Kam až jít při snižování krevního tlaku? Názory se různí.

Pro a proti dalšímu snižování tlaku bylo téma diskuze specialistů na sympoziu „Cíle nízkého krevního tlaku, není hodnota pod 120 příliš nízká?“, které se koncem srpna konalo v rámci kongresu ESC v Barceloně.

Globální zátěž na onemocnění související s krevním tlakem se celosvětově odhaduje na 7,6 milionu předčasných úmrtí, což tvoří přibližně 13,5 procenta z celkového počtu zemřelých. Přitom celých 54 procent mozkových příhod a 47 procent případů ischemické choroby srdeční (ICHS) je přičítáno právě krevnímu tlaku a téměř polovina této zátěže se objevuje u lidí s prehypertenzí.

„Právě prehypertenze výrazně zvyšuje riziko vzniku vysokého krevního tlaku, kterým podle současných odhadů trpí 25-50 procent dospělých na celém světě. Riziko náhodné hypertenze se přitom již při podávání jedné antihypertenzní terapie snižuje o 34-66 procent. Relativní riziko náhodného kardiovaskulárního onemocnění (KVO) je větší u vyššího-normálního tlaku, kdy je i vyšší mortalita,“ vysvětlil prof. Luis M. Ruilope, Autonoma University and Cardiovascular and Renal Risk at Instituto de Investigación Hospital, Madrid. Desetileté absolutní riziko pro dospělé středního věku bez diabetu nebo KVO je kolem 10 procent, zvyšuje se však na přibližně 40 procent při jedné nebo obou komorbiditách. Antihypertenzní terapie snižuje podle studií zaměřených na sekundární prevenci prehypertenze relativní riziko KVO a úmrtnost přibližně o 15 procent.

Prof. Ruilope připomněl studii SPRINT, která hodnotila účinky intenzivního snižování (<120mmHg) systolického krevního tlaku v porovnání se standardními hodnotami (<140mmHg) u osob ve věku 75 let s hypertenzí, ale bez diabetu. K dispozici byly údaje 2 636 účastníků multicentrického randomizovaného klinického hodnocení, které ukázaly, že léčba zacílená na hodnoty TKSoučasná odborná doporučení pro dosažení optimální kontroly TK se však podle něho ještě stále potýkají s řadou nedostatků. Patří sem zejména:

• Nedostatečná definice pokynů k dosažení cílové hodnoty TK. Platná definice cílové hodnoty by měla zahrnovat časovou dimenzi a minimální poměr očekávaného cíle (jeden rok a 50%).
• Nedostatečné strategie k dosažení cílových hodnot TK vede často ke klinické setrvačnosti, nedostatečnému užívání kombinovaných terapií a neodhalenému nedodržování léčby ze strany pacientů.

Nižší vs. vyšší TK při léčbě hypertenze

„Jak vysoký by tedy ideálně měl být systolický krevní tlak? Je jeho cílová hodnota 120 příliš nízká? Mělo by jeho snižování pod v současnosti doporučované hodnoty být zařazeno do amerických a evropských guidelines?“ zeptal se v úvodu své přednášky prof. Paul K. Whelton, Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine v New Orleans.

Jak připomněl podle dat z randomizovaných studií dochází k postupnému snižování rizika kardiovaskulárního onemocnění právě na nižších úrovních dosaženého systolického krevního tlaku, a to i pod hodnoty v současnosti doporučované jako v USA, tak v EU. Podobné jsou závěry pro mozkovou příhodu, koronární onemocnění srdce a úmrtnost ze všech příčin. K těmto závěrům dospěly kromě studie SPRINT i další metaanalýzy. Podle prof. Wheltona je dnes již dostatek přesvědčivé evidence o tom, že pro prevenci závažných klinických komplikací během léčby hypertenze u dospělých s vysokým rizikem KVO je nižší TK lepší než vyšší.

Celkově se nežádoucí účinky, které byly ve studii zaznamenány, mezi oběma skupinami nijak významně neliší. „Vážné nežádoucí účinky byly ale častější u skupiny s intenzivní terapií, patřily mezi ně především hospitalizace ve spojitosti s hypotenzí, výskyt synkopy nebo akutní onemocnění nebo selhání ledvin. Nežádoucí účinky a benefit intenzivního snižování tlaku však nelze porovnávat. Podle mne je prevence před vážnými KVO příhodami a úmrtím důležitější než zmíněné nežádoucí účinky,“ zdůraznil prof. Whelton. (tab.1)

Cílové hodnoty TK v odborných doporučeních:

• 2016 Kanadské směrnice: intenzivní léčba TK k dosažení cíle STK ≤ 120 mm Hg u pacientů s vysokým rizikem (stupeň B). Na rozhodnutí se podílí pacient i poskytovatel zdravotní péče, což je nezbytné pro bezpečné provádění intenzivní kontroly TK.
• 2016 Australské směrnice: u vybraných populací s vysokým rizikem KVO může být zvažováno intenzivnější léčba na cílové hodnoty
• 2017 ACC (American College of Cardiology) / AHA (American Heart Association) TK Guidelines vyjdou v polovině listopadu.

Podle prof Wheltona je jednoznačně u léčby hypertenze u dospělých s vysokým rizikem KVO nižší tlak lepší než vyšší. Cílový systolický krevní tlak, který je v současných US a evropských směrnicích (Základ je dosáhnout a udržet 140

Jiného názoru je prof. Anthony Heagerty,The University of Manchester, podle něhož by mělo být prvotním cílem dosažení a udržení TK pod 140 mmHg, což je stále ještě problém. „Nižší je lepší, ale co je to nižší? 130 je podle mne dostatečně nízký tlak, 120 je již moc,“ je přesvědčen. Ve svém příspěvku vyjádřil obavy ohledně bezpečnosti intenzivního snižování TK s tím, že je především třeba myslet na léčebný režim doporučovaný pacientům a adherenci k léčbě. Lékař by vždy měl nutně zvážit benefity a rizika snižování TK. Podle prof. Heagertyho by cílem jakéhokoli snižování TK:

• měly být založeny na důkazech předtím, než budou doporučovány všem pacientům,
• měly by být bezpečné,
• určeno by mělo být i to, zda se měření bude provádět v ordinaci nebo doma.

Podle něho slabinou studie SPRINT je, že nezahrnuje rizikové skupiny pacientů, jakými jsou diabetici a ti, kteří již prodělali mozkovou příhodu.

Zatímco u systolického krevního tlaku nad 150 mmHg účinek léčby snižující TK redukuje všechny příčiny úmrtí, kardiovaskulární mortalitu, infarkt myokardu a konečné stádium renálního onemocnění, při léčbě TK mezi 140–150 mmHg dochází ke snížení všech příčin úmrtnosti, infarktu myokardu a srdečního selhání, avšak u tlaku pod 140 mmHg efekt léčby snižování tlaku naopak zvyšuje kardiovaskulární úmrtnost a zřejmě i celkovou úmrtnost.

Prof. Heagerty připomněl data vycházející ze studie SPRINT, podle níž z 1 000 pacientů léčených přes 3,2 roku za účelem dosažení systolického krevního tlaku nižšího než 120 mmHg ve srovnání s těmi s tlakem pod 140 mmHg, mělo z léčby prospěch průměrně 16 lidí, 22 jí bylo vážně poškozeno a 962 nepřinesla žádný benefit. Jak ale podotkl, nikdo nemůže předvídat, kdo bude mezi těmi, komu tato léčba pomůže a kdo mezi těmi, komu uškodí. „Pacienti možná věří, že stojí za to snižovat TK, pokud jim řekneme, že užívání tří léků denně déle, než tři roky pomůže snížit riziko jejich KVO o 25 procent. Avšak po zjištění, že absolutní benefit je pouze 1,6 procenta s větší pravděpodobností možného vážného poškození, může jejich entuziasmus zmizet,“ uzavírá lékař.

Značné množství pacientů se závažnými nežádoucími účinky ve skupině s intenzivní léčbou podle něho dokládá, že intenzivní diuretická léčba v tomto prostředí byla nepříznivá a nebezpečná. Poukázal i na spojitost mezi počtem předepsaných léků a nonadherencí, kdy v případě jednoho léku byla nonadherence nula procent, u tří léků již 36 procent a u šesti a více 74 procent.

Shrnutí

Může tedy změní studie SPRINT management TK u starších pacientů? Jak se diskutující shodli, intenzivní snížení krevního tlaku u pacientů s vysokým rizikem je dosažitelné, ale za určitou cenu. Několikrát bylo připomenuto, že ve studiích mají pacienti, kteří jsou na standardních režimech léčby lepší kontrolu, než jakou mají v reálné praxi. Snižování STK může přinášet lepší výsledky, ale také může být spojeno s rizikem.

Cílem by podle prof. Heagertyho mělo být snížení systolického krevního tlaku pod 140 mmHg. Doporučená hodnota by tedy měla být 130 mmHg (měřeno v ordinaci) a nikoli nižší. Jakékoli doporučení musí být učiněno na základě podložené evidence, mělo by být bezpečné a zahrnovat pacienty s diabetem a po mozkové příhodě. „Základním faktorem, který je třeba zvážit, zejména u starších pacientů s hypertenzí je křehkost, bezpečnost léků, přítomné komorbidity a to, zda jsou přítomna kardiovaskulární a renální onemocnění,“ upozornil. Obdobně i prof. Ruilope varuje před potenciálními problémy přílišného snižování cílových hodnot krevního tlaku s tím, že největší propad odpovídá izolované systolické hypertenzi, kde by intenzivní pokles TK mohl být nebezpečný (což se týká křivky ve tvaru písmene J). Důležité při rozhodování je i brát v úvahu biologický a chronologický věk pacienta, protože ty se od sebe mohou vzájemně lišit.

tab.1: Závažné nežádoucí účinky

Zdroj: MT