Kam směřují systémy CGM v diabetologii?
Koncem února se v pražském hotelu Hilton uskutečnila první mezinárodní konference věnovaná pokročilým technologiím a léčbě diabetu (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes). Na presymposiu společnosti Medtronic zde byly diskutovány praktické zkušenosti se systémem CGM (Continuous Glucose Monitoring) pro kontinuální monitoraci glykémie diabetiků především 1. typu (tvoří 7,5 až 8 % z celkové populace lidí s diabetem).
Pacienti lépe poznávají své onemocnění
CGM funguje pomocí pod kůži zavedeného senzoru zaznamenávajícího hladinu glykémie v mezibuněčné tekutině a na kůži umístěného transmiteru velikosti většího knoflíku, přes který jsou signály o glykémii z podkožního senzoru přenášeny bezdrátově do monitoru, na němž se znázorňují v reálném čase (tzv. Real-Time; RT CGM). Informace z monitoru jsou následně buďto pomocí kabelu nahrávány do počítače a vytisknuty, anebo jsou opravdu v reálném čase zobrazovány na displejích inzulinových pump (systém Paradigm) či na displeji odděleného malého monitoru (systém Guardian). Díky těmto záznamům je pacient obvykle po dobu tří dnů pomocí alarmu či vibrací upozorňován na situace, které překračují předem stanovenou mez, a to v obou směrech – nastavené jsou hranice pro hyper- i hypoglykémii. Může tak adekvátně reagovat na patologické výkyvy hladin svého krevního cukru, podle potřeby se najíst či aplikovat inzulin, jehož dávky si sám postupně upřesňuje. “Je třeba vědět, že hodnoty glykémie z mezibuněčné tekutiny standardně vykazují vůči hladinám v krvi jistý časový posun, u hyperglykémie je to asi jedna hodina, u hypoglykémie cca 20 až 30 minut, nemocný tedy musí s ,korekcí‘ počkat, až se tyto hodnoty odrazí i v jeho krevním řečišti, aby nedošlo k velmi nežádoucí, neadekvátní kompenzatorní hypo- či hyperglykémii. Dobře motivovaný a edukovaný pacient se tímto způsobem vlastně ,učí‘. Poznává lépe svoje onemocnění a začíná si postupně uvědomovat, jaké množství, eventuálně složení jídla mu optimálně vykompenzuje pokles krevního cukru, nebo jak velkou dávku inzulinu vlastně potřebuje, a to nejen v případě dietní stravy, ale i u potravin, které obsahují sacharidy, což je velmi důležité,” vysvětluje doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc., zástupkyně přednosty Kliniky diabetologie Centra diabetologie pražského IKEM, a dodává, že použití senzorů mohou také bránit určité bariéry – některým nemocným jednoduše signalizační zařízení vadí a jen obtížně si na ně zvykají. Je také třeba optimálně vyladit mezní hodnoty, na které bude systém CGM upozorňovat: “Asi těžko můžeme chtít po člověku, který má běžně vysoké glykémie, aby je měl najednou normální. O fungování systému kontinuálního monitorování musí být každý pacient dokonale informován a hraniční hodnoty pro upozornění musejí být přizpůsobeny jeho potřebám. Monitorovací systémy jej zkrátka nesmějí obtěžovat. Výrazně individuální je také vnímání hypoglykémií – někomu není dobře už při hodnotě 5 mmol/l, jiný si stěžuje třeba až při 3,5 mmol/l. Jejich sledování má však mimořádný význam, na našem pracovišti jsme například prokázali, že výskyt nočních hypoglykémií je častý a je pro nemocné hrozbou, protože je mohou snadno ,zaspat‘, což je pak i špatným prognostickým faktorem. Právě systémem CGM můžeme výskyt nočních hypoglykémií snížit a účinně je detekovat,” říká MUDr. Jirkovská.
Klinické studie potvrzují přesnost
O tom, že jsou moderní monitorovací systémy pro nemocné přínosem, vypovídají výsledky klinických studií. Například randomizovaná studie prof. Garga z roku 2006, která byla publikována v časopise Diabetes Care, prokázala, že hodnoty naměřené ze systémů CGM odpovídají v 95 % realitě, jsou tedy velmi přesné. Nemocní, kteří používali monitorovací systémy, prožili v této studii o 38 % méně těžších (a o 33 % méně lehčích) hypoglykemických příhod, zaznamenali také o 23 % méně hyperglykémií (nad 13 mmol/l).
Po dohodě mezi zdravotními pojišťovnami, které se k této problematice podle A. Jirkovské stavějí velmi vstřícně, a Výborem České diabetologické společnosti byly navrženy přesné indikace pro hrazení CGM zdravotní pojišťovnou. Podle nich by měl být tento systém hrazen alespoň čtyřikrát do roka (nejlépe před návštěvou lékaře) diabetikům s tzv. syndromem nerozpoznávání hypoglykémií a dále i pacientům s neuspokojivou kompenzací i při použití nejvyspělejších technologií, tedy inzulinových pump. Jako velmi výhodné se také ukazuje nasazení těchto technologií u menších dětí, kde existuje silná poptávka po co nejpřesnějších informacích o průběhu jejich onemocnění, nebo u adolescentů, kteří někdy hůře spolupracují. Další důležitou skupinou jsou těhotné diabetičky a osoby s tzv. gestačním diabetem, u kterých existuje striktní požadavek na normalizaci hladiny krevního cukru.
Některé senzory si může pacient koupit sám, jiné součásti systému mu může zdravotnické zařízení zapůjčit. Do dnešních dnů byly v České republice moderní monitorovací systémy nasazeny několika desítkám nemocných. Reálně by mohly pomoci až stovkám pacientů – hrubým odhadem asi třetině lidí s inzulinovými pumpami, kterých je dnes kolem 2 500.
Umělý pankreas už není sci-fi
Stále se pracuje na nových metodách snímání dat. CGM se svým minimálním vpichem do podkoží leží na samé hranici invazivity, technologie úplně neinvazivního snímání glykémie (například pomocí hodinek – Glucowatch) se zatím neosvědčily, jsou zkoumány další cesty, například infračervený či optický přenos. Se senzory jsou rovněž spojeny úvahy o vývoji “uzavřené smyčky”, kdy by došlo k propojení aktuálních údajů ze senzorů se zařízením, které aplikuje inzulin (pumpou). Za pomoci specifického algoritmu by byl podle potřeby automaticky dávkován inzulin.
V současnosti funguje tento systém jako polouzavřený – vstupuje do něj pacient, který zadává údaje do kalkulátoru bolusu a podle výsledků jeho analýz si upravuje dávky inzulinu. Nejméně přesné jsou výpočty týkající se zadávání údajů o obsahu sacharidů v dietě. “Nabízejí se tři možnosti řešení. Diabetik by mohl co nejpřesněji udávat množství jídla, které zkonzumoval, systém by následně vyhodnotil množství sacharidů a při započítání individuální citlivosti pacienta by přidal adekvátní množství inzulinu. Nadějnější je druhá možnost – systém by monitoroval glykémie bezprostředně po jídle a na základě jejich změn v čase by následně zpětně korigoval hyperglykémii, inzulin by se tedy vydával až podle reálného ,odrazu‘ vlivu potravy na hladinu krevního cukru. Třetí systém výpočtu by byl kombinací obou předchozích – docházelo by tedy k určité predikci potřeby inzulinu podle množství zkonzumovaných sacharidů a vše by se následně ,dolaďovalo‘ přidáváním zbytku inzulinu podle změny glykémie (pozn. red.: v této souvislosti se používá pojem Discrete Meal Detection),” uvádí A. Jirkovská. Úvahy o úplně uzavřeném systému, který bývá také nazýván umělým pankreatem, se už ale rozhodně nepohybují v oblasti science fiction, do deseti let možná uvidíme první prototypy podobného zařízení.
Pokrok zaznamenáváme také v oblasti počítačových analýz a programování, o kterých na konferenci referoval prof. Cohen z Izraele. Příkladem jsou programy CareLink Personal pro pacienty a CareLink Pro, který je určený zdravotníkům. “Tyto softwarové aplikace zaznamenávají údaje z pumpy, glukometru a senzorů a jejich výstupem mohou být například podrobné křivky znázorňující průběhy glykémií po dobu jednoho týdne nebo přesné informace o hypo- a hyperglykémiích. Při propojení údajů z pumpy se můžeme mimo jiné dozvědět, kdy byla vypnuta, zjistíme variabilitu a kolísání glykémií, získáme důležité trendové údaje. Připojením informací z glukometru můžeme navíc zanalyzovat i dlouhodobá data v řádu měsíců,” vypočítává A. Jirkovská.
Především diabetikům 1. typu, kteří jsou ohroženi nerozpoznanými hypoglykémiemi a na inzulinové pumpě nedosahují optimální kompenzace, se tedy díky systémům CGM nabízí možnost “ušít si léčbu na míru” pomocí špičkových technologií. Ještě dlouho však bude platit, že základní podmínkou sekundární prevence tohoto závažného onemocnění zůstane kvalitně edukovaný pacient s vysokou mírou compliance, který efektivně spolupracuje se specializovanou sestrou a samozřejmě se svým lékařem.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana C8
Zdroj: