Kakofonie zákona
Zákon se pro jeho nepromyšlenost a nepřipravenost naštěstí nepodařilo uvést v život ani v přípravném dvouletém období 2004–2006, ani od dubna 2006 dosud, tedy již rok po jeho formální úplné platnosti. Zasluhuje rychlou nouzovou novelizaci a perspektivně zcela novou podobu. Nepotkal jsem zatím nikoho, kdo by tento zákon hájil jako dobrý a v jeho současné podobě realizovatelný. Nehlásí se k němu ani jeho garanti a autoři, snad s odvoláním na to, že jde o zákonodárnost kolektivní.
Tři roky taktizování a žvanění
Všichni zajisté zákony respektujeme. Bohužel i ty špatné. Uvádíme se tak občas do kolektivní schizofrenie naplňováním nenaplnitelného zákona či respektováním zákona, k němuž nechováme respekt. Špatným vzdělávacím zákonem uvádíme do obtížné situace především mladé kolegy. Sami tiše vzpomínáme na doby, kdy jsme my starší se specializačním vzděláváním tolik problémů neměli. Šlo o dvoustupňový atestační systém s možností dalších nadstavbových atestací, celoživotně otevřený, poměrně funkční i flexibilní. Plné tři roky jsme už propásli ignorancí, taktizováním, žvaněním a administrativními tanečky. Patří k našemu národnímu údělu vymýšlet sami na sebe nemoudré zákony a pak je s nasazením všech intelektuálních sil vykládat do podoby, která se dá aspoň přežít.
Zákon č. 95/2004 Sb. i se svým euronevídaným seznamem 83 oborů, v nichž se lékaři mohou specializovat, však zatím platí. Jeho kýžená novelizace se může nakonec také zvrhnout. Navíc není v některých oborech dosud prodiskutováno a vyřešeno, jakou podobu vzdělávání vlastně potřebují a k jakému obrazu, účelu a prospěchu má být adept vychován. Je mi osobně velmi líto, že k těmto oborům patří také onkologie, byť se mnozí tváří, že všechno je jasné. Není a bohužel nebylo ani v minulosti. Jen je to s novým zákonem ještě horší. Podle zákona č. 95/2004 Sb. lze získat specializační kvalifikaci v oborech klinická onkologie, dětská onkologie a radiační onkologie. Do specializačních vzdělávacích programů se vstupuje bez prerekvizit, prakticky hned po promoci. Rovnýma nohama do úzké specializace či dokonce superspecializace.
Co zavinilo zmatení jazyka
Komentář je možná dobré začít lékařským tajemstvím, jakkoli zní kacířsky, že totiž klinická onkologie není obor. Tento název oboru u nás postupně vznikl žonglováním s termíny „clinical oncology“ a „medical oncology“. Pravým obsahem našeho „oboru“ klinická onkologie je ovšem „interní onkologie“. Zcizení názvu klinická onkologie pro onkologicky profilované internisty zabývající se chemoterapií nádorových onemocnění, tedy adjuvantní a paliativní medikamentózní léčbou solidních nádorů a jejich systémových komplikací, je podstatou zmatení jazyků i vytěsněním účasti oborů jiných za rámec klinické onkologie.
Klinická onkologie není obor, nýbrž označení nutného multidisciplinárního rámce oborové součinnosti v diagnostice, léčbě, dispenzarizaci i prevenci nádorových onemocnění. Zahrnuje obory chirurgické, radioterapii, interní obory včetně specialistů na chemoterapii, ovšem i obory diagnostické. Teprve jejich provázanost v péči o onkologicky nemocné vytváří rámec klinické onkologie, kterým samozřejmě rozumíme nejen práci v lůžkových zařízeních, nýbrž i činnosti ambulantní. Přídavné jméno „klinická“ je pro praxi vlastně abundantní a měla se snad pouze vymezit proti onkologii experimentální. Z dobrých důvodů však v medicíně netrváme na označeních klinická chirurgie, klinická gynekologie, klinická pediatrie, klinická urologie, klinická revmatologie a tak dále. Že by už zbyla coby klinická jen onkologie? Nikoli. Je to jen klamné české označení pro interní onkologii čili pro „medical oncology“.
Označení oboru „klinická“ onkologie tolik nevadilo v dřívějším atestačním systému, kdy šlo o nadstavbovou atestaci, kterou mohli získat erudovaní internisté, pediatři, ovšem i specialisté z chirurgických oborů, kteří se v rámci svého základního oboru a kompetencí profilovali na léčbu nádorových onemocnění. Předmětem vzdělávání a zkoušek byla kromě základních znalostí z biologie, patologie, klasifikace a obecných diagnosticko‑léčebných strategií zejména chemoterapie nádorových onemocnění a léčba komplikací chemoterapií způsobených. Examinátory byli interně profilovaní onkologové, obvykle s participací radiačních onkologů v komisi. Nebylo to úplně dokonalé, ale akceptovatelné, protože adepti z chirurgických oborů přicházeli s již zažitou znalostí onkochirurgické problematiky a obzor si rozšiřovali spíše jen v oblasti konzervativní léčby. Hrozilo pouze, že adepti z interních oborů si nerozšíří obzor směrem do onkochirurgické problematiky. Pro praxi to nebylo ani potřeba, indikačně se spoléhalo na zdůrazňovanou multidisciplinární součinnost.
Zboural se funkční systém schopný vývoje
Teoreticky prý také hrozilo, že se nekritický chirurg, vybavený nadstavbovou atestací z klinické onkologie, pustí třeba do chemoterapie lymfomů, jak k tomu snad byl formálně oprávněn. Lékaři jsou však lidé převážně rozumní a já sám o takových ambicích ani příkladu nevím. Stejně tak nevím, že by se třeba někdo z hematoonkologů pouštěl do operační léčby nádorů, byť jde rovněž o metody onkologické léčby.
V posledních letech platnosti starého vzdělávacího zákona se diskutovalo o možnosti funkční nadstavbové atestace z onkologie pro zájemce z chirurgických oborů s vymezením oblasti jejich profilace, tedy obecně onkochirurgické, onkourologické či onkogynekologické. Ne snad proto, aby tito specialisté nezačali rozšafně léčit leukémie, ale zejména proto, aby v jejich zkušebních komisích participovali také příslušně pro‑ filovaní odborníci z chirurgických oborů a o tématech se hovořilo vskutku komplexně, tedy ve smyslu skutečné klinické onkologie. Po léta dřímala určitá kompetenční tenze mezi internisty‑chemoterapeuty atestovanými z klinické onkologie a radioterapeuty atestovanými v oboru radioterapie, jehož náplní byla rovněž chemoterapie se zdůvodněním, že jde o součást onkologické léčby, například kombinované chemoradioterapie. Měli jsme tedy, a dodnes máme, několik skupin kvalifikovaných lékařů aplikujících protinádorovou chemoterapii u solidních nádorů. Lékaře atestované v oboru klinická onkologie, lékaře atestované v oboru radioterapie, nemnohé lékaře s atestací v obou těchto oborech. A pak ovšem lékaře atestované pouze z gynekologie, urologie či pneumologie i dalších oborů, kteří ovšem protinádorovou chemoterapii v praxi rovněž indikovali a aplikovali. Někteří z nich pod vlivem tlaků či hledání kvalifikačních jistot úspěšně absolvovali onu nadstavbovou atestaci z klinické onkologie, byť jejich aspirací nebylo překročit hranice svého oboru směrem k jiným nádorovým diagnózám. Takový byl stav onkologického vzdělávání, pokud jde o solidní nádory, a ten dosud určuje současnou kvalifikační základnu specialistů v onkologii.
Samostatně se vyvíjeli specialisté v hematoonkologii, kombinující zpravidla vzdělání interní, hematologické a případně i v klinické onkologii, ovšem bez aspirací věnovat se solidním nádorům. V hematoonkologii se stále více projevoval koordinační a garanční vliv oboru hematologie než oné širokospektré klinické onkologie. Podobně tomu bylo a je v dětské onkologii, kde máme pediatrické specialisty profilované v onkologii, zpravidla také s atestací z klinické onkologie, ale zase bez ambicí léčit dospělé onkologické pacienty.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 5/2007, strana B1
Zdroj: