Kampaň CHANGE PAIN mění svět bolesti
Zhruba pětina dospělé populace trpí chronickou bolestí. (1,2,3) Náklady na její léčbu jsou enormní. Odhaduje se, že pouhá léčba bolestí zad představuje (v evropských zemích) asi jednu pětinu nákladů na zdravotní péči, což je asi 1,5 % HDP. (4) Jde o vyšší sumu, než je vynakládána na léčbu všech typů zhoubných onemocnění. (5) Američtí autoři uveřejnili, že léčba bolestivých stavů u pracujících lidí stojí ročně více než šest bilionů (!) dolarů. (6) Přitom bolest je stále léčena nedostatečně, a to z mnoha důvodů.
Jedním z nich je selhávající komunikace mezi lékařem a pacientem. Podle dr. Karstena Ahlbecka (Karolinska University Hospital) se nemocný s bolestí svěří praktickému lékaři průměrně po třech letech, ke specialistovi se dostane až po 12 letech; v 65 % případů bolest trvá déle než pět let. Nedostatečné porozumění jak ze strany lékaře, tak obavy ze strany pacienta snižují možnost adekvátní léčby bolesti. (7)
Odborníci chtějí změnu
"Napříč Evropou existují ohromné rozdíly v použití analgetik. U lékařů, kteří se nespecializují na léčbu bolesti, pozorujeme nedostatek znalostí o této problematice," prohlásil profesor Giustino Varrassi, prezident Evropské federace poboček Mezinárodní asociace pro studium bolesti (European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain, EFIC, IASP) při zahájení kampaně CHANGE PAIN.
"Lepší chápání vzniku a mechanismů bolesti umožní i racionalizaci a vyšší efektivitu terapie," dodává profesor Varrassi, jenž společně s doktorem Gerhardem H. Müllerem-Schwefe, prezidentem Německé asociace pro léčbu bolesti (DGS), předsedá mezinárodnímu panelu odborníků zapojených do kampaně. CHANGE PAIN je iniciativa založená společností Grünenthal, kterou podporují evropští odborníci sdružení v IASP, resp. EFIC. CHANGE PAIN má ambiciózní cíle: chce zlepšit situaci v léčbě silné chronické bolesti, k čemuž chce využít nejen výzkum v této oblasti a publikaci jeho výsledků v odborném tisku, ale i vzdělávání zdravotnických profesionálů ve fyziologii a správném použití farmakologických přípravků.
Za klíčové faktory přitom považuje porozumění komplexní problematice bolesti z pohledu pacienta i lékaře, zlepšení vzájemné komunikace o bolesti a především hledání cesty z bludného kruhu ve farmakologické léčbě, zejména při použití silných opioidů. Nedostatečná úleva od bolesti vede ke zvyšování dávky opioidů, což eskaluje i nežádoucí účinky. Proto bývá dávka snížena, což zase snižuje účinnost úlevy od bolesti. Pacient se tedy doslova potácí mezi silnou chronickou bolestí a nežádoucími účinky silných opioidů. Proto je vysazení silných opioidů relativně velmi časté.
Volání po léčbě zaměřené na mechanismus
Odborníci podporující iniciativu CHANGE PAIN by chtěli přispět i k pochopení rozdílných patofyziologických dějů u různých pacientů a typů bolestí, a tak umožnit individualizaci a tím i vyšší účinnost silné chronické jak nociceptivní, tak neuropatické, resp. smíšené bolesti. Neúspěchy v léčbě silné chronické bolesti, ať už je jakéhokoli původu či typu, jsou zatím neprobádanou oblastí nenaplněných medicínských potřeb. Zjištění jejich podstaty patří k hlavním cílům iniciativy. Více na www.change-pain.com.
Podpora CHANGE PAIN
Zakladatelem iniciativy je německá rodinná farmaceutická společnost Grünenthal, s jejíž historií je úzce spjat výzkum a výroba analgetik. Tramal uvedla na trh tato společnost roku 1977, následovala další analgetika, Transtec (buprenorfin TDS), Zaldiar (kombinace paracetamolu s tramadolem), dále Versatis (pětiprocentní lidokain ve formě náplasti) pro léčbu neuropatické bolesti. V některých zemích EU je již zaregistrována novinka - tapentadol, centrálně působící analgetikum nového konceptu MOR-NRI (viz dále).
Unikátní koncept MOR-NRI
Jednou z hlavních příčin nedostatečné léčby střední a těžké chronické bolesti je absence takových přípravků, jež dostatečně tlumí bolest a nemají nežádoucí účinky výrazně omezující jejich compliance (opioidy). Řešením může být tapentadol, který byl v průběhu letošního srpna decentralizovanou procedurou schválen ve 26 zemích EU (včetně ČR). Jde o zcela novou molekulu určenou pro léčbu středně těžké až těžké chronické bolesti jak nociceptivní, tak neuropatické.
V USA již byl tapentadol schválen v dubnu 2009 a je zde obchodován pod názvem Nucynta, v Evropě bude dostupný pod obchodním názvem Palexia.
V jedné molekule se spojuje agonista u-receptorů a inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu. Analgetické účinky těchto dvou mechanismů se potencují. Tapentadol má velmi dobrý farmakokinetický profil: jeho vstřebávání není ovlivněno jídlem, má rychlý nástup účinku (24 minut), nemá aktivní metabolity, nevykazuje interakci s jinými látkami (ASA, paracetamol, naproxen, probenecid, omeprazol, metoclopramide apod.), neovlivňuje aktivitu enzymu CYP 450, nemění srdeční rytmus (QT interval), neovlivňuje krevní tlak. Z toho lze usuzovat, že bude vhodný pro starší a polymorbidní pacienty.
Tapentadol - klinické studie
Tapentadol s prodlouženým uvolňováním byl zkoumán ve studiích fáze III, čítajících téměř 4 000 pacientů s chronickou bolestí zad, osteoartrózou a diabetickou neuropatií. Studie byly kontrolované nejen placebem, ale i aktivní látkou - oxycodonem.
Tapentadol (100 až 250 mg dvakrát denně) po 12 týdnech léčby u pacientů s těžkou chronickou bolestí zad (low back pain minimálně 5. stupně na jedenáctistupňové škále bolesti) neměl nižší účinnost než oxycodon v dávkách 20 až 50 mg dvakrát denně (-0,8 [-1,23, -0,41]; p < 0,001), ale byl lépe snášen.
U obou léků byla významně vyšší účinnost než u placeba. U tapentadolu bylo zaznamenáno signifikantně méně nežádoucích účinků než u oxycodonu. Analýza studií fáze III, která sledovala účinky tapentadolu na muskuloskeletální bolest (v porovnání s placebem a oxycodonem), přinesla téměř totožné výsledky. (8,9) Tapentadol tedy jeví vysokou účinnost proti nociceptivní i neuropatické bolesti a je lépe snášen než oxycodon. (7,8,9)
Podle slov profesora Ralpha Barona (Neurological Pain Research and Therapy, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Německo) je výhodou tapentadolu nejen jeho vynikající farmakokinetický profil, snášenlivost a kombinovatelnost s dalšími léky a terapeutickými metodami, ale i pozorovaný anxiolytický a antidepresivní účinek. Tato onemocnění sice nebyla předmětem sledování klinických studií, ale pozorovali je ošetřující lékaři. Je to další bonus tapentadolu, protože psychické změny (úzkost i deprese) jsou součástí syndromu chronické bolesti.
Tapentadol bude dostupný ve dvou formách - tablety s okamžitým uvolňováním (Palexia IR, 50, 75, 100 mg) a tablety s prodlouženým uvolňováním (Palexia PR, 50, 100, 150, 200, 250 mg).
Literatura (1) Sjogren P, Ekholm O, Peuckmann V, et al. Epidemiology of chronic pain in Denmark: an update. European Journal of Pain 2009;287-292. (2) Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 2006;287-333. (3) Rustoen T, Wahl AK, Hanestad BR, et al. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. European Journal of Pain 2004;555-565. (4) Norlund AI, Waddell G. Cost of back pain in some OECD countries. In: Nachemson AL, Jonsson E (eds): Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment 2000. (5) Martin BI, Deyo RA, Mirza SK, et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA 2008;656-664. (6) Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morgainstern D, Lipton R. Lost Productive Time and Cost Due to Common Pain Conditions in the USWorkforce. Jama 2003;2443-2454. (7) Varrassi G et al. Commentary. Pharmacological treatment of chronic pain - the need for CHANGE. Current Medical Research & Opinion 2010;1231-1245. (8) Buynak R, Shapiro DY, Okamoto A, Van Hove I, Rauschkolb C, Steup A, Lange B, Lange C, Etropolski M. Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2010;1787-1804. (9) Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, Häufel T, Ashworth J, Etropolski M. Efficacy and Safety of Tapentadol Prolonged Release for Chronic Osteoarthritis Pain and Low Back Pain. Advances in therapy 2010;381-399.
Kdy je bolest nemoc, nikoli symptom
Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální zážitek, spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo v termínech takového poškození popisovaný. Bolest je vždy subjektivní.
Za chronickou je považována každá bolest, která trvá déle než tři až šest měsíců. Pak je nemocí sama o sobě, je považována za samostatnou nosologickou jednotku.
Chronická bolest nemá smysl, ztrácí charakter ochranného signálu, který informuje organismus o skutečném nebo hrozícím poškození, je škodlivá a destruktivní.
Příčinu chronické bolesti se nedaří v mnoha případech identifikovat, proto se nemocní často setkávají s nepochopením nejen doma a v zaměstnání, ale i u nepoučených zdravotnických pracovníků.
Chronická bolest je provázena potížemi nebo působí mnoho dalších, jako je nespavost, nechutenství, podrážděnost, sociální nejistota až izolace. Téměř pravidelně je doprovázena anxietou, depresí a dalšími psychickými chorobami.
Chronická bolest reaguje poměrně špatně na terapii, která často nemůže být kauzální, ale jen symptomatická.
Nociceptivní bolest je reakcí na noxu (zánětlivé, nezánětlivé změny, osteoartróza, artritida, traumatické poškození tkání apod.).
Neuropatická bolest je působena samotným postižením nervové soustavy v kterékoli etáži (centrální nervový systém, periferní nervy). Chronická bolest má senzitivující účinky, v čase vzrůstá bolestivý prožitek. Příčinou jsou změny v mozku (limbický systém), na úrovni míchy a míšních kořenů i periferních nervů, které násobí bolestivý prožitek. Významnou roli přitom hrají alfa 2, 5HT1,7 a 5HT2,3 receptory. Mechanismy vzniku, progrese a prožívání chronické neuropatické bolesti zatím nejsou zcela detailně objasněny.
Smíšený typ bolesti. Typickým příkladem přítomnosti obou typů je bolest zad. Bolest z útisku nervů může být provázena bolestí z ruptury či inherniace disku, fraktury obratlového těla apod.
Zdroj: Medical Tribune