Karcinom prostaty: celoplošný screening by měl startovat v roce 2024

V Česku stále umírá na karcinom prostaty asi 1 500 pacientů ročně. I proto urologové dlouhodobě volají po zavedení screeningového programu, který by umožnil nádory prostaty diagnostikovat v raných fázích onemocnění, kdy jej lze léčit prakticky bez následků. Plošný screening karcinomu prostaty zavedlo například Švýcarsko, Švédsko, Německo nebo Nizozemsko. Čísla z těchto zemí ukazují, že se snaha o časný záchyt rakoviny vyplatí. Naopak v USA, kde screening v roce 2012 pozastavili, významně stouply úmrtnost a výskyt pokročilých stadií nemoci.

V České republice žije přibližně 60 000 mužů, kteří se pro karcinom prostaty v některé fázi léčí nebo léčili. Ročně je diagnostikováno asi 8 000 nových případů. Nejvíce nemocných je v Praze a v krajích Jihomoravském a Moravskoslezském. Obecně platí, že vyšší riziko výskytu je ve vyspělých zemích. Ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi je Česká republika šestá v prevalenci onemocnění, z celosvětového pohledu je na místě třináctém. Incidence v Česku činí zhruba 140/100 000 mužů.

O aktuálních trendech, a to včetně genetického testování, hovořil profesor MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., MBA, předseda České urologické společnosti ČLS JEP, u příležitosti 68. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP, která se konala od 19. do 21. října 2022 v Olomouci.

• Proč se v České republice doposud neprováděl plošný screening karcinomu prostaty?

Je to z toho důvodu, že doposud nebylo úplně jasné, jestli je screening přínosný. Až v nedávné době byly dokončeny studie, které jasně potvrdily, že screening přínos má. Proto se aktualizovaly dokumenty v EU a evropský zdravotní výbor doporučuje jednotlivým členským zemím, jak mají konat v oblasti screeningu. Dokument, který byl 20 let starý a v němž ještě screening karcinomu prostaty nebyl doporučen, byl přepracován a poté se rozjela snaha spustit screeningový program ve všech členských zemích EU.

• Neznamená plošný screening zatížení „overdiagnosis“ a psychickou zátěž pro muže s pomalu progredujícím karcinomem prostaty?

To byl právě jeden z hlavních argumentů, proč jsme se obávali, že screening nebude přínosný, ale metodika screeningu se za poslední roky výrazně vyvinula. Dříve se vyšetření dělalo víceméně pouze pomocí krevního testu PSA, dnes už je metodika mnohem složitější a propracovanější. Na začátku lékař PSA nabere, ale dále se ještě vyšetřuje řada různých ukazatelů, nebo se dokonce provádí i magnetická rezonance prostaty. Zatížení overdiagnózou je nyní minimalizováno.

• U koho a jak často vyšetřovat PSA?

Podle současných doporučení se mužům mezi 50 a 70 lety nebo i starším, kteří jsou v dobrém stavu, odebere PSA a na základě jeho koncentrace se doporučí několik možností – buď opakovat PSA za čtyři roky u té nejméně rizikové skupiny, nebo za dva roky, anebo jsou pacienti podrobněji urologicky vyšetřeni, pokud je PSA vyšší.

• Kdy myslet na genetickou příčinu karcinomu prostaty?

Na ni musíme myslet u pacientů, kterým byla diagnostikována rakovina prostaty v mladším věku, to znamená do 50 let, anebo jsou to pacienti, kteří již nějaké onkologické onemocnění mají a je u nich vyšší pravděpodobnost genetických mutací. Dále jsou to muži, kteří mají v přímém příbuzenstvu muže (případně i ženy), kteří trpí nějakým onkologickým onemocněním, eventuálně přímo karcinomem prostaty. To jsou ty nejdůležitější skupiny.

• V kterých případech (a kam) poslat pacienta na genetické vyšetření?

Na genetické vyšetření by měli být odeslány všechny tyto skupiny mužů, u kterých je, jak jsem zmínil, zvýšená pravděpodobnost, že některou mutaci mají. Netýká se to ale pouze jich samotných. Jde i o jejich přímé příbuzné, abychom věděli, že i oni mají vyšší riziko nějakého onkologického onemocnění, protože v řadě případů některé mutace nezpůsobují pouze karcinom prostaty, ale i jiné onkologické onemocnění. To je jeden z přínosů genetiky.

• Jaký význam má u mužů testování na BRCA? Které další geny se mohou na rozvoji karcinomu prostaty podílet?

Základní genetické vyšetření obsahuje v současné době asi čtrnáct genů a BRCA1 a BRCA2 jsou jedny z nich. Patří mezi nejdůležitější geny, které vyšetřujeme v rámci karcinomu prostaty. Víme, že to jsou důležité geny třeba u karcinomu prsu, ale týkají se právě i karcinomu prostaty.

• Před lety se velice diskutovalo o „watchful waiting“. Má z pohledu současných poznatků opodstatnění? Kdy? (Znám několik případů, kdy urolog čekal, až došlo ke generalizaci maligního procesu.)

Je to opravdu způsob přístupu k pacientovi – jedná se ovšem o léčebný postup, který má svá rizika a je určen pro velmi malou skupinu pacientů. My rozeznáváme dva termíny: první je tzv. aktivní surveillance neboli aktivní sledování, druhý je pozorné sledování. Je v tom poměrně velký rozdíl. Aktivní sledování je určeno pro muže, kteří by za normálních okolností byli léčeni buďto operací, anebo radioterapií, ale z nějakých důvodů si to oni sami po vyslechnutí všech konsekvencí nepřejí. Nacházejí se v nějaké životní situaci, kdy by jim léčba v danou chvíli mohla přinést nežádoucí účinky, a oni se rozhodli, že budou pouze aktivně sledováni. Jde o velmi malou skupinu pacientů, u nichž to můžeme udělat, pouze s malým a neagresivním nádorem, a musejí být opravdu velmi pečlivě sledováni. Úplně něco jiného je watchful waiting, kde pacienty rovněž sledujeme, ale jedná se většinou o pacienty starší nebo s četnými komorbiditami, jimž by radikální léčba přinesla víc komplikací než pozitivních efektů. Jsou to opravdu dva úplně rozdílné případy.

• Existují varovné symptomy či nálezy, které predikují rychle progredující karcinom?

Většina nádorů v časném stadiu se nikterak neprojevuje, takže pokud pacient už nějaké příznaky má, je to často známka pokročilejšího onemocnění. Je však třeba přihlédnout k jedné věci, a to jsou problémy s močením. Příznaků může být víc – mohou to být bolesti, ať už v oblasti prostaty a pánve, nebo jinde. Zvláštní pozornost pak zasluhují již zmíněné potíže s močením, protože u všech mužů s věkem dochází k benigní hyperplazii prostaty, která způsobuje obtíže s močením a tak může maskovat karcinom prostaty. Čili pokud má pacient obtíže s močením, měl by už samozřejmě být urologicky vyšetřen a lékař by měl říci, zda je příčinou potíží nezhoubné onemocnění, nebo případný zhoubný nádor.

• Léčba záleží na stadiu, gradingu a histologickém nálezu. Které terapeutické postupy jsou v současnosti nejčastější?

Pokud uvažujeme o radikální léčbě, to znamená, že pacient přijde včas a je možné ho na základě klasifikace nádoru vyléčit, pak se ho samozřejmě vždy snažíme vyléčit. K tomu máme dvě modality, a to je buď operace – radikální prostatektomie, nebo ozáření prostaty.

• Je v současnosti v ČR dostupná farmakologická hormonální léčba karcinomu prostaty?

Ano, je. Jsou dostupné v podstatě všechny přípravky včetně těch nejmodernějších, inovativních, které se používají v urologii a onkologii, ve speciální subspecializaci onkourologie, pro niž máme nadstavbovou atestaci v tomto oboru. My v centrech, která byla vybudována, používáme tuto léčbu. Je velmi nutná úzká vazba terénního urologa s urocentrem, kde jsou k dispozici v podstatě veškeré léčebné modality týkající se hormonální léčby. Je ale třeba říci, že hormonální léčba se většinou podává až v pokročilejších stadiích.

• Máte zkušenosti s roboticky asistovaným výkonem?

Já osobně zkušenosti nemám, robotickým centrem bychom se měli stát během příštího roku. Těšíme se na to, robotická operativa přináší nejmodernější technologie a mám radost, že během příštího roku by se naprostá většina našich onkourologických center a komplexních onkologických center měla stát současně i robotickými onkologickými centry.

• Vzkaz do praxe

Bylo jasně prokázáno, že screening karcinomu prostaty má přínos a jako Česká urologická společnost bychom ho chtěli do roku 2024 implementovat. Je to obrovský projekt, který se budeme snažit prosadit, a máme podporu všech složek, aby od roku 2024 fungoval. K tomu je potřeba spolupráce se všemi terénními lékaři, nejen s terénními ambulantními urology, ale i se všemi ostatními specializacemi, praktickými lékaři atd., abychom zvládli velké množství pacientů, tedy přes milion mužů, které musíme opakovaně správně vyšetřovat. Zásadní je osvěta, jež musí vést muže k tomu, aby se do programů zařazovali, protože jedině když budeme mít dostatečný nábor mužů, budeme mít dobré výsledky screeningu.