Kardiometabolické riziko - hrozba 21. století

Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) označují KVO a diabetes za dvě strany jedné mince.Tato doporučení jsou výzvou pro lékaře v praxi, aby pečovali o své nemocné komplexně a mysleli na současný výskyt kardiovaskulárních nemocí a metabolických poruch, říká prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni a předsedkyně Českého institutu metabolického syndromu. Jedince s vysokým kardiometabolickým rizikem lze podle ní identifikovat na jedné straně podle standardních KV rizikových faktorů (věku, pohlaví, kouření, výše systolického krevního tlaku a koncentrace celkového cholesterolu, případně poměru celkového a HDL cholesterolu u jedinců s nízkým HDL cholesterolem) a na straně druhé podle přítomnosti metabolického syndromu, tj. nejméně tří z pěti typických rizikových faktorů:

obvodu pasu u mužů nad 102, u žen nad 88 cm;

koncentrace triglyceridů nad 1,7 mmol/l; koncentrace HDL cholesterolu pod 1,0 mmol/l u mužů a pod 1,3 mmol/l u žen;

glykémie vyšší než 5,6 mmol/l; krevního tlaku nad 130/85 mm Hg. Osoby s metabolickým syndromem (s nebo i bez porušené glykémie nalačno) představují nemocné s vysokým rizikem vzniku KVO i DM 2. typu a jsou tedy typickým příkladem pacientů s vysokým kardiometabolickým rizikem.

Možnosti snížení vysokého kardiometabolického rizika?

Modifikace životního stylu, tj. zvýšení každodenního pohybu, zavedení nízkokalorické stravy bohaté na zeleninu i ovoce, nekouření (či zanechání kouření u kuřáků) a kompenzace každodenního stresu představuje zdravý životní styl, který by měla zavést a dodržovat celá společnost (celospolečenský model prevence) a který představuje velmi účinnou nefarmakologickou léčbu metabolického syndromu a jiných metabolických a kardiovaskulárních rizikových faktorů i nemocí (lékařský model prevence). Zdravý životní styl snižuje zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému, která provází řadu kardiovaskulárních i metabolických poruch, např. hypertenzi, kouření, metabolický syndrom, abdominální obezitu i diabetes aj. Při opakovaně zjišťovaném kasuálním klidovém krevním tlaku 140/90 mm Hg a vyšším je třeba u osob s vysokým kardiometabolickým rizikem zahájit i farmakologickou terapii hypertenze. Preferována by měla být novější antihypertenziva (inhibitory ACE nebo sartany a blokátory kalciových kanálů, především fenylalkylaminy), která nenarušují metabolismus lipidů a glukózy a snižují zvýšenou sympatickou aktivitu. Do kombinované terapie je možno přidat nízké dávky kardioselektivních betablokátorů nebo diuretik (nejlépe metabolicky neutrálního indapamidu). U osob s kardiometabolickým rizikem jsou také velmi vhodná centrálně působící antihypertenziva (rilmenidin či moxonidin), která tlumí zvýšenou sympatickou aktivitu fyziologickým způsobem, tj. z center v hypothalamu a prodloužené míše. Při přítomnosti zvýšené koncentrace LDL cholesterolu se doporučuje léčba statiny a při typické smíšené dyslipidémii (zvýšené triglyceridy a nízký HDL cholesterol) je vhodné přidat fibráty (výhledově niacin). U porušené lačné glykémie nebo i při porušené toleranci glukózy lze vedle dietních opatření indikovat metformin, který významně snižuje inzulinovou rezistenci a zlepšuje glykemickou homeostázu. Jeho velkým konkurentem jsou thiazolidindiony, neboť nejen redukují glykémii, ale také snižují krevní tlak a zlepšují lipidový profil. Nevyřešenou otázkou však zůstává jejich kardioprotektivita.

Potřeba nových tabulek

Vyhledávání osob s metabolickým syndromem a vysokým kardiovaskulárním rizikem a včasné ovlivnění jejich kardiometabolického rizika je jediná cesta, jak zastavit stoupající prevalenci diabetu a následně hrozící vzestup kardiovaskulární morbidity a mortality. Zdá se, že by bylo potřeba vytvořit tabulky na hodnocení kardiometabolického rizika, které by zohlednily nejen standardní kardiovaskulární rizikové faktory, ale i metabolické faktory včetně abdominální obezity, glykémie a některých dalších lipidových parametrů. Největší rezerva preventivního úsilí v předcházení KVO a metabolickým chorobám je stále v celospolečenském modelu prevence; v modifikaci životního stylu. I když v tomto ohledu se za posledních 15 let mnohé zlepšilo. V oblasti lékařského modelu prevence je k dispozici široký sortiment léků pro nejrůznější rizikové faktory, ale stále čekáme na lék, který by řešil společné kardiometabolické riziko komplexně, podobně jako zdravý životní styl; konstatuje prof. Rosolová. Nadějným přípravkem se zdá být rimonabant, který selektivně inhibuje CB1 receptory endokanabinoidního systému a pomáhá v odvykání kouření, redukci hmotnosti i úpravě lipidového metabolismu, jak ukázaly studie STRATUS US, RIO LIPIDS i RIOEUROPE aj. Zda to bude lék s komplexním účinkem, ukážou výsledky dosud probíhajících studií u osob s metabolickým syndromem.

Kombinace fenofibrátu se statiny

Další z možností zefektivnění terapie je kombinace již dostupných přípravků. V rámci symposia Českého institutu metabolického syndromu sponzorovaného firmou Solvay Pharma, které probíhalo během letošního výročního sjezdu České kardiologické společnosti, prezentovala prof. Rosolová nejnovější výsledky studie, jež posuzovala účinnost kombinované terapie statinem a fenofibrátem. Výzkum probíhal na pracovištích členů Institutu metabolického syndromu: v Centru preventivní kardiologie 2. interní kliniky LF UK a FN v Plzni (H. Rosolová), na Klinice gerontologické a metabolické v Hradci Králové (V. Bláha), na 3. interní klinice 1. LF UK v Praze (R. Češka, P. Sucharda), v Diabetologickém centrum IKEM Praha (T. Pelikánová), na 2. interní klinice (M. Souček) a na OKH (V. Soška) MU a FN u sv. Anny v Brně. Studie posuzovala vliv kombinační hypolipidemické terapie u nemocných se smíšenou dyslipidémií (měli přítomny 2 ze 3 faktorů: LDL ≥ 2,5 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l a HDL < 1 mmol/l u mužů, HDL < 1,3 mmol/l u žen) a s kardiovaskulárním onemocněním anebo diabetem v anamnéze nebo s absolutním rizikem vzniku KVO podle tabulek Risk Score vyšším než pět procent. Do studie bylo zařazeno 81 pacientů (46 mužů a 35 žen) o průměrného věku 60 let, s BMI 29 kg/m2, obvodem pasu 102 cm a krevním tlaku 134/81 mm Hg. Při první návštěvě lékaře byla dosud neléčeným pacientům nasazena kombinace fenofibrát v denní dávce 160 mg a atorvastatin (10 mg/den) nebo simvastatin (20 mg/den). Ostatním nemocným byla stávající medikace upravena tak, aby nadále užívali výše uvedenou kombinaci. Při druhé návštěvě proběhla další úprava medikace. Pokud u pacientů nedošlo ke snížení LDL cholesterolu pod 2,5 mmol/l, byly jim zvýšeny dávky statinu (na 20 mg atorvastatinu nebo 40 mg simvastatinu). Jestliže se koncentrace triglyceridů nesnížila pod 1,7 mmol/l anebo koncentrace HDL cholesterolu se nezvýšila nad 1,0 mmol/l, ev. 1,3 mmol/l, následovala úprava dávkování fenofibrátu na 267 mg za den. Výsledky studie potvrdily, že kombinační terapie statinem a fenofibrátem je účinná a dobře tolerovaná. Po 6 měsících léčby došlo ke snížení celkového cholesterolu o 20 % (z původních 5,76 na 4,62 mmol/l), LDL cholesterolu o 30 % (z původních 3,54 na 2,53 mmol/l), ApoB o 27 % (z původních 1,13 na 0,83 g/l) a triglyceridů o 40 % (z původních 2,98 na 1,78 mmol/l). Současně bylo patrné mírné zvýšení koncentrace HDL cholesterolu o tři procenta (z původních 1,13 na 1,16 mmol/l). NonHDL cholesterol se snížil o 25 % (z původních 4,63 na 3,46 mmol/l). Většina výsledků studie kombinované terapie statin + fibrát u nemocných se smíšenou dyslipidémií je srovnatelná s výsledky kombinované hypolipidemické terapie ve studii SAFARI, která prokázala lepší účinnost léčby statin + fenofibrát oproti monoterapii statinem

Zdroj: