K problematice vytyčování hranic viability plodu
Viabilitu dnes chápeme jako schopnost přežít, růst a vyvíjet se normálně. Je uměle stanovována civilizací a promítá se v ní socioekonomická úroveň společnosti, dostupnost a kvalita poskytované péče a etické hodnoty společnosti založené na filosoficko‑náboženských tradicích. Česká neonatologická společnost a Česká gynekologická a porodnická společnost posunuly v roce 1994 hranici viability plodu do 24. týdne těhotenství. V následném období se zvýšila incidence předčasně narozených dětí s porodní hmotností pod 1 000 g a zároveň rychle klesala i jejich mortalita. Z analýzy výsledků neonatální mortality a morbidity vyplývá, že jednotlivá perinatologická centra v ČR mají různý přístup k zachraňování dětí rodících se na hranici viability. Praxe ukazuje, že vytvoření jasné hranice, od které by již byla péče odříznuta, je problematické. Neonatologie je medicínský obor, do kterého se technický a medicínský pokrok velmi rychle promítají.
Za posledních deset let se odehrály dramatické změny především v kvalitě péče o extrémně nezralé novorozence. Dlouhodobé hodnocení výsledků péče o tyto děti v pěti letech života, které může posoudit nejenom neurosenzorické postižení, ale i úroveň jejich mentální výkonnosti, je neustále předbíháno zlepšující se kvalitou perinatální a neonatální péče. Za posledních dvacet let lze zaznamenat pokles těžkého neurosenzorického poškození ze 40 procent na 20 procent u novorozenců porozených na hranici viability (ve 23. až 25. týdnu těhotenství) v období let 1980 až 1998. S vysokou pravděpodobností je možno předpokládat, že v nové éře CPAP (pozn. red.: způsob ventilační podpory spontánního dýchání trvalým přetlakem do plic bez nutnosti intubace) a při dalším omezení oxygenoterapie a snížení výskytu nosokomiálních infekcí spolu se zlepšenou výživou těchto dětí nastane další zlepšení výsledků.
Ostrá hranice je v rozporu s podstatou biologických systémů, kde mezi zúčastněnými orgány existuje velká variabilita. Problém nestojí, zda poskytování péče ohraničit ostrou hranicí, nýbrž jaký rozsah péče by měl být poskytnut v jednotlivých případech extrémně nezralým novorozencům, kteří se rodí i pod touto ostře vymezenou hranicí. Individuální přístup by měl zohledňovat přání rodičů, rizikové faktory, které snižují šanci na kvalitní přežití, a pochopitelně aktuální stav po porodu. Moderní poznatky v iniciálním zabezpečení ventilační podpory s tendencí vyhnutí se intubaci a používání arteficiálních dechových objemů podporují časovou souslednost míry intervencí vedoucích ke stabilizaci extrémně nezralých novorozenců v časném poporodním období. V literatuře existují velké rozdíly v potřebě intubace na porodním sále na hranici viability. Ve 23. týdnu se pohybují od 50 do 100 procent a ve 24. až 25. týdnu od 25 do 90 procent Tyto rozdíly potvrzují nejednotný a individuální postup v zabezpečení těchto novorozenců bezprostředně po porodu.
Existuje celá řada důkazů o tom, že ze zkvalitňování péče o čím dál nezralejší novorozence aktuálně profitovali vždy novorozenci o jeden až dva týdny zralejší, u kterých dochází především ke snížení neonatální morbidity. V 90. letech se v České republice dramaticky zlepšovalo přežívání novorozenců s porodní hmotností pod 1 000 g a zároveň se při velmi nízké mortalitě zlepšila morbidita novorozenců s porodní hmotností 1 000 až 1 500 g. Při porovnání proaktivního a selektivního přístupu k extrémně nezralým novorozencům z 22. až 25. týdne těhotenství ve Švédsku se zjistilo, že proaktivní perinatální strategie zvýšila počet přeživších s nižší morbiditou v porovnání se selektivním přístupem.
Osobně se přikláním k názoru předsedy British Medical Association Tonyho Callanda v té části, kde odmítá striktní hranici pro resuscitaci a ošetření. Myslím, že na dané úrovni neonatální péče v České republice je vhodné ponechat hranici ve 24. týdnu těhotenství a případy z 22. až 23. týdne posuzovat individuálně s ohledem na přání rodičů, ale rozhodně péči striktně neodmítat.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2007, strana A16
Zdroj: