Kardiologie se žene vpřed, kde však na ni vzít?

Jednotícím tématem letošního výročního zasedání Evropské kardiologické společnosti v Paříži byly kontroverze v kardiologii. Zeptali jsme se proto některých českých lékařů, kteří se tohoto setkání zúčastnili: Co je podle vašeho názoru takovou skutečnou kontroverzí v kardiologii, s níž se ve své praxi setkáváte, a nabídl v tomto směru kongres nějaké východisko?

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.,

II. interní klinika 1. LF UK a VFN

Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti vždy přináší nové pohledy na věc a je jedině správné, že se letošní ročník nesl v duchu nejen pozitivních, ale také kontroverzních sdělení a debat. Přes to všechno mě při přednáškách na téma nových (a drahých) antikoagulancií, antiarytmik, ablačních technik arytmií, perkutánně implantovaných chlopní a nových zobrazovacích technik nepřestávala napadat myšlenka, která zazněla jen velmi ojediněle: a kdo to vše zaplatí? A když to zaplatí, má to pro nemocné takový význam, že daná technologie skutečně musí být novým standardem léčby?

V posledních letech jsme po období relativní hojnosti, kdy bylo možno posunout úroveň poskytované péče na světovou laťku, svědky obráceného trendu. Našemu zdravotnictví docházejí finance a skutečnost, že si lékaři řekli o víc, na tom má pramalý podíl. Hlavním důvodem je, že jsme celkem bezbřeze dali zelenou novým technologiím a lékům (v dobré vůli poskytnout našim nemocným to nejlepší), ale zapomněli jsme, že fungující systém nemůže existovat bez adekvátních rezerv, a pokud se jednou nastaví, pak má velkou setrvačnost a brzdí se jen velmi špatně. Místo toho, abychom férově řekli, že na takovou úroveň péče při daných odvodech na zdravotní pojištění náš systém nemá, pojišťovny omezují raději dostupnost péče. Činí tak regulací nemocnic a lékařů na úroveň nižší než před referenčním obdobím 2009 a penalizují zdravotníky za péči, kterou poskytují jejich pojištěncům. Je pouze otázkou času, kdy se tato ekonomická devastace převtělí v devastaci personální a odbornou.

V tomto kontextu mě na jednáních ESC napadala myšlenka, že pokrok je dobrý, jedině když je udržitelný. A udržitelný je jen tehdy, je‑li ekonomicky přijatelný, tedy cenově efektivní. To je téma, kterému se kardiologové do budoucna nevyhnou. Budeme muset vážit, kam až jsme schopni posunout využití nových technologií a za jakou cenu je budeme schopni pro nemocné získat. Přitom by bylo fatální chybou opakovat náš omyl z dob minulých, kdy jsme na pojišťovnách chtěli jen úhradu za materiál a léky a zapomínali na cenu vlastní práce. Nejsem si jist, že o tom kdy budeme šířeji mluvit na kongresu ESC, ale jsem nezvratně přesvědčen, že tomuto tématu se v příštích letech nevyhne nikdo z nás.

Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.,

předseda České kardiologické společnosti

Aktivně jsem se účastnil sekce „Controversial issues on late‑comers with STEMI“, v níž jsem měl zahajovací přednášku „The dimension of the problem“. Otázka, jak léčit nemocné se STEMI, kteří přicházejí do nemocnice pozdě, je velmi kontroverzní. Studie OAT přesvědčivě ukázala, že provádění PCI u nemocných s několik dnů uzavřenou věnčitou tepnou nepřináší žádný benefit proti farmakoterapii. V reálné praxi je však přesto velmi mnoho „pozdě příchozích“ infarktů léčeno PCI a někteří pacienti z toho zcela jistě profitují. Přičinou těchto diskrepancí je heterogenita populace „pozdě příchozích“ infarktů – jsou mezi nimi:

\\ skutečně kompletně dokončené infarkty s několik dnů přetrvávajícím úplným uzávěrem koronární tepny (takové by se skutečně měly léčit konzervativně);

\\ infarkty možná dokončené, možná nikoli s nejasnou dobou definitivní okluze tepny (u těch je situace nejvíce sporná);

\\ infarkty zdánlivě dokončené, ale ve skutečnosti s ještě částečně viabilním myokardem (při subtotálním uzávěru s minimálně zachovalou perfuzí nebo při přítomnosti kolaterál – zde PCI může pomoci);

\\ infarkty reálně ještě pokračující, byť symptomy začaly před více než 24 hodinami (v těchto případech PCI je zcela jistě prospěšná). \

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.,

Interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny, Brno

Dle mého soudu se největší kontroverzí v kardiologiii (a nejen v ní, ale v celé medicíně) stává otázka ekonomická. Můžeme skutečně všem nemocných poskytnout maximální péči, která je však výrazně ekonomicky náročná, v kardiologii jde o přístrojovou, intervenční a novou farmakologickou léčbu (např. nová antikoagulancia, antiagregancia a další), ale i transplantace? Na tyto otázky, kde na vše vzít patřičné finanční prostředky, však sjezd ESC jednoznačnou odpověď nedal.

Prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc., FESC, FACC,

vedoucí lékař Komplexního kardiocentra LF UK a FN Hradec Králové

Kongres měl na pořadu řešení celé řady kontroverzních otázek, sám bych se chtěl zmínit o dvou. Jako první uvádím nevyřešenou otázku možnosti a nutnosti laboratorní monitorace protidestičkové léčby u nemocných s ischemickou srdeční chorobou. K tomuto tématu jsme sami na sjezdu přispěli přijatým sdělením, ukazujícím dobrou reprodukovatelnost testů hodnotících účinnost protidestičkové léčby v krátkém čase, ale špatnou reprodukovatelnost při dlouhodobé léčbě. Téma zůstává nadále kontroverzní, i když v současné době již byly vytypovány spolehlivé testy k hodnocení léčby jak kyselinou acetylsalicylovou, tak inhibitory ADP receptoru. K vyřešení této otázky čekáme na výsledky dvou probíhajících velkých studií (Trigger‑PCI Study a ARCTIC Study).

Dalším pro mě zajímavým kontroverzním tématem byla otázka patofyziologie aortální stenózy u nemocných s nízkým gradientem a zachovalou ejekční frakcí levé komory. Tito nemocní přes nízký průtok aortální chlopní, vyjádřený i nízkým gradientem a normální ejekční frakcí, mohou mít těžkou aortální stenózu, která je často nerozpoznána. Příčiny této diskrepance zatím nebyly zcela objasněny, i když se ukazuje na zvýšenou zátěž levé komory a zvýšenou chlopenní a vaskulární rezistenci, jež by se mohly podílet na tomto klinickém fenoménu.

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.,

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Na kongresu ESC v Paříži byla prezentována data týkající se nových, perorálních antikoagulancií, která by v budoucnu měla nahradit do jisté míry problematický warfarin. Kontroverzní pro lékaře bude fakt, že ač například v indikaci prevence systémových embolizací u nemocných s fibrilací síní studie ukázaly, že léčba novými antitrombotiky (dabigatran – studie RE‑LY, rivaroxaban – studie ROCKET AF, apixaban – studie ARISTOTLE) je účinnější a bezpečnější než stávající „warfarinizace“, z ekonomických důvodů tato nová antitrombotika nemohou warfarin již nyní a zcela u všech nemocných vyžadujících dlouhodobou antikoagulační medikaci nahradit. Přitom víme, že především z obav z navození krvácení je v současnosti warfarinem léčena jen přibližně polovina z indikovaných nemocných a u těchto léčených se navíc účinné koncentrace dosahuje opět jen ve zhruba polovině měření (dle hodnot INR v terapeutickém rozmezí).

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC,

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

Sjezd byl skutečně plný různých kontroverzních témat. Musíme si však uvědomit, že celá řada těchto kontroverzních diskusí charakteru „pro a proti“ je trochu uměle vytvořena a velmi pečlivě připravena. Jde totiž v posledních letech na velkých kongresech o velmi populární a posluchačsky atraktivní formát. Zejména, když se organizátorům kongresu podaří najít „ostré“, vtipné a rychle reagující řečníky.

Za zdaleka největší a nejdůležitější kontroverzi v současné nejen kardiologii, ale medicíně obecně vidím rychle se rozevírající nůžky mezi tím, co může překotný technický, technologický a farmakologický rozvoj nemocným nabídnout, a tím, co mohou národní zdravotní systémy jednotlivých zemí, ev. samotní pacienti zaplatit. A tento rozpor platí jak pro země chudé, tak pro země bohaté. Rozdíl je pouze v tom, že se tento obecný rozpor odehrává na jiné úrovni nebo, chceme‑li, jiné cenové hladině. Na kongresu to bylo dokumentováno mnohonásobně a velmi názorně. Např. známý a uznávaný přední organizátor klinických studií Salim Yusuf z Hamilton University v Kanadě prezentoval v prestižní sekci hotlines výsledky průzkumu PURE Registry, v němž analyzoval sekundární prevenci u více než 150 000 nemocných ze 17 zemí z celého světa s nízkým, středním a vysokým HDP. Máme přesvědčivé důkazy o tom, že několika z našeho pohledu levnými léky, jako jsou kyselina acetylsalicylová, inhibitory RAAS (inhibitory ACE nebo sartany), beta‑blokátory nebo statiny, lze významně zlepšit prognózu nemocných po prodělaném infarktu myokardu nebo mozkové cévní příhodě. Yusuf přitom velmi přesvědčivě ukázal, že v chudých zemích tyto léky dostane jen zlomek potřebných a více než 80 % indikovaných nemocných vůbec žádný sekundárně preventivní lék nedostane.

V bohatých zemích, mezi které naštěstí také patříme, se tento rozpor mezi možným a reálným odehrává na jiné, daleko vyšší úrovni. Zdaleka nemáme finanční prostředky např. na to, aby všichni nemocní, kteří splňují podle současných znalostí indikační kritéria, měli implantovaný kardioverter/ defibrilátor. Nebo jiný příklad. Jedním z vrcholů kongresu byla prezentace výsledků studie ARISTOTLE, která ukázala, že nové atitrombotikum apixaban je v prevenci tromboembolických příhod u nemocných s fibrilací síní výrazně účinnější a hlavně bezpečnější než warfarin, jejž k tomuto účelu používáme více než 50 let a dosud jsme k němu neměli alternativu. Nyní během krátké doby máme k dispozici již třetí přípravek, který je účiinnější, bezpečnější a pro nemocného pohodlnější než warfarin. Z odborného hlediska je situace naprosto jasná – všechny nemocné co nejrychleji převést z warfarinu na některé z nových perorálních antitrombotik. Jenomže který zdravotní systém, která země na to bude mít, když vezmeme v úvahu počet nemocných s fibrilací síní, nepatrnou cenu warfarinu a mnohonásobně (přibližně 30×) vyšší cenu nových léků?

Zdroj: Medical Tribune