Kardio-renálně-metabolický syndrom je urgentní problém – 2. část

Chronickým srdečním selháním dnes trpí asi 375 000 obyvatel ČR, v roce 2035 jich ale podle predikcí má být až půl milionu. Diabetiků je v Česku již dnes přes milion, stejně jako osob s chronickým onemocněním ledvin. Prevalence arteriální hypertenze, tedy rizikového faktoru či komorbidity uvedených onemocnění, roste s věkem a mezi padesátníky a šedesátníky se týká více než 65 procent jedinců. Všichni jsou pacienti, kteří do značné míry sdílejí jednu chorobu – kardio‑renálně‑metabolický syndrom. Podstatné je, že složky tohoto syndromu jsou relativně dobře léčebně ovlivnitelné, pokud se odhalí včas. Odborníci se shodují, že pro časnou diagnostiku jsou k dispozici biomarkery, které je třeba začít rutinně a pravidelně vyšetřovat u všech rizikových osob.

Na hrozbu chronického srdečního selhání (HF), chronického onemocnění ledvin (CKD), diabetu 2. typu a arteriální hypertenze, které se často vyskytují společně jako tzv. kardio‑renálně‑metabolický syndrom (KRM syndrom) a vedou k předčasné morbiditě a mortalitě, upozornilo velké dvoudenní sympozium společnosti Boehringer Ingelheim v Praze. Poselství jeho názvu Síla trojí ochrany bylo jasné – dnes jsou již k dispozici možnosti, jak účinně a naráz intervenovat celou triá­du obsaženou v KRM syndromu a pacientům poskytnout léčbu antidiabetickou, nefroprotektivní a kardioprotektivní. Klíčové je ale pacienty včas najít. Sympozia konaného ve dnech 21. a 22. března se zúčastnili přední odborníci, aby se na problematiku podívali očima své odbornosti, ale především apelovali na mezioborovou součinnost, časnou diagnostiku a terapeutickou akčnost.

KRM syndrom není marketingový koncept, ale reálná hrozba

Možná až 11 procent obyvatel dnes trpí diabetem a podobně velké procento má CKD. Výskyt chronického HF je z řady důvodů na vzestupu, dnes se týká asi 375 000 obyvatel České republiky (ÚZIS ČR, 2023). Jedním ze společných jmenovatelů těchto onemocnění je chronický zánět, který poškozuje cévní systém, společně se všemi rizikovými faktory, které jsou dobře známy. „Když se podíváme na pacienty, kteří mají srdeční selhání, tak jsou to pacienti, kteří trpí značným množstvím komorbidit. Ischemická choroba srdeční je jednou z nich a hned na druhém místě jsou to poruchy srdečního vzruchu. Prakticky všichni mají také arteriální hypertenzi,“ popsal prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze a místopředseda České kardiologické společnosti. Kumulativní riziko vzniku HF indexované na věk 45 let podle přítomnosti hypertenze, diabetu a obezity (Asmad et al., J Am Coll Cardiol HF 2016) dramaticky roste, pokud mají pacienti přítomny všechny tři choroby, které jsou rizikovými faktory vzniku HF. „Obyvatelé České republiky žijí sice déle, ale bohužel nikoli ve zdraví. Většina z nich dožívá své dny s nějakou chronickou chorobou a my víme, že asi třetina mužů ve věku 65 let není schopna kompletní sebeobsluhy. Držíme ale v ruce léčbu, která dokáže jednotlivé rizikové faktory ovlivnit,“ zdůraznil prof. Linhart. Doplnil, že velkým problém je a bude srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), které má řadu příčin. Postihuje např. pacienty po kardiotoxické léčbě, pacienty s transthyretinovou amyloidózou a další. Jsou to pacienti, kteří překonali 70. rok věku, mají sníženou glomerulární filtraci – mají CKD, hypertenzi a více než 40 procent jich trpí diabetem. „Můžeme se dobrat patofyziologických dějů, které jsme schopni terapeuticky ovlivnit. Pokud ale budeme dlouho otálet, budou následovat procesy, jako jsou apoptotické změny nebo fibróza myokardu, s nimiž lze udělat jen málo, a nezbude nic jiného než pacienta léčit paliativně,“ pokračoval prof. Linhart. HFpEF je onemocnění, které reaguje na léčbu sice obtížně, nicméně jsou k dispozici léky, které jsou schopny zlepšit ireverzibilní změny vedoucí k symptomatologii HF, plicní kongesci a nevýkonnosti pacienta. Na závěr shrnul, že KRM syndrom není marketingový koncept, nýbrž jiný způsob, jak popsat interakci komorbidit, jako je diabetes, CKD, hypertenze – komorbidit, vůči nimž nejsou dnes lékaři bezmocní.

Jsou všude mezi námi – vyšetřeme jim každý rok albuminurii

To, že pacienti, kteří jsou kandidáty na komplexní intervenci, nejsou jehlami v kupce sena, ale naopak jsou hojně zastoupeni v ordinacích specialistů, potvrdila např. studie realizovaná ve střední a částečně východní Evropě mezi diabetology, endokrinology a kardiology (Prázný et al., Cardiovascular Diabetology 2022). „Zjistili jsme však, že pokud mají diabetologové zhodnotit, kolik mají pacientů s chronickým selháním ledvin, udávají až o polovinu nižší počty, než jaká je realita vyplývající z výsledků vyšetření eGFR a poměru albumin/kreatinin v moči u těchto pacientů,“ uvedl prof. MUDr. Martin Prázný, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP. Jinak řečeno, lékaři ve studii většinu svých pacientů neměli zaklasifikovánu, a je tedy pravděpodobné, že se pacienti nedostanou k léčbě a budou s onemocněním ledvin progredovat od funkčních změn ke strukturálním, které jsou ovlivnitelné složitým způsobem nebo ovlivnitelné vůbec nejsou. „Tito pacienti jsou všude mezi námi a my bychom je měli společně hledat. Naším společným cílem je zpomalení progrese chronického onemocnění ledvin,“ apeloval prof. Prázný a doplnil, že za tím účelem bylo v roce 2022 vytvořeno expertní stanovisko ke spolupráci diabetologů a internistů s nefrology v péči o nemocné s CKD (Viklický et al., Vnitř Lék 2022). Cílem má být podle prof. Prázného samozřejmě také léčba CKD: „Nemůžeme spoléhat na to, že to někdo udělá za nás.“ Ačkoli inhibitory SGLT‑2 v Česku používají diabetologové zdaleka nejvíce (ze 75 procent), zapojení ostatních specializací do této preskripce je nezbytné a žádoucí. „A jak tyto pacienty poznáme? Velice jednoduše, stačí jim jednou za rok vyšetřit albuminurii a odhadovanou míru glomerulární filtrace. Další postup záleží na tom, kdo pacienta s chronickým onemocněním ledvin zachytí. Pokud praktický lékař, měl by pacienta dále referovat ke specialistovi. Pokud diabetolog nebo internista, mohou zahájit léčbu inhibitory SGLT‑2 sami,“ načrtnul cestu pacienta s diagnostikovaným CKD prof. Prázný. Doplnil, že Česká diabetologická společnost se také otevřeně přihlásila ke snaze detekovat mezi svými nemocnými osoby s HF – pacienti s CKD jsou podle diabetologů ideální skupinou pro cílené pátrání po HF. „Pokud budou naši nemocní jevit jakékoli příznaky srdečního selhání, mít otoky a dušnost, tak jsou kandidáty na to, abychom jim, nejlépe přímo v ambulanci metodou POCT, což je od loňska možné, vyšetřili NT‑proBNP. Pokud vyjde pozitivní výsledek, opět máme možnost začít léčit inhibitory SGLT‑2,“ shrnul prof. Prázný. V další diskusi připustil, že ačkoli POCT vyšetřování natriuretických peptidů v ordinacích diabetologů je již ukotveno v sazebníku výkonů, bude ještě nějakou dobu trvat, než se dostatečný počet ambulancí vybaví přístroji – roli hrají pořizovací náklady, ale i smluvní politika zdravotních pojišťoven. Další výzvou je pro diabetology seznámení se s parametrem NT‑proBNP a sbírání zkušeností s jeho interpretací. Je známo, že je třeba přihlížet k věku a komorbiditám, jako je obezita nebo např. fibrilace síní. „Existují však už i doporučení, podle kterých by každý diabetik, ne jen ten symptomatický, měl být vyšetřen na NT‑proBNP, a to každoročně,“ uzavřel prof. Prázný.

Při albuminurii je nutná kontrola krevního tlaku

Prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., z II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni, a předsedkyně České společnosti pro hypertenzi, dodala, že albuminurie není jen důležitý marker renálního a kardiovaskulárního rizika – albuminurie je také spojena se ztrátou kognitivních funkcí v důsledku poškození mikrocirkulace. „Arteriální hypertenze je druhou nejčastější příčinou chronického onemocnění ledvin, a proto všechna známá doporučení pro management arteriální hypertenze, a to již od roku 2007, nabádají ke stanovení sérového kreatininu, odhadované glomerulární filtrace a albuminurie. Tato vyšetření by měla být běžnou součástí standardní péče o všechny hypertoniky a měla by se opakovat minimálně jednou ročně,“ podtrhla prof. Mlíková Seidlerová. I doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2024 (Mc Evoy et al., Eur Heart J 2024) podtrhují důležitost vyšetření funkce ledvin včetně UACR každoročně u každého pacienta s hypertenzí. Podle prof. Mlíkové Seidlerové největšímu riziku čelí pacienti s hypertenzí I. až III. stupně a s jakoukoli známkou orgánového poškození (Vasan et al., Hypertension 2022). Albuminurie poukazuje na orgánové poškození a je modifikátorem KV rizika – pomáhá určit, jaká výše krevního tlaku je pro pacienta optimální. Prof. Mlíková Seidlerová upozornila také na to, že v klinické praxi se albuminurie mezi hypertoniky vyšetřuje stále nedostatečně, u 20 až 50 procent pacientů (Williamson et al., Dia Compl 2023; de Sequera et al., Nefrologia 2025; Chu et al., JAMA Network Open 2023). Ví se přitom, že stanovení albuminurie je spojeno s lepší péčí. Pacienti mají vyšší šanci na léčbu inhibitory SGLT‑2 (Chu et al., JAMA Network Open 2023). „Můžeme shrnout, že stanovení albuminurie je dle odborných doporučení už téměř 20 let standardní součástí managementu hypertenze, protože je známo, že albuminurie je spojena s vyšším rizikem kardiovaskulárních komplikací a úmrtí. V praxi je třeba toto vyšetření důsledně provádět, protože vede k lepší péči a zlepšuje prognózu pacientů. Je nasnadě, že pacienti s albuminurií vyžadují pečlivou kontrolu hypertenze,“ uzavřela prof. Mlíková Seidlerová.

Doporučený postup ČNS pro diagnostiku a léčbu CKD u praktických lékařů