofrénia, schizoafektívna porucha) zomierajú o 15 – 20 rokov skôr ako bežná populácia.^3,4 Z približne 70 % úmrtí z prirodzených príčin v tejto populácii prispievajú kardiovaskulárne ochorenia k zníženiu celkovej priemernej dĺžky života u 17,4 % mužov a 22 % žien.⁴ Alarmujúcou je aj skutočnosť, že vyššie kardiovaskulárne riziko je prítomné už v mladšom veku.⁵ Rastúci počet dôkazov naznačuje, že včasná identifikácia a úspešný manažment kardiovaskulárnych rizikových faktorov u mladých dospelých so závažnými duševnými poruchami môže významnou mierou pozitívne ovplyvniť kardiovaskulárne zdravie v tejto populácii.⁶

Viaceré rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení sú asociované s duševným zdravím a jeho poruchami už pred stanovením diagnózy, ako aj počas liečby. K rizikovej skupine patria najmä ľudia trpiaci depresiou, úzkosťou, stresom, keď priamo, prostredníctvom rozličných biologických ciest, ako aj nepriamo, prostredníctvom rizikového správania a nezdravého životného štýlu, dochádza k progresii patofyziologických účinkov na telo, ako je zvýšená srdcová reaktivita (srdcová frekvencia a krvný tlak), znížený prietok krvi do srdca a zvýšené koncentrácie kortizolu. V priebehu času môžu tieto účinky viesť k hromadeniu vápnika v artériách a k rozvoju a progresii rozličných kardiometabolických ochorení.⁷ Najmä úzkosť a depresia môžu navyše zvyšovať aj pravdepodobnosť osvojenia si zlých návykov a správania, ako sú fajčenie, pasívny životný štýl alebo neužívanie predpísaných liekov.⁸ Poruchy duševného zdravia neraz komplikuje nedostatok zdravých stratégií zvládania stresových situácií a následná neschopnosť voľby zdravého životného štýlu s cieľom znížiť riziko srdcových ochorení.⁸ Aj opačný smer kauzality je možný, keď sa poruchy duševného zdravia (napr. úzkostné, depresívne poruchy, posttraumatická stresová porucha) môžu vyvinúť po akútnych srdcových príhodách, vrátane srdcového infarktu a srdcového zlyhania; pri ich vzniku sa môže spolupodieľať bolesť, strach zo smrti, invalidity a následných finančných problémov.^9–11

K najčastejším a najvýznamnejším modifikovateľným rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení v populácii s chronickými duševnými poruchami patrí vyššia prevalencia preobezity, obezity, artériovej hypertenzie, dyslipidémie, prediabetu, diabetes mellitus, fajčenia, nedostatok aeróbnej fyzickej aktivity, nadmerné užívanie alkoholu a zvýšený príjem soli.^5,12 U dospelých pacientov bez kardiovaskulárneho ochorenia môžeme 10‑ročné kardiovaskulárne riziko odhadnúť pomocou skóre rizika aterosklerotickej kardiovaskulárnej choroby.¹³ Skóre (od 0 do 100) zodpovedá percentuálnej pravdepodobnosti infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody alebo úmrtia z kardiovaskulárnej príčiny v nasledujúcich 10 rokoch. Podobne 30‑ročné (celoživotné) riziko u dospelých možno odhadnúť pomocou Framinghamského rizikového skóre.¹⁴ V rozsiahlej štúdii z roku 2022 bolo 10‑ročné kardiovaskulárne riziko signifikantne vyššie u 11 333 pacientov so závažnými duševnými poruchami (priemer 9,44 %; 95 % konfidenčný interval [CI], 9,29 – 9,60 %) v porovnaní s kontrolnou skupinou 579 924 pacientov bez týchto porúch (priemer 7,99 %; 95 % CI, 7,97 – 8,02), podobne aj 30‑ročné kardiovaskulárne riziko (25 % vs. 11 %; p < 0,001).⁵ K najvýznamnejším kardiovaskulárnym rizikovým faktorom v tejto štúdii patrili zvýšený index telesnej hmotnosti a fajčenie.⁵ Spomedzi subtypov duševných porúch mali pacienti s bipolárnou afektívnou poruchou najvyššie 10‑ročné kardiovaskulárne riziko, kým pacienti so schizoafektívnou poruchou mali najvyššie 30‑ročné kardiovaskulárne riziko.⁵

Základným predpokladom včasnej a efektívnej liečby kardiovaskulárnych rizikových faktorov u pacientov s duševnými poruchami je implementácia štandardných skríningových protokolov, ktoré umožnia včasnú diagnostiku a účinnú modifikáciu s cieľom znížiť mieru kardiovaskulárnej morbidity a mortality v tejto zraniteľnej populácii.

Vplyv psychofarmák na kardiovaskulárne riziko

Predpisovanie psychofarmák je častou požiadavkou v klinickej praxi. Psychofarmakoterapia sa považuje za primárnu liečbu závažných duševných porúch. Bežne používané psychofarmaká zahŕňajú antidepresíva, antipsychotiká, stabilizátory nálady, anxiolytiká, hypnotiká, sedatíva, psychostimulanciá, nootropiká, kognitíva a lieky na liečbu závislostí. Existuje široké spektrum a rôzne typy kardiovaskulárnych účinkov psychofarmák, vrátane srdcových a obehových účinkov, abnormalít srdcovej repolarizácie, arytmií a ochorení srdcového svalu. Vedľajšie a nežiaduce účinky psychofarmák si preto vyžadujú komplexnú, neraz interdisciplinárnu a integratívnu pozornosť. Psychofarmakoterapia psychických porúch je komplexná a pri súbežnej prítomnosti kardiovaskulárneho ochorenia môže prezentácia liekových nežiaducich účinkov či interakcií významne prispieť k priebehu ochorenia i k riziku rozvoja a progresie ďalších, kardiometabolických ochorení. Augmentované nežiaduce účinky psychofarmák sú zvyčajne predvídateľné v závislosti od dávky a farmakologických vlastností lieku. Najzávažnejšie nežiaduce účinky môžu viesť k náhlej smrti.¹⁵ Súčasťou psychofarmakoterapie je preto aktívna účasť pacienta pri liečbe. Pacient by mal byť dôkladne poučený a tiež vedieť o najdôležitejších nežiaducich účinkoch liečiv, o ich prevencii, včasnej detekcii a liečbe. Pacienti so závažnými duševnými poruchami sú „vysoko rizikovou“ populáciou, pokiaľ ide o kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Riziká je potrebné vnímať v kontexte nepochybnej terapeutickej účinnosti, klinického benefitu, znášanlivosti a bezpečnosti daného psychofarmaka vedúceho k zlepšeniu psychického a „ruka v ruke“ aj somatického stavu pri danej duševnej poruche.

Nežiaduce účinky liečiv sa môžu líšiť individuálne, podľa veku, hmotnosti, pohlavia, etnickej príslušnosti, základného a pridružených ochorení a závisia od celkového zdravotného stavu a genetickej výbavy. Môžu sa prejaviť počas iniciácie, titrácie dávok alebo ukončenia liečby psychofarmakami. Ak sa vyskytnú závažné nežiaduce účinky, môže sa prerušiť liečba, upraviť dávkovanie alebo predpísať iný liek.

Posúdenie komplexného kardiovaskulárneho rizika je potrebné vykonať u každého pacienta pred začatím liečby psychofarmakami za účelom zníženia závažných nežiaducich účinkov. Hodnotenie musí zahŕňať kompletnú anamnézu, súčasné a predchádzajúce kardiovaskulárne znaky a príznaky, užívané lieky, posúdenie potenciálnych liekových interakcií a elektrokardiogram (EKG) na posúdenie prípadných porúch vedenia alebo predĺženia intervalu QT. Monitorovanie EKG a meranie intervalu QTc by mali byť realizované podľa klinickej indikácie u všetkých pacientov, ktorým sú indikované antipsychotiká; mnohé z nich sa užívajú nielen v akútnej fáze, ale aj v rámci udržiavacej (pokračujúcej) a profylaktickej (dlhodobej) liečby. Nežiaduce účinky a liekové interakcie, predpisovanie a dávkovanie treba pravidelne sledovať a s kritickým úsudkom starostlivo prehodnocovať podľa najnovších odporúčaní. Významné zvyšovanie dávky vyžaduje klinické prehodnotenie príznakov a aktualizované EKG. Ak je psychické ochorenie život ohrozujúce, vyššie kardiovaskulárne riziko možno akceptovať, ale vyžaduje si dôkladné sledovanie. Dostatočná aktívna spolupráca pacienta s lekárom, adherencia, môže výrazne zlepšiť dosahovanie dlhodobých terapeutických cieľov.

Účinky na srdce a krvný obeh

Psychofarmaká môžu mať rôzne vedľajšie a nežiaduce kardiovaskulárne účinky, od abnormálnej srdcovej frekvencie po srdcový infarkt alebo náhlu smrť.¹⁵ Najmä antipsychotiká zvyšujú riziko ťažkých, neraz fatálnych srdcových arytmií a náhlej srdcovej smrti.¹⁶ Mnohé psychofarmaká môžu vyvolávať/zhoršovať artériovú hypertenziu (ako dôsledok zvýšenej arteriálnej stuhnutosti),¹⁷ ale i ortostatickú hypotenziu a synkopu, ktoré sa vyskytujú v dôsledku účinku na cievny systém (alfa‑adrenergná blokáda) a spôsobujú pokles krvného tlaku.¹⁸ Ortostatická hypotenzia je najčastejším nežiaducim autonómnym vedľajším účinkom antipsychotík; spomedzi atypických antipsychotík je riziko ortostatickej hypotenzie najvyššie pri klozapíne.¹⁸ Mnohé thymostabilizátory, antipsychotiká i niektoré antidepresíva sú spojené aj s metabolickými odchýlkami, s preobezitou, obezitou, inzulínovou rezistenciou, prediabetom a diabetom, čím nepriamo zvyšujú kardiovaskulárne riziko.¹⁹ Antipsychotiká prvej i druhej generácie sú spojené nielen s metabolickými a kardiovaskulárnymi, ale aj s cerebrovaskulárnymi poruchami (blokáda periférnych dopamínergných receptorov, zvýšená aktivita sympatika), ktoré majú za následok zhoršenú kvalitu života a vyššiu mortalitu.²⁰ Anxiolytiká a iné psychofarmaká s anxiolytickým účinkom sa používajú na zvládanie úzkosti a súvisiacich psychických a fyzických symptómov. Keďže stres a úzkosť môžu negatívne ovplyvňovať pacientov s koronárnou chorobou srdca, liečba na zmiernenie úzkosti môže napomáhať prevencii progresie kardiovaskulárnej patológie. Liečba insomnie pomocou daridorexantu, antagonistu duálneho orexínového receptora, bola hodnotená v niekoľkých predklinických a klinických štúdiách. Výsledky týchto štúdií preukázali sľubnú budúcnosť tohto lieku pri liečbe nespavosti aj u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami v porovnaní s doteraz používanými benzodiazepínovými i nebenzodiazepínovými hypnotikami.²¹ Meta-analýza z roku 2020 preukázala, že antidepresíva u pacientov po akútnom koronárnom syndróme nemali žiadny vplyv na mortalitu, ale znížili počet opakovaných hospitalizácií (pomer šancí 0,62) a u pacientov s depresiou liečba antidepresívami znížila riziko rekurentného infarktu myokardu (pomer šancí 0,45).²² U pacientov s koronárnou chorobou srdca a rekurentnou depresívnou poruchou, stredne ťažkou až ťažkou depresívnou epizódou sa má zvážiť antidepresívna liečba selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania sérotonínu (SSRI; najmä sertralínom, escitalopramom).^23,24 U pacientov so srdcovým zlyhávaním a unipolárnou depresiou (veľkou depresívnou poruchou) sa SSRI, inhibítory spätného vychytávania sérotonínu, a inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI) a tricyklické antidepresíva (TCA) neodporúčajú.^25,26 Selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu interferujú s metabolizmom sérotonínu v krvných doštičkách, preto ich použitie môže viesť k zvýšenému riziku krvácania. Sérotonínový syndróm je život ohrozujúci stav, ktorý je spôsobený sérotonínovým preťažením v centrálnom a periférnom nervovom systéme a spôsobuje autonómnu nestabilitu a kardiovaskulárne abnormality. Pri liečbe ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO) môže dôjsť k hypertenznej kríze i k akútnemu koronárnemu syndrómu po požití určitých liekov, ako je pseudoefedrín, alebo potravín bohatých na tyramín.¹⁸ Čo sa týka nootropík, ľudia s kardio­vas­ku­lár­ny­mi ochoreniami by nemali užívať guaranu (Paullinia cupana) pre pomerne vysoký obsah kofeínu, podobne ako ženšen (Panax ginseng) a eleuthero (Eleutherococcus senticosus), ktoré sú kontraindikované u pacientov s hypertenziou.²⁷ Rhodiola (Rhodiola rosea) sa neodporúča pacientom so súčasnou bipolárnou afektívnou poruchou a psychózami, podobne ako dihydroergotoxín.²⁷ Psychostimulanciá a návykové psychoaktívne látky, konkrétne kokaín, vedú k významnému zvýšeniu srdcovej frekvencie a krvného tlaku, významne zvyšujú spotrebu kyslíka v myokarde a zároveň znižujú prísun kyslíka prostredníctvom koronárnej vazokonstrikcie, čím spôsobujú systolickú a diastolickú dysfunkciu, arytmie (predlžujú intervaly PR, QRS a QT) a aterosklerózu, a tak sa spájajú s mnohými kardiovaskulárnymi ochoreniami, vrátane infarktu myo­kar­du, srdcového zlyhania, kardiomyopatií, arytmií, disekcie aorty a endokarditídy.²⁷ Ku kognitívam patria inhibítory acetylcholínesterázy donepezil, rivastigmín a galantamín a antagonista receptora N‑metyl‑D‑aspartátu (NMDA) memantín. Najmä liečba inhibítormi acetylcholínesterázy je spojená so zvýšeným rizikom synkopy a bradykardie.²⁸

Abnormality srdcovej repolarizácie a arytmie

Mnohé psychofarmaká sú spojené s odchýlkami EKG. Najčastejšími srdcovými nežiaducimi účinkami sú mierna bradykardia, srdcové bloky, tachykardia, ortostatická hypotenzia a závažné zmeny vedenia, ktoré sa na EKG prejavia ako predĺžené intervaly PR, QRS a QT (QTc) a zmeny repolarizácie (ST‑segment, sploštenie alebo inverzia T‑vlny).²⁹ Najmä antipsychotiká majú elektrofyziologické vlastnosti predlžovania repolarizácie komôr. Predĺženie QT‑intervalu môže spôsobiť ventrikulárnu arytmiu nazývanú torsades de pointes (kardiotoxické torsadogénne riziko), následná závažná polymorfná ventrikulárna fibrilácia je spojená s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti.³⁰ Môže k nim dôjsť najmä pri liečbe tioridazínom, mezoridazínom, chlórpromazínom, pimozidom, sertindolom, zotepínom, haloperidolom (najmä intravenóznym), ziprasidónom, kvetiapínom, amisulpiridom, viacerými TCA a SSRI (citalopram, fluoxetín, paroxetín) či SNRI (venlafaxín).^29–31 Prevalencia liekových interakcií predlžujúcich interval QT u psychiatrických pacientov je 42 % (95 % CI, 21 –66 %); súvisí najmä so zvyšujúcim sa vekom, polymorbiditou a polyfarmáciou.³² Predĺženiu intervalu QT možno predchádzať neprekračovaním odporúčanej dávky, vyhýbaním sa použitiu u rizikových pacientov, rutinným vykonávaním EKG pred začatím a po začatí a po zvýšení dávky. Tachykardia sa vyskytuje predovšetkým v dôsledku anticholinergných vlastností antipsychotík; môžu ju spôsobiť klozapín, TCA, IMAO a antiparkinsoniká.²⁹ Bradykardia môže byť spôsobená SSRI, lítiom a inhibítormi cholínesterázy; srdcové blokády môžu byť spôsobené najmä TCA.²⁹ Repolarizačné zmeny (ST‑segment, zmeny T‑vlny) môžu byť spôsobené tioridazínom a chlórpromazínom.²⁹ Pri psychofarmakologickej liečbe pacientov so srdcovými arytmiami sa preto musia starostlivo zvážiť všetky známe liekové interakcie a ich možné dôsledky.

Ochorenia srdcového svalu

Užívanie psychofarmák (najmä antipsychotík) môže priamo i nepriamo (metabolickými cestami) súvisieť s rozvojom a progresiou myokarditídy, perikarditídy a kardiomyopatie. Kardiomyopatia môže byť spôsobená klozapínom, risperidónom, chlórpromazínom a haloperidolom.²⁹ Atypické antipsychotikum klozapín, ktoré sa využíva najmä v liečbe rezistentnej psychózy, má viacero nežiaducich účinkov, medzi ktoré okrem kardiomyopatie patrí aj myokarditída; obe sú potenciálne reverzibilnými komplikáciami.³³ Prezentácia myokarditídy i perikarditídy môže zahŕňať nešpecifické symptómy až po ťažké poškodenie ľavej komory, pľúcny edém, kardiogénny šok a smrť; tieto komplikácie sa zvyčajne vyskytujú v priebehu týždňov až mesiacov po začatí užívania lieku.^29,33 Aj keď je kardiomyopatia menej častá, môže mať dlhodobé následky, vrátane dilatácie ľavej komory a chronického srdcového zlyhávania, zvyčajne v priebehu mesiacov od iniciácie antipsychotickej liečby.^29,33 Pacienti s už existujúcim kardiovaskulárnym ochorením by preto mali byť starostlivo vyšetrení pred začatím akejkoľvek antipsychotickej liečby.

Optimalizácia manažmentu kardiovaskulárnych rizík

V záujme znižovania kardiovaskulárneho rizika a prevencie kardiovaskulárnych komplikácií v psychiatrii je dôležité, aby sa pokrok dosiahol vo viacerých úrovniach – od systémov zdravotnej starostlivosti cez zdravotníckych pracovníkov, jednotlivcov až po výskum a transláciu jeho najnovších výsledkov do klinickej praxe. V rámci systémov zdravotnej starostlivosti je potrebné vytvárať multidisciplinárne tímy odborníkov (napr. psychiatrov, psychológov, kardiológov, diabetológov, obezitológov, endokrinológov) s využitím spoločnej klinickej podpory rozhodovania, s využitím systémov elektronických zdravotných záznamov na koordináciu starostlivosti medzi multidisciplinárnymi tímami. Pre zdravotníckych pracovníkov je dôležité začleniť skríning a liečbu porúch duševného zdravia do starostlivosti o srdcové a chronické ochorenia, zapojiť jednotlivcov po srdcovej príhode a ich rodinných príslušníkov do komunikácie a spolurozhodovania o liečbe. Pre pacientov so závažnými poruchami duševného zdravia a už existujúcim kardiovaskulárnym ochorením alebo jeho rizikovými faktormi je významné zvážiť predpisovanie psychofarmakologickej liečby s nižším kardiovaskulárnym rizikom, pričom treba zvážiť všetky klinické prínosy a potenciál nežiaducich účinkov. Podobne dôležité je zvážiť aj možné interakcie medzi predpísanými liekmi na srdcové choroby a predpísanými psychofarmakami. Napokon, v neposlednom rade je dôležité a prínosné pravidelne monitorovať výsledky kardio­vas­ku­lár­ne­ho zdravia a rizikové faktory a v prípade potreby upravovať dávky liekov. Jednotlivci by sa mali naučiť rozpoznávať príznaky porúch duševného zdravia a srdcových chorôb, rozprávať sa a diskutovať so svojimi zdravotníckymi pracovníkmi o možných srdcových ochoreniach v súvislosti s psychickou poruchou a jej liečbou, zistiť, ktoré stavy zvyšujú riziko srdcových ochorení, a dodržiavať zdravý životný štýl za účelom prevencie.

K cieľom budúceho výskumu patrí objasniť úlohu sociálnych determinantov zdravia pri zlepšovaní spoločných výsledkov duševného a kardiovaskulárneho zdravia, pochopiť súvislosť a vplyv duševného zdravia na prevenciu a liečbu srdcových chorôb a ich rizikových faktorov, objasniť biologické cesty medzi poruchami duševného zdravia a kardiovaskulárnymi ochoreniami, ktoré majú významné klinické implikácie pre strednodobé a dlhodobé výsledky (napr. chronický zápal, srdcová reaktivita, variabilita srdcovej frekvencie, kalcifikácia koronárnej artérie a i.), analyzovať vplyv emocionálnej pohody (t. j. stavu, pri ktorom ľudia chápu a zvládajú svoje emócie prostredníctvom dosiahnuteľných cieľov, pozitívnych vzťahov a zodpovedného rozhodovania) na duševné a fyzické zdravie, rozšíriť tradičné hodnotenia rizika srdcových chorôb o poruchy duševného zdravia a vyvinúť platné a spoľahlivé nástroje skríningu, ktoré pomôžu identifikovať zraniteľné skupiny obyvateľstva.

Psychosociálne intervencie v starostlivosti o duševné a kardiovaskulárne zdravie

Psychosociálny stres je spojený, v závislosti od dávky, s rozvojom a progresiou aterosklerotickej kardiovaskulárnej choroby, nezávisle od konvenčných rizikových faktorov a pohlavia. Zahŕňa symptómy stresu (symptómy psychických porúch), ako aj stresory (napr. osamelosť, kritické životné udalosti). Naopak indikátory duševného zdravia, ako je optimizmus a silný zmysel pre cieľ, sú spojené s nižším rizikom.³⁴ Psychosociálny stres má priame biologické účinky, ale tiež vysoko koreluje so socioekonomickými a behaviorálnymi rizikovými faktormi (napr. fajčenie, slabá adherencia k liečbe).^35,36 Vzhľadom na kauzálny význam stresu u pacientov s aterosklerotickou kardiovaskulárnou chorobou, mnohé usmernenia odporúčajú skríning psychologického stresu u pacientov s týmto ochorením.^2,37 Rutinný skríning depresie u pacientov s nedávnym akútnym koronárnym syndrómom a následná vhodná liečba depresie môžu zlepšiť dlhodobé výsledky kardiovaskulárneho zdravia.³⁸ Niekoľko observačných štúdií naznačuje, že liečba alebo remisia depresie znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení.^2,39,40 Liečba duševných porúch účinne znižuje symptómy stresu a zlepšuje kvalitu života. Ku kľúčovým psychosociálnym intervenciám v starostlivosti o duševné i kardiovaskulárne zdravie patrí:⁴¹

• Simultánne psychosomatické diagnostické hodnotenie: aspoň jeden z piatich pacientov má duševnú poruchu, ktorá sa zvyčajne prezentuje somatickými príznakmi (napr. zovretia na hrudníku, dychová nedostatočnosť). Lekári by mali diferenciálne diagnosticky posudzovať tak somatické, ako aj emocionálne príčiny symptómov.
• Skríning: odporúča sa skríning depresie, úzkosti, insomnie (napr. dotazník PHQ‑9 o zdravotnom stave pacienta).
• Identifikácia stresorov: jednoduché otázky o významných stresoroch (práca, finančné problémy, rodinné problémy, samota, stresové udalosti).
• Potreba podpory duševného zdravia: otázky a eventuálna motivácia pacienta k psychoterapii či inej službe v rámci skvalitňovania duševného zdravia.

Na individuálnej úrovni:⁴¹

• Pacienti s duševnými poruchami potrebujú zvýšenú pozornosť a podporu na lepšie dodržiavanie pozitívnych zmien životného štýlu a psychofarmakoterapie.⁴²
• U pacientov s aterosklerotickou kardiovaskulárnou chorobou a duševnými poruchami sa odporúča duševná starostlivosť založená na dôkazoch a interdisciplinárna spolupráca.^2,36,43
• U pacientov s aterosklerotickou kardiovaskulárnou chorobou a stresom je potrebné zvážiť psychoterapeutické vedenie za účelom lepšieho zvládania stresu, jeho symptómov a zlepšenia kardiovaskulárnych výsledkov.^44–46
• U pacientov s koronárnou chorobou srdca a rekurentnou depresívnou poruchou, stredne ťažkou až ťažkou depresívnou epizódou sa má zvážiť antidepresívna liečba SSRI.^23,24
• U pacientov so srdcovým zlyhávaním a unipolárnou depresiou sa SSRI, SNRI a TCA neodporúčajú.^25,26

Úpravy životného štýlu, ako je napr. odvykanie od fajčenia,⁴⁷ pravidelná aeróbna fyzická aktivita⁴⁸ a zdravé stravovanie,⁴⁹ môžu znížiť riziko kardiovaskulárnych ochorení i zlepšiť duševné zdravie. Najvýznamnejší efekt s porovnateľnou i väčšou intenzitou účinku ako pri antidepresívnej liečbe porúch nálady a úzkosti bol pozorovaný pri odvykaní od fajčenia, ktoré zmiernilo depresiu, úzkosť a stres a zlepšilo náladu a kvalitu života v porovnaní s pokračovaním vo fajčení.⁴⁷ Observačné štúdie naznačujú, že liečba alebo remisia depresívnych porúch znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení.^2,40 Psychologické intervencie pri koronárnej chorobe srdca môžu znížiť srdcovú mortalitu o 21 % (pomer rizika 0,79; 95 % CI, 0,63 – 0,98) a zmierniť psychické symptómy.⁴³ Psychoterapia zameraná na kognitívno‑behaviorálne zvládanie stresu v štúdii SUPRIM počas priemerných 94 mesiacov sledovania znížila o 41 % mieru fatálnych a nefatálnych prvých rekurentných kardiovaskulárnych ochorení (pomer rizika 0,59; 95 % CI, 0,42 – 0,83; p = 0,002) a o 45 % redukovala výskyt recidivujúcich akútnych infarktov myokardu (pomer rizika 0,55; 95 % CI, 0,36 – 0,85; p = 0,007) v porovnaní s referenčnou skupinou.⁴⁴ V intervenčnej štúdii SWITCHD psychosociálna skupinová intervencia zameraná na vzdelávanie o rizikových faktoroch, technikách relaxačného tréningu, metódach sebamonitorovania a kognitívnej reštrukturalizácie s dôrazom na zvládanie stresu z rodiny a práce, starostlivosť o seba a dodržiavanie klinických odporúčaní významne znížila mortalitu a predĺžila život žien s koronárnou chorobou srdca nezávisle od iných prognostických faktorov (pomer šancí 0,33; 95 % CI, 0,15 – 0,74; p = 0,007).⁴⁵ Čo sa týka psychofarmakoterapie pacientov s koronárnou chorobou srdca a depresívnou poruchou, liečba SSRI významne redukovala symptómy depresie, znížila mieru opakovanej hospitalizácie pre koronárne ochorenie (pomer rizika 0,63; 95 % CI, 0,46 – 0,86) i mortality zo všetkých príčin (pomer rizika 0,56; 95 % CI, 0,35 – 0,88).²³ V randomizovanej kontrolovanej štúdii dospelých s depresiou po nedávnom akútnom koronárnom syndróme 24‑týždňová liečba escitalopramom (SSRI) v porovnaní s placebom viedla po vyše 8‑ročnom sledovaní k nižšiemu riziku závažných nežiaducich srdcových príhod (pomer rizika 0,69; 95 % CI, 0,49 – 0,96; p = 0,03).²⁴ Čo sa týka nežiaducich účinkov psychofarmakoterapie, u pacientov so srdcovým zlyhaním sa antidepresíva spájajú so zvýšeným rizikom kardio­vas­ku­lár­nej mortality i mortality zo všetkých príčin (pomer rizika 1,27).²⁵ Preto pacienti s aterosklerotickou kardiovaskulárnou chorobou a komplexnými duševnými poruchami, ktorí potrebujú psychofarmakoterapiu, vyžadujú interdisciplinárnu spoluprácu.

Záver

Odporúčania a algoritmy pre liečbu psychických porúch sa neustále vyvíjajú, pričom sa uplatňujú kritériá medicíny založenej na dôkazoch, ktorá je vedou a umením súčasne. Ich aplikácia neraz relatívne klesá so stúpajúcou atypickosťou liečenej poruchy a stúpa úmerne s hĺbkou vzdelania a rozvíjajúcimi sa vlohami nadaného lekára obohatenými o klinickú skúsenosť. Faktory, ktoré zvažujeme pri výbere konkrétneho psychofarmaka, by mali zohľadňovať prítomnosť nemodifikovateľných a modifikovateľných kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Základným predpokladom účinného znižovania kardiovaskulárnej morbidity a mortality v psychiatrii je včasná dia­gnos­ti­ka a efektívna, bezpečná individualizovaná terapia s požadovanou úrovňou znášanlivosti, ktorá je nevyhnutnou pre trvalo udržateľnú adherenciu pri liečbe duševných porúch. Kardio­vas­ku­lár­ne nežiaduce účinky mnohých psychofarmák môžu byť pre pacientov terapeuticky prospešné alebo škodlivé. Tieto účinky sa líšia v závislosti od účinnosti lieku. Jedným z hlavných problémov psychofarmakoterapie ostáva variabilita terapeutických účinkov, a to aj pri vhodnej psychofarmakologickej liečbe. Cieľom by preto malo byť dosiahnutie najnižšieho rizika a najvyššej účinnosti účinnej látky v súlade so zavedenými terapeutickými postupmi.

Literatúra

1. Petersen BD, Stenager E, Mogensen CB, Erlangsen A. The association be­tween heart diseases and suicide: a nationwide cohort study. J Intern Med 2020;287:558–568.
2. Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, et al. Depression and coronary heart dis­ease: 2018 position paper of the ESC working group on coronary pathophysiology and microcirculation. Eur Heart J 2020;41:1687–1696.
3. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Mortality in mental disorders and global dis­ease burden implications: a systematic review and meta‑analysis. JAMA Psychiatry 2015;72:334–341.
4. Nielsen RE, Banner J, Jensen SE. Cardiovascular disease in patients with severe mental illness. Nat Rev Cardiol 2021;18:136–145.
5. Rossom RC, Hooker SA, O’Connor PJ, et al. Cardiovascular Risk for Patients With and Without Schizophrenia, Schizoaffective Disorder, or Bipolar Disorder. J Am Heart Assoc 2022;11:e021444.
6. Hoang U, Goldacre MJ, Stewart R. Avoidable mortality in peo­ple with schizophrenia or bipolar disorder in England. Acta Psychiatr Scand 2013;127:195–201.
7. Jacob L, Haro JM, Koyanagi A. Post‑traumatic stress symptoms are associated with physical multimorbidity: Findings from the Adult Psychiatric Morbidity Survey 2007. J Affect Disord 2018;232:385–392.
8. Jakovljević M. How to increase treatment effectiveness and efficiency in psychiatry: creative psychopharmacotherapy – part 1: definition, fundamental principles and higher effectiveness polypharmacy. Psychiatr Danub 2013;25:269–273.
9. Abed MA, Kloub MI, Moser DK. Anxiety and adverse health outcomes among cardiac patients: a biobehavioral model. J Cardiovasc Nurs 2014;29:354–363.
10. Edmondson D, von Känel R. Post‑traumatic stress disorder and cardiovascular disease. Lancet Psychiatry 2017;4:320–329.
11. Pino EC, Zuo Y, Borba CP, et al. Clinical depression and anxiety among ST‑elevation myocardial infarction hospitalizations: Results from Nationwide Inpatient Sample 2004‑2013. Psychiatry Res 2018;266:291–300.
12. Davidson S, Judd F, Jolley D, et al. Cardiovascular risk factors for people with mental illness. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:196–202.
13. Goff DC Jr., Lloyd‑Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S49–S73.
14. Pencina MJ, D’Agostino RB Sr., Larson MG, et al. Predicting the 30‑year risk of cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation 2009;119:3078–3084.
15. Carreiro SV, Martins RR, De Carvalho A. [Psychotropic drugs and sudden death]. Acta Med Port 2006;19:151–164.
16. Attard A, Stanniland C, Attard S, et al. Brugada syndrome: should we be screen­ing patients before prescribing psychotropic medication? Ther Adv Psychopharmacol 2022;12:20451253211067017.
17. Fiedorowicz JG, Coryell WH, Rice JP, et al. Vasculopathy related to manic/hypomanic symptom burden and first‑generation antipsychotics in a sub‑sample from the collaborative depression study. Psychother Psychosom 2012;81:235–243.
18. Calvi A, Fischetti I, Verzicco I, et al. Antidepressant Drugs Effects on Blood Pressure. Front Cardiovasc Med 2021;8:704281.
19. Murru A, Popovic D, Pacchiarotti I, et al. Management of adverse effects of mood stabilizers. Curr Psychiatry Rep 2015;17:603.
20. Scigliano G, Ronchetti G. Antipsychotic‑induced metabolic and cardiovascular side effects in schizophrenia: a novel mechanistic hypothesis. CNS Drugs 2013;27:249–257.
21. Sarathi Chakraborty D, Choudhury S, Lahiry S. Daridorexant, a Recently Approved Dual Orexin Receptor Antagonists (DORA) in Treatment of Insomnia. Sleep Sci 2023;16:256–264.
22. Sweda R, Siontis GCM, Nikolakopoulou A, et al. Antidepressant treatment in patients following acute coronary syndromes: a systematic review and Bayesian meta‑analysis. ESC Heart Fail 2020;7:3610–3620.
23. Pizzi C, Rutjes AW, Costa GM, et al. Meta‑analysis of selective serotonin reuptake inhibitors in patients with depression and coronary heart disease. Am J Cardiol 2011;107:972–979.
24. Kim JM, Stewart R, Lee YS, et al. Effect of Escitalopram vs Placebo Treatment for Depression on Long‑term Cardiac Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:350–358.
25. He W, Zhou Y, Ma J, et al. Effect of antidepressants on death in patients with heart failure: a systematic review and meta‑analysis. Heart Fail Rev 2020;25:919–926.
26. Angermann CE, Gelbrich G, Störk S, et al. Effect of Escitalopram on All‑Cause Mortality and Hospitalization in Patients With Heart Failure and Depres­sion: The MOOD‑HF Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2683–2693.
27. Malík M, Tlustoš P. Nootropics as Cognitive Enhancers: Types, Dosage and Side Effects of Smart Drugs. Nutrients 2022;14:3367.
28. Howes LG. Cardiovascular effects of drugs used to treat Alzheimer’s disease. Drug Saf 2014;37:391–395.
29. Potočnjak I, Degoricija V, Vukičević Baudoin D, et al. Cardiovascular side effects of psychopharmacologic therapy. Int J Cardiol 2016;219:367–372.
30. Poluzzi E, Raschi E, Koci A, et al. Antipsychotics and Torsadogenic Risk: Signals Emerging from the US FDA Adverse Event Reporting System Database. Drug Safety 2013;36:467–479.
31. Spindelegger C, Papageorgiou K, Grohmann R, et al. Cardiological changes during antidepressant treatment with SSRIs compared to other classes of antidepressants. A drug surveillance report of German speaking countries be­tween1993 and 2010. Int J Neoropsychopharmacol 2014;18:pyu080.
32. Ramasubbu SK, Mishra A, Mandal S. Prevalence of QT‑Prolonging Drug‑Drug Interactions in Psychiatry: A Systematic Review and Meta Analysis. J Pharm Pract 2022:8971900221121371.
33. Curto M, Girardi N, Lionetto L, et al. Systematic Review of Clozapine Cardio­to­xi­ci­ty. Curr Psychiatry Rep 2016;18:68.
34. Rozanski A. Behavioral cardiology: current advances and future directions. J Am Coll Cardiol 2014;64:100–110.
35. Crawshaw J, Auyeung V, Norton S, Weinman J. Identifying psychosocial pre­dictors of medication non‑adherence following acute coronary syndrome: A systematic review and meta‑analysis. J Psychosom Res 2016;90:10–32.
36. Albus C, Waller C, Fritzsche K, et al. Significance of psychosocial factors in cardiology: update 2018: Position paper of the German Cardiac Society. Clin Res Cardiol 2019;108:1175–1196.
37. Jha MK, Qamar A, Vaduganathan M, et al. Screening and Management of De­pres­sion in Patients With Cardiovascular Disease: JACC State‑of‑the‑Art Review. J Am Coll Cardiol 2019;73:1827–1845.
38. Kim JM, Stewart R, Kang HJ, et al. Long‑term cardiac outcomes of depression screening, diagnosis and treatment in patients with acute coronary syndrome: the DEPACS study. Psychol Med 2021;51:964–974.
39. Seldenrijk A, Vogelzangs N, Batelaan NM, et al. Depression, anxiety and 6‑year risk of cardiovascular disease. J Psychosom Res 2015;78:123–129.
40. Smolderen KG, Spertus JA, Gosch K, et al. Depression Treatment and Health Status Outcomes in Young Patients With Acute Myocardial Infarction: Insights From the VIRGO Study (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Circulation 2017;135:1762–1764.
41. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227–3337.
42. Barber S, Thornicroft G. Reducing the Mortality Gap in People With Severe Mental Disorders: The Role of Lifestyle Psychosocial Interventions. Front Psychiatry 2018;9:463.
43. Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE, et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:Cd002902.
44. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardio­vas­cu­lar events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch Intern Med 2011;171:134–140.
45. Orth‑Gomér K, Schneiderman N, Wang HX, et al. Stress reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm Women’s Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:25–32.
46. Blumenthal JA, Sherwood A, Smith PJ, et al. Enhancing Cardiac Rehabilita­tion With Stress Management Training: A Randomized, Clinical Efficacy Trial. Circulation 2016;133:1341–1350.
47. Taylor G, McNeill A, Girling A, et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta‑analysis. BMJ 2014;348:g1151.
48. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013:Cd004366.
49. Opie RS, Itsiopoulos C, Parletta N, et al. Dietary recommendations for the prevention of depression. Nutr Neurosci 2017;20:161–171.