Kardiopulmonální resuscitace u dětí po roce 2015 – doporučení pro novorozence

SOUHRN

Na konci roku 2015 byly ve Spojených státech amerických a současně v Evropě jako každých pět let vydány nové doporučené postupy pro kardiopulmonální resuscitaci u novorozenců, dětí a dospělých. Článek se zabývá částí doporučení, která se týká novorozenců a případného přínosu těchto doporučení pro pediatrickou praxi.

Klíčová slova: kardiopulmonální resuscitace | novorozenci | nová doporučení z roku 2015

SUMMARY

At the end of the year 2015 in the United States of America and at the same time in Europe, as every five years, new guidelines on cardiopulmonary resuscitation (CPR) in newborn babies, children, and adults were published in the United States of America and at the same time in Europe, as every five years. The article deals with the parts of the recommendations relating to newborns and with their potential benefit for the pediatric practice.

Key words: cardiopulmonary resuscitation | newborns | new recommendations from the year 2015

ÚVOD

Jako každých pět let vydaly týmy pediatrů, anesteziologů a intenzivistů doporučení, jak postupovat při kardiopulmonální resuscitaci (KPR) u novorozenců, dětí a dospělých. V doporučených postupech z roku 2010 je především v části zaměřené na základní podporu životních funkcí („basic life support“) u dospělých vyvíjen tlak na rychlé a silné stlačování hrudníku a jsou uváděny důkazy pro užití resuscitace prováděné pouze rukama.¹ Uvolnění dýchacích cest a umělé dýchání jsou při KPR dospělých odsunuty až na druhé místo – po dvou minutách od jejího zahájení (stlačovat hrudník, defibrilovat, volat resuscitační tým). Laikům je doporučeno provádět jen stlačování hrudníku jako jediný resuscitační manévr uplatňovaný do příjezdu profesionálních záchranářů. Je bořen mýtus Safarova postupu A‑B‑C‑D při KPR a uvádí se, že u dospělých nastává éra C‑A‑B‑D. Umělé dýchání je posléze (po nejméně 100 stlačeních hrudníku) prováděno bez přerušení zevní srdeční masáže. Pro dospělé a novorozence je doporučována po návratu spontánního oběhu řízená hypotermie.

U dětí, u nichž je v případě více než 75 % zástav oběhu příčinou předchozí asfyxie (nejčastěji jde o poruchu výměny plynů následkem úrazu, přičemž nejčastějším úrazem vedoucím u dětí k zahájení KPR je tonutí), však platí stále nekompromisně postup A‑B‑C‑D.^2,3 Tracheální intubace je upřednostňována jako dokonalá metoda při zajištění průchodnosti dýchacích cest. Po tracheální intubaci je doporučena kapnografie.

DOPORUČENÉ POSTUPY Z ROKU 2015 PRO KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACI NOVOROZENCŮ

Hlavní doporučení pro KPR novorozenců v guidelines z roku 2015 jsou následující:⁴

| Je opět zavedena kategorie newly born pro novorozence právě v okamžiku porodu.

| Jen 0,2–1 % novorozenců vyžaduje po porodu KPR, jinak jde o tzv. transitioning, což je neinvazivní pomoc při adaptaci na nové životní podmínky.

| Přerušení pupečníku u zralých, zdravých novorozenců oddálit nejméně na dobu jedné minuty po porodu, neexistuje doporučení (slabá evidence), kdy přerušit pupečník u značně nezralých a asfyktických novorozenců.

| Zralým novorozencům stačí při umělém dýchání vzduch, je třeba kontrolovat saturaci arteriální krve kyslíkem (SpO₂), při obavách z hyperoxie je třeba nasadit pulsní oxymetr, zvláště u nezralých novorozenců má být podávání kyslíku řízeno monitorováním SpO₂.

| Je třeba úzkostlivě dbát o to, aby byla všemi prostředky udržována optimální tělesná teplota dítěte 36,5–37,5 °C (teplota na porodním sále 26 °C, balení do fólií, radiální zářiče).

| Doporučený poměr stlačení hrudníku k umělému vdechu je 3 : 1, obě aktivity se střídají, ideální je, když prsty obou rukou resuscitujícího tvoří opěru pod zády a sternum je stlačováno oběma palci.

| Není doporučeno odsátí mekonia z úst a z nosu po porodu hlavy, tracheální intubace má být vyhrazena jen pro ty, kteří ji rutinně ovládají, jinak má přednost maska a resuscitační přístroj nebo samorozpínací vak.

| Dávka adrenalinu je 0,01 mg/1 kg hmotnosti intravenózně, intratracheálně se adrenalin již nemá podávat (dávka by musela být až desetkrát vyšší).

| Opakují se doporučení o užití řízené hypotermie u zralých novorozenců, u nichž po dlouhé KPR s předpokládanou nebo doloženou dlouhou nebo opakovanou hypoxémií panují obavy z hypoxického poškození mozku.

V těchto doporučených postupech je patrná snaha zdravotníků o tzv. transitioning, tedy o co možná nejméně invazivní porod a o maximální možné respektování fyziologické adaptace na mimoděložní prostředí. V očích autorů doporučených postupů z roku 2015 by „špatná resuscitace“ novorozence vypadala asi takto:

| Resuscitující osoby nejsou připraveny, porod „asfyktického novorozence“ je překvapením.

| V momentě, kdy je hlavička za hrází, jsou odsávány horní dýchací cesty novorozence.

| Dítě je na konci první minuty po porodu cyanotické, preduktální hodnota SpO₂ je 68 % a monitorovaná srdeční frekvence je 73 tepů/min, dítě lapavě dýchá, krátce pláče, svalový tonus je normální – hodnocení pomocí skóre podle Apgarové je na konci první minuty 6 bodů a je zahájena KPR – umělá ventilace maskou a vakem (100% kyslík), probíhá zevní srdeční masáž.

| Šlo o zralého novorozence, jemuž byl pupečník přerušen ihned po porodu, „aby se s dítětem mohlo něco začít dělat“.

Co bylo špatně? Všechno. Doporučené postupy z roku 2015 důrazně odmítají rutinní a agresivní odsávání z obav před závažnou reflexní poruchou srdeční činnosti, a dokonce se na rozdíl od dřívějších doporučených postupů stavějí velmi opatrně k časné tracheální intubaci a k odsávání i v případě výrazné aspirace mekonia (jen tehdy, když obturuje výrazně tracheu, ale i v takovém případě se uvádí, že „prospěch není jednoznačně doložen“ – je třeba situaci řešit případ od případu).

Resuscitace byla zbytečně agresivní; hlavním příznakem byla cyanóza, ale zralý novorozenec může mít na konci první minuty po porodu preduktální hodnoty SpO₂ 60 %. Svalový tonus byl dobrý a srdeční frekvence v tomto okamžiku přijatelná. Novorozenci nebyl dán prostor k adaptaci, navíc byl zbytečně připraven o část krevního objemu. Guidelines z roku 2015 doporučují u zralých novorozenců přerušení pupečníku až po 60 sekundách od porodu. Za daných okolností nebyla ventilace se 100% kyslíkem správná. Transitioning se změnil v agresivní metodu.

Jak bylo uvedeno, jen asi 0,2–1 % novorozenců vyžaduje extenzivní KPR včetně tracheální intubace, stlačování hrudníku a podávání léků. Proč řídit úvahu o zahájení KPR skórem podle Apgarové, když stačí odpovědět na tři otázky:

1. Jde o zralého novorozence?

2. Má dobrý svalový tonus?

3. Začal dobře dýchat a křičí?

Je‑li odpověď třikrát ano, není resuscitace pravděpodobná a nastává běžná poporodní péče. Zde je třeba upozornit na to, že v průběhu září 2015 bylo online v časopise Pediatrics publikováno stanovisko American Academy of Pediatrics a American College of Obstetrics and Gynecologists,⁵ které upozorňuje na to, že ke skórování novorozenců podle Apgarové je třeba přistupovat s jistou rezervou, protože medicína opírající se o důkazy ukázala, že:

| Nízké skóre na konci první minuty po porodu není rozhodujícím signálem k zahájení KPR, neboť někdy je třeba zahájit KPR dříve.

| Skóre 0–3 na konci páté minuty nepředpovídá budoucí psychomotorický vývoj.

| Chybí dostatečné množství údajů potvrzujících to, čemu jsme se učili, tedy že nízké skóre v desáté minutě znamená patologický psychomotorický vývoj.

| Obtížná je interpretace skóre podle Apgarové u dětí s nízkou porodní hmotností.

| Údaj o počtu bodů by u novorozenců, kteří jsou resuscitováni, musel být provázen informací, co se s dítětem v okamžiku skórování dělo – kyslík ano/ne, adrenalin ano/ne.

V rámci transitioningu se provádí mírná taktilní stimulace. Otření, osušení kůže a kontakt s matčinou kůží. Je kladen důraz na udržení tělesné teploty v rozmezí 36,5–37,5 °C a to platí v ještě větší míře i během případné KPR. Některé prameny uvádějí, že pomocí uvedených postupů zahájí díky šetrné stimulaci patřičné dýchání a dosáhne během prvních tří minut srdeční frekvence > 100 tepů/min až osm dětí z deseti (1 % narozených), u nichž se po první minutě uvažovalo o KPR. Faktem však zůstává, že méně než 1 % novorozenců vyžaduje KPR v plném rozsahu.

První vyšetření novorozence po porodu

První vyšetření po porodu by se mělo zaměřit na hodnocení krevního oběhu na základě srdeční frekvence (tepající pupečník ukazuje na srdeční frekvenci [SF] > 100 tepů/min; ostatně i V. Apgarová považovala SF a její vývoj během KPR za nejdůležitější signál okysličení dítěte), dýchání, případně křiku a svalového tonu. Podle těchto příznaků lze novorozence podle doporučených postupů rozdělit do tří skupin (tab. 1).

Barva kůže není dobrým kritériem pro odhad okysličení dítěte. Za tři minuty po porodu může mít zralý, zdravý, dobře dýchající novorozenec akrální cyanózu. Padesátý percentil kyslíkové saturace je u těchto dětí < 80 % (obr. 1).

S tímto vědomím nedává 10 bodů při hodnocení pomocí skóre podle Apgarové v drtivé většině dokumentace našich zralých, zdravých novorozenců za první minutu smysl.

Kromě skupin, které jsou uvedeny v tabulce 1, můžeme po porodu vidět novorozence s dobrým dechovým úsilím a s hodnotou SF > 100 tepů/min, který přesto trpí hypoxií. Tyto děti se rodí s vrozenými vývojovými vadami, jako jsou například brániční hernie, cyanotické vrozené srdeční vady (transpozice velkých tepen), anebo jde o děti s nízkou porodní hmotností s nedostatkem surfaktantu. Bledá až bílá kůže vyvolává podezření na šokový stav (asphyxia pallida).

KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE U NOVOROZENCŮ (OBR. 1)

Uvolnění dýchacích cest a zajištění jejich průchodnosti, umělé dýchání

Uvolnění dýchacích cest se děje především správnou polohou hlavy v tzv. neutrální pozici. Během umělé ventilace maskou a vakem polohu hlavy kontrolujeme a dbáme o to, aby se udržela průchodnost dýchacích cest – vidíme pravidelné zvedání a klesání hrudní stěny. Nejbezpečnějším zajištěním je tracheální intubace, ale doporučené postupy opakovaně uvádějí, že má být svěřena jen těm, kteří ji bezpečně ovládají. U dětí starších 34 týdnů je doporučováno v případě nedostupnosti tracheální intubace zajistit dýchací cesty laryngeální maskou. Patřičně prováděné dýchání maskou a vakem je považováno za přijatelnou variantu dýchání přes tracheální rourku.

Ventilace by měla začít pěti vdechy během 2–3 sekund, tyto inflační tlaky jsou 20–30 cm H₂O (2–2,9 kPa). O patřičné plicní ventilaci svědčí rychlý vzestup SF na více než 100 tepů/min. Nezvedá‑li se hrudní stěna během dýchání a SF dosahuje méně než 100 tepů/min, je třeba zkontrolovat polohu hlavy a případnou netěsnost obličejové masky. Ventilace u zralých novorozenců se odehrává vzduchem (FiO₂ = 0,21) a případné zvýšení obsahu kyslíku ve vdechovaném vzduchu se řídí preduktálně naměřenou hodnotou SpO₂. Na zdravotnických pracovištích včetně záchranné služby by měly být k dispozici samorozpínací vaky, sada masek (pro novorozence je určena velikost 0).

Ventilační režim je dýchání přerušovaným přetlakem s pozitivním tlakem na konci výdechu (IPPV + PEEP). Přetlak do 5 cm H₂O je na výdechové chlopni (při užití respiračního přístroje). U dětí s nízkou porodní hmotností je doporučeno ihned po prvních vdeších a po inflaci plic nastavit při spontánním dýchání trvalý přetlak (CPAP). CAVE – ze samorozpínacího vaku, není‑li komprimován rukou resuscitujícího, neproudí žádný proud plynu a nehodí se k inhalaci.

Je důrazně doporučeno, aby byla SF monitorována. Výhodou jsou preduktálně uložené pulsní oxymetry, jež mimo SF ukazují i SpO₂. Důrazně doporučeno je užití kapnografie u intubovaných. Porodní sál dnešních dnů by měl být vybaven monitorem srdeční akce (nejméně ve formě monitoru SpO₂ – transkutánní snímání saturace arteriální krve kyslíkem + SF) a monitorem CO₂ ve vydechovaném vzduchu.

Podpora krevního oběhu

Nedaří‑li se umělým dýcháním docílit vzestupu obsahu kyslíku, nestoupá‑li SF, je zahájena zevní srdeční masáž. Jeden zachránce dbá o průchodnost dýchacích cest a sleduje patřičnou ventilaci, druhý podloží prsty pod záda resuscitovaného dítěte a oběma palci stlačuje sternum tak, aby vpadávalo do jedné třetiny předozadního rozměru hrudníku. Poměr SF a umělých vdechů je 3 : 1, takže během jedné minuty je provedeno asi 120 úkonů – 90 stlačení sterna a 30 vdechů maskou a vakem.

Doporučení střídat stlačování sterna a umělé dýchání představuje zřejmě nejvýraznější rozdíl oproti posledním doporučením pro resuscitaci dospělých, kde se doporučuje provádět obě záchranné činnosti současně.

Podpora oběhu léky Nenastane‑li zlepšení, dochází ke vzestupu SF a obsahu kyslíku a je namístě podat adrenalin. Před aplikací při resuscitaci novorozenců se ředí ještě 10 ml 0,9% roztoku NaCl, takže v roztoku 1 : 10 000 je 0,1 ml = 0,01 mg. Jednotlivá dávka pak činí 0,01 mg/1 kg hmotnosti (tj. 0,1 ml/kg). Dávku lze podat opakovaně a zvýšit ji trojnásobně – na 0,03 mg/1 kg. Dříve doporučované intratracheální podání adrenalinu je odmítnuto. Adrenalin i případně další léky a tekutiny se podávají intravenózně nejlépe do vena umbilicalis.

Již z předchozích doporučených postupů jsou patrné rozpaky, zda při KPR podat natrium hydrogencarbonicum – bikarbonát sodný. Jinými slovy, při neúspěchu umělého dýchání a stlačování sterna, po několika minutách kvalitně prováděné resuscitace, kdy lze předpokládat rozvoj metabolické laktátové acidózy, se doporučuje podat 1–2 mmol bikarbonátu sodného i.v. při trvající umělé plicní ventilaci, aby se dítě rychle zbavilo CO₂ tvořícího se z bikarbonátu.

Pokud jde o tekutiny, panují‑li obavy ze šokového stavu (asphyxia pallida, studená periferie, netepající malé arterie na noze [arteria tibialis posterior], slabý tep i na velkých tepnách), podáváme 10 ml izoosmolárního krystaloidu/1 kg tělesné hmotnosti, případně i opakovaně. V doporučeních se objevuje i návrh podat ve stejné dávce krevní skupinu 0 Rh–.

Etické aspekty KPR u novorozenců

Odstavec doporučených postupů je věnován plánovaným porodům mimo zdravotnické zařízení. Zde je nezbytné informovat rodičku, že přes veškeré pokroky ve vybavení pro porod mimo ústav je rozsah možností poskytnout pomoc při náhle vzniklých komplikacích nesporně menší než při porodu v porodnici, a to jak v případě matky, tak novorozence – prostě ložnice v bytě není operační sál. Musejí být přítomny dvě osoby, jež budou mít na starosti jen případnou resuscitaci novorozence. Jeden z těchto lidí musí být profesionál dokonale ovládající komplexní resuscitační péči o novorozence (advanced life support) s výjimkou tracheální intubace, ale musí bezpečně ovládat dýchání maskou a vakem.

Jak dlouho resuscitovat novorozence? Doporučené postupy obecně uvádějí, že KPR by měla být ukončena po deseti minutách resuscitace typu advanced life support, není‑li detekovatelná srdeční činnost.

Zajímavé jsou úvahy na téma, komu nemá být KPR poskytnuta. Kromě extrémně nezralých plodů (< 23 týdnů) a plodů s některými vadami neslučitelnými s plnohodnotným životem (anencefalus) jsou uváděny i některé chromosomální aberace (trisomie 18. a 13. chromosomu – Edwardsův a Patauův syndrom) – náš postoj by byl možná nejen z aspektu etického, ale i z hlediska práva méně tvrdý.

ZÁVĚR

Tyto doporučené postupy charakterizuje snaha s co možná nejmenší agresivitou nebo invazivitou pomoci novorozenci v jeho fyziologické adaptaci, i když některé průvodní znaky této adaptace při mylné interpretaci dříve vedly (mohly by vést) ke zbytečné KPR. Jde o první doporučené postupy, které uvádějí na pravou míru význam skórování stavu novorozence podle Apgarové.

LITERATURA

1. Novák I. Kardiopulmonální resuscitace po roce 2010. Pediatr praxi 2011;12:126–129.

2. Novák I, Pokorný J, Fabichová K. Kardiopulmonální resuscitace u dětí v České republice. Čes‑slov Pediat 2003;58:356–358.

3. Knor J. Život ohrožující stavy u dětí ve Středočeském kraji – statistický přehled a analýza. Čes‑slov Pediat 2015;70(S2):18.

4. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al. Part 13: Neonatal Resuscitation. American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015;132(suppl 2):S543–S560.

5. The Apgar score. Committee Opinion No. 644. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;126:e52–e55.

6. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015;95:1–80.

Zdroj: