K vakcinaci rezervovaní rodiče mohou být neinformovaní rodiče

Ve dnech 27. a 28. května proběhla v Olomouci největší tuzemská akce zaměřená na medicínu dětského věku – Kongres pediatrů a dětských sester – XXIX. dny praktické a nemocniční pediatrie. Velký zájem účastníků zaznamenal blok věnovaný infektologii – během této části programu byl velký jednací sál beznadějně plný.

V jedné z prezentací infektologické sekce MUDr. Václava Adámková z oddělení klinické mikrobiologie a ATB centra VFN a 1. LF UK hovořila o vzrůstajícím podílu netypovatelných kmenů Haemophilus influenzae na patogenezi především dětských infekčních onemocnění. Haemophilus influenzae je gramnegativní nesporulující bakterie, jejíž virulentní kmeny mohou být původcem tak závažných stavů, jako jsou epiglotitidy, hnisavé respirační infekce, sepse či meningitidy. Pokud má patogen polysacharidové pouzdro, podle antigenů této kapsuly se rozlišuje 6 sérotypů (a až f). Obecně největší riziko představuje typ b (Hib). Kmeny bez pouzdra se pak označují jako netypovatelné (NTHi) – přičemž jejich genetická diverzita je větší než u opouzdřených typů.

Plošné očkování dětí do jednoho roku proti Haemophilus influenzae typu b bylo v České republice zavedeno v roce 2001. Tato vakcinace selhává jen zcela ojediněle, stejně jako jsou nyní sporadická invazivní onemocnění způsobená Hib v dospělém věku – v roce 2009 se vyskytla u dvou mužů, oba byli starší 60 let, v jednom případě šlo o sepsi, v druhém o meningitidu.

„Toto očkování je jednoznačně přínosem, nijak však nechrání proti infekcím netypovatelnými kmeny, ty bohužel tvoří významnou část původců invazivních onemocnění a jejich podíl se v posledním období zvýšil,“ uvedla MUDr. Adámková. NTHi nejčastěji představují oportunní flóru horních cest dýchacích. Tato benigní kolonizace má za určitých okolností potenciál způsobit nejen zánět středního ucha, ale i mnohem závažnější onemocnění. Spektrum klinických projevů onemocnění způsobených netypovatelnými kmeny je stejné jako u kmenů typovatelných, včetně toho, že přestupují do CNS a mohou vyvolat meningitidu.

„Osmdesát procent hemofilových bakterinémií je nyní způsobeno právě NTHi. Především jsou ohroženy děti do jednoho roku věku – tyto infekce jsou u nich nejen častější, ale také mají závažnější průběh. Nejvíce pak NTHi dominuje u novorozenců do jednoho měsíce. Zvláště u nedonošených dětí se infekce rozvíjí velice rychle. Často bývá asociována s předčasným porodem nebo komplikacemi během porodu. Celkově je mortalita na invazivní hemofilové infekce 4,4 procenta. U NTHi je to 11 %, ve věku do pěti měsíců však až 27 %,“ řekla MUDr. Adámková.

V roce 2009 bylo do Národní referenční laboratoře pro hemofilové nákazy posláno 17 kmenů Haemophilus influenzae „non‑b“ izolovaných z invazivního onemocnění. Z nich 9 bylo NTHi – zde byly zastoupeny jak sepse a pneumonie, tak meningitidy. Tento vyšší výskyt může mít řadu příčin. „Možná je to dáno tím, že se rodí stále více nedonošených dětí, minimálně jedna riziková skupina se nám tedy rozšiřuje.“ Existují však i jiná vysvětlení, třeba že se zlepšilo hlášení. „Já osobně si myslím, že ne,“ pochybuje MUDr. Adámková, i když připouští, že statistiku mohlo ovlivnit zlepšení diagnostiky a změna přístupu k odběru hemokultur a likvoru. V této souvislosti MUDr. Adámková upozornila, že u hemokultur je klíčová otázka načasování odběru vzorku.

„Jestliže pacient již má horečku 38 stupňů Celsia, nebo dokonce 40, vyšetření bude na 90 % negativní. Febrilie je už reakcí organismu na vyplavení původce, největší bakteriální nálož je však před vzestupem teploty – a hemofilus je na tuto změnu teploty mimořádně citlivý. V ideálním případě by tedy první odběr měl proběhnout v momentu, kdy tělesná teplota začne stoupat. NTHi představují také zátěž celého zdravotnického systému pro svůj dominující podíl na zánětech středouší. „Streptoccocus pneumoniae a NTHi způsobují více než 80 % akutních otitis media v dětském věku. Ví se přitom, že právě kontrola tohoto onemocnění je klíčová pro snížení rozvoje antibiotické rezistence.“ Ostatně, jak MUDr. Adámková připomněla, rezistence je stále větší problém i u betalaktamových antibiotik, která jsou jinak u hemofilových infekcí lékem první volby.

Vakcinace proti HPV patří pediatrům

Na infektologický blok bezprostředně tematicky navázalo symposium společnosti GSK. Jeho prvním mluvčím byl MUDr. Marek Pluta, Ph.D., z Gynekologicko‑porodnické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Ve svém sdělení zdůraznil nově posílenou roli praktických lékařů pro děti a dorost v primární prevenci onkologických onemocnění. Tuto změnu přinesla vakcinace proti HPV (human papillomavirus). V úvodu prezentace MUDr. Pluta shrnul některé obecnější informace o HPV. Tento virus je kauzální příčinou téměř všech karcinomů děložního hrdla, kromě toho stojí u části jiných maligních onemocnění.

U člověka se sexuálním stykem přenáší více než třicet typů HPV. Za vznikem karcinomu stojí typy s vysokým kancerogenním rizikem (high risk – 16, 18, 45, 31, 33 atd.). Nejčastější jsou typy 16 a 18, které způsobují až 70 % případů rozvinutého cervikálního karcinomu. Typy s nízkým kancerogenním rizikem (low risk – 6, 11, 42, 43, 44 atd.) jsou zodpovědné například za condylomata accuminata – bradavčité výrůstky v oblasti zevního genitálu nebo anu, tedy za onemocnění, které je sice nepříjemné, nikoli však život ohrožující. HPV infekce je přitom velmi častá, 80 % populace se s tímto virem během života setká. V závislosti na stavu imunity dochází buď ke spontánní clearance (vyčištění infekce), anebo (podstatně méně často) ke spuštění patologických procesů. Nádor děložního hrdla se považuje za jedno z nejlépe preventabilních onkologických onemocnění a někdy se říká, že jeho incidence je ukazatelem kvality celého zdravotnického systému.

V tomto směru se Česká republika nemá příliš čím chlubit. Tuzemská incidence je v současnosti 19 až 20/100 000 žen. V Evropě jsou přitom země, které se s incidencí dostaly pod 7/100 000 žen. „Na druhé straně je dobrou zprávou, že se nám daří až 70 % pacientek s cervikálním karcinomem vyléčit,“ uvedl MUDr. Pluta. „Přestože léčba karcinomu děložního hrdla je jednoznačně polem onkogynekologie, pro prevenci tohoto onemocnění může nyní jednoznačně udělat pediatr mnohem více než gynekolog,“ dodal.

A nejde jen o specialisty na onkogynekologii z klinik, také u ambulatních gynekologů je těžiště jejich práce v sekundární prevenci – tedy v úsilí o včasné odhalení již existujícího onemocnění. „Screening je v České republice etablovaný po několik desetiletí, ale jeho funkčnost není vysoká. Jedním z jeho limitů je nízká senzitivita klasické cytologie, která se pohybuje od 50 do 90 procent. Druhým nedostatkem je malé pokrytí cílové populace,“ řekl M. Pluta.

Obzvláště obtížné je v rámci screeningu detekovat adenokarcinomy – ty přitom nejsou nijak vzácné, tvoří přibližně pětinu nádorů děložního hrdla. MUDr. Pluta v této souvislosti zmínil mezinárodní studii, která mapovala zastoupení jednotlivých typů HPV u pokročilých prekanceróz a invazivních karcinomů. Poskytla poměrně zásadní regionálně strukturovaná data. Ukázala, že v České republice adenokarcinomy vznikají výhradně na základě infekce typem 16, 18 a 45. „Pokud bychom měli vakcínu, která by pokryla tyto tři typy, mohli bychom problém adenokarcinomu v podstatě vyřešit.

Ze závěrů studie Patricia přitom vyplývá, že by to nemusela být utopie. „Předpoklad je, že bivalentní vakcína zaměřená na typ 16 a 18 by měla dle epidemiologického výskytu vykrýt 70 % případů. Její úspěšnost však byla podstatně vyšší, u těžkých prekanceróz kolem 87 procent. Ukázalo se totiž, že má 100% efektivitu právě proti typu 45. Jinými slovy, máme tu nástroj, který by dokázal adenokarcinom vymýtit,“ uvedl MUDr. Pluta. Upozornil i na další, méně často zmiňovanou daň za HPV infekci, jíž je počet předčasných porodů. „Ročně se v České republice provádí více než 10 000 konizací děložního hrdla. Obrovská část prvorodiček prožívá těhotenství již s konizací, což znamená několikanásobně vyšší riziko předčasného porodu. S každou další rekonizací toto riziko prudce stoupá.

Jedním ze závěrů studie Patricia je, že po vakcinaci bivalentní vakcínou došlo v období tří let k téměř 70% redukci chirurgických zákroků na čípku. „I z toho je jasné, jaký význam má primární prevence, tedy vakcinace, a to zejména u dívek před zahájením pohlavního života.“ Ve většině evropských zemí existuje v současnosti doporučení pro plošnou vakcinaci dívek ve věku kolem 13 let. „Ambulantní gynekologové si musejí přiznat, že k nim dívky přicházejí pozdě, velká část z nich se dostaví s žádostí o antikoncepci až po prvním pohlavním styku. V reálném životě nebývá při koitarché partner dívky panic, mnohem pravděpodobnější je, že má více zkušeností a okamžitě dívku infikuje. Víme, že ve věku 14 let už má 14 % naší populace detekovatelné HPV protilátky. Pediatři mají největší šanci, že budou očkovat HPV naivní dívky. Při vakcinaci v relativně nízkém věku se také dosahuje největší efektivity očkování ve smyslu nárůstu protilátek. Primární prevence je prostě na dětských lékařích,“ shrnul MUDr. Pluta.

Dva pohledy na vakcinaci

Vakcinace proti HPV stejně jako jiná nepovinná očkování přináší nové nároky na komunikaci mezi lékařem a pacientem, respektive jeho rodinou. Na tuto problematiku se na symposiu zaměřila MUDr. Ing. Veronika Jilichová Nová, která kromě toho, že pracuje jako medical advisor ve společnosti GSK, působí také jako praktická lékařka pro děti a dorost. „Pediatr si zpravidla problematiku očkování vzal za svou, je to jeho denní práce a vidí ji jako celek, rodiče však vakcinaci vnímají z odlišné perspektivy přes své jedno konkrétní, mnohdy jediné dítě. Lékař by měl rodiče informovat, a to ve správném časovém intervalu tak, aby informace mohli zpracovat. Ze své praxe ale všichni víme, jak složité je někdy vysvětlit nám zcela zjevný fakt,“ uvedla MUDr. Jilichová Nová. Za rezervovaným postojem k očkování podle ní bývá právě nedostatek informací.

„Například teď často hovoříme o nutnosti přeočkování proti pertussi, rodiče mnohdy nemají představu o délce ochrany očkování, myslí si, že pertusse u nás neexistuje, že černý kašel je vymýcený. U HPV si nedokážou propojit třináctiletou dívku s představou zhoubného nádoru, neznají patogenezi cervikálního karcinomu a mívají pocit, že je příliš brzy,“ uvedla několik příkladů. Různá jsou i očekávání. „Obavu o zdraví dítěte asi sdílíme všichni, některé motivace mohou být rozdílné – tam, kde my myslíme například na omezení šíření infekcí v dětských kolektivech, mohou mít rodiče strach z absence v zaměstnání.“

U některých onemocnění se očkuje kvůli jejich závažnosti, u jiných kvůli jiné zátěži, než je mortalita. Příklad z druhé skupiny představují rotavirové infekce. „Zavedení hexavakcíny do povinného očkovacího kalendáře nám zjednodušilo život. Děti dostanou tři dávky v prvním půlroce života a pak nastává klidnější období. Vakcinace proti rotavirům je nyní vlastně jediné očkování, jímž v tom nejmenším věku mohou rodiče přispět k ochraně dítěte.“

V zásadě platí, že rotaviry postihnou téměř každé dítě ve věku do pěti let – byť s různě závažným průběhem. V reálném životě však dochází ke značnému podhodnocení tohoto onemocnění, což je dáno i jeho významnou podhlášeností. V České republice jsou rotavirové infekce příčinou hospitalizace až 4 000 dětí do pěti let ročně. Jsou zrádné především svou nepředvídatelností – nelze určit, u kterého pacienta budou mít závažný průběh s komplikacemi. Rotaviry také představují nejčastější původce nosokomiálních průjmů na pediatrických odděleních.

S komunikací o tomto očkování se skutečně nesmí otálet. Po zrušení BCG vakcinace může být vakcinace zahájena už v šestém týdnu věku, u vakcíny Rotarix se aplikují dvě dávky, mezi nimiž musí být rozestup alespoň čtyři týdny. V deseti týdnech už tedy může být dítě chráněno. Očkování musí být ukončeno do 24. týdne věku dítěte (u vakcíny Rotarix), respektive do 26. týdne (vakcína RotaTeq). „O možnosti očkovat proti rotavirům můžeme rodiče informovat při čtrnáctidenní prohlídce, v šesti týdnech může být pak dítě očkováno první dávkou. Je smutné, když se třeba na LSPP setkávám s matkami, jejichž dítě bylo kvůli rotavirům hospitalizováno, a ony říkají, že kdyby o vakcinaci věděly, určitě by ji využily. Pro mě jako pro pediatra je důležité, abych měla čisté svědomí, že jsem vakcinaci nabídla a že o tom mám záznam v dokumentaci.“

MUDr. Jilichová Nová zhodnotila také některé zcela aktuální zkušenosti s očkováním proti pneumokokům, které má z hlediska organizačního zajištění některé zvláštnosti. Od začátku roku 2010 vakcínu hradí pojišťovny, nikoli stát, a jde o dobrovolné očkování. „Třebaže zde záleží na rozhodnutí rodičů, je proočkovanost vysoká, přes 90 procent. Pozitivní zprávou také je, že zatím nedochází k replacementu, tedy k náhradě vakcinačních sérotypů za jiné. To je důležité především s ohledem na sérotyp 19A, který se i nadále u nás téměř nevyskytuje – u dětí do 5 let věku v roce 2009 a 2010 žádné invazivní onemocnění nezpůsobil. Bohužel zatím nepozorujeme, že by plošné očkování zajistilo kolektivní imunitu – jedním z jeho popisovaných benefitů je i nepřímá ochrana starší populace, ohrožení jsou především senioři nad 65 let, což se u nás dosud neprojevilo.“

U tohoto očkování dosud chyběla data o jeho efektu u nedonošených dětí. Vakcína Synflorix je nyní má. „Ze studie, která proběhla v Řecku a ve Španělsku, víme, že při schématu tři plus jedna byla imunitní odpověď u této specifické skupiny v zásadě stejná jako u donošených.“ V batolecím věku přibývá na poli privátního očkování možností, jak mohou rodiče dítě dodatečně chránit.

„Jde například o varicelu. U ní asi převažují důvody, které bychom mohli označit jako ‚rodičovské‘. Nejsme dopředu schopni odhadnout, které dítě bude mít těžký průběh onemocnění. Navíc 90 % dětí hospitalizovaných pro komplikace varicely je jinak zcela zdravých, bez jakéhokoli imunodeficitu. Narážíme na častý přístup rodičů, kdy nejenže infekci příliš nebrání, ale dokonce se jí schválně snaží dítě vystavit, aby „si ji prodělalo“. Setkali jsme se s mimořádně komplikovaným průběhem varicely u osmiměsíčního dítěte, které bylo takto záměrně exponováno.“

V předškolním věku připadá v úvahu například vakcinace proti hepatitidě typu A. „Děti stále více cestují, navíc 85 % dětí je podle epidemiologických přehledů k tomuto patogenu vnímavých. Rodiče na nabídku takového očkování reagují obvykle vstřícně, zvláště když mají v čerstvé paměti nějakou lokální epidemii. V SPC se udává ochrana až po dobu 25 let při dvou látkách, druhá dávka přitom může být kdykoli do pěti let od první dávky.“

MUDr. Jilichová Nová se krátce věnovala i problematice pertusse. V České republice bylo v roce 2009 hlášeno 955 případů onemocnění, nejčastěji ve věkové skupině 10‑ až 14letých; v poslední dekádě zemřely tři děti ve věku 1 až 4 měsíce. S klasickým průběhem pertusse se dnes lékař ve vyspělých zemích setká jen výjimečně (neočkovaný kojenec); častěji se objevují průběhy atypické s mírnými symptomy a dlouhotrvajícím kašlem. Nárůst pertusse u školních dětí byl stimulem pro zavedení povinného přeočkování mezi desátým a jedenáctým rokem věku. „Kohorta třináctiletých je poslední, která tomuto přeočkování unikla – u ní a u starších dětí a adolescentů můžeme použít vakcínu Boostrix.“ V této souvislosti se objevila diskuse, kdy se mohou přeoočkovat ti, kteří byli ve čtrnácti přeočkováni proti tetanu. „Podle Národní imunizační komise by měl být odstup mezi těmito vakcinacemi alespoň jeden rok,“ zakončila své sdělení MUDr. Jilichová Nová.

Zdroj: Medical Tribune