K novele zákona o zdravotních službách
Zákonem č. 147/2016 Sb. byl významným způsobem novelizován zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. K tomu je třeba dodat, že zákon o zdravotních službách byl do současné doby novelizován celkem třináctkrát, vesměs ale šlo jen o technické novely související s přijetím jiných zákonů, které se předmětem své úpravy dotýkaly problematiky upravené též zákonem o zdravotních službách, a bylo proto nutné zejména z důvodů terminologických obsah těchto změn promítnout do tohoto zákona. Jedinou výjimkou, kdy šlo o podstatný zásah do zákona, byl nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012, který byl publikován ve Sbírce zákonů pod č. 437/2012 Sb. a kterému se dále v další části textu věnuji.
Zákon o zdravotních službách byl bezprostředně po svém schválení ještě v době své legisvakance předložen Ústavnímu soudu k provedení abstraktní kontroly ústavnosti některých částí, včetně úpravy informačních registrů. Shora uvedeným nálezem Ústavní soud návrhu částečně vyhověl a zrušil veřejný registr osobních dat zdravotníků. Dospěl stran této části návrhu k závěru, že příslušná právní úprava Národního registru zdravotnických pracovníků stanovila veřejný přístup ke zpracovávaným osobním údajům v takovém rozsahu a po takovou dobu, které nebylo možno odůvodnit žádným ústavně aprobovaným účelem. Stejně tak nebylo možno takovýto účel dovodit ani ve vztahu k oprávnění některých subjektů k přístupu k těmto údajům, zejména za situace, kdy stanovení okruhu oprávněných k přístupu k nim bylo ponecháno na Ministerstvu zdravotnictví. To mělo tyto podmínky stanovit vyhláškou, tedy podzákonným předpisem, ačkoli šlo o omezení základního práva zdravotnických pracovníků na informační sebeurčení podle čl. 10 odst. 3 Listiny.
Kritikové stávající úpravy zdravotních služeb poukazují na to, že ústavněprávní důvody, které vedly ke zrušení Národního registru zdravotnických pracovníků, dopadají i na pacientské registry a na některé aspekty vedení Národního zdravotnického informačního systému jako takového. Na tomto místě je třeba připomenout, že formálně bylo v řízení vedeném pod sp. zn. Pl. ÚS 1/12 navrženo přezkoumat zákon o zdravotních službách jako celek, a tedy i celou úpravu Národního zdravotnického informačního systému. Ústavní soud ovšem meritorně přezkoumal toliko námitky týkající se registru zdravotnických pracovníků, jelikož věcná argumentace navrhovatelů byla namířena pouze proti této části. Ostatní námitky proti zbývajícím částem Národního zdravotnického informačního systému vyhodnotil jen jako obecné výhrady neobsahující žádná tvrzení o konkrétním rozporu konkrétních skutečností s ústavním pořádkem a z toho důvodu se ústavností ostatních částí úpravy nezabýval. V tomto kontextu je důležité, že ve vztahu k jakémukoli pozdějšímu návrhu Ústavní soud v odůvodnění uvedeného nálezu v bodu 321 výslovně uvedl, že nález nad rámec provedeného přezkumu registru zdravotnických pracovníků vůči § 70 až 78 zákona o zdravotních službách není překážkou věci rozhodnuté, a tedy nic nebrání, aby byl proti těmto ustanovením podán nový návrh, v němž budou důvody pro zrušení konkretizovány. To je důležité uvést proto, že nyní skupina senátorů podala návrh na abstraktní přezkum uvedených ustanovení zákona o zdravotních službách a věc se tak opět ocitla před Ústavním soudem.
Z formulace obecných východisek pro nazírání na nároky právní ochrany při shromažďování dat, jak je formuloval Ústavní soud v uvedeném nálezu, je patrné, že i jiná ustanovení Národního zdravotnického informačního systému by bylo možno hodnotit velmi kriticky. Dovoluji si citovat z odůvodnění nálezu z bodu 321: „… shromažďování a zpracovávání osobních údajů o zdravotním stavu pacientů bez jejich souhlasu představuje velmi intenzivní zásah do jejich základních práv a že v tomto směru je třeba na zákonnou úpravu klást zvlášť přísné požadavky, a to zejména pokud jde o stanovení účelů, pro které mají být tyto údaje shromažďovány a zpracovávány, rozsah těchto údajů, dále okruh osob, jež mají mít k těmto údajům přístup, a účel tohoto přístupu, období, po jaké mají být zpracovány, a zabezpečení, že nedojde k neoprávněnému přístupu nebo jejich zneužití, včetně opatření k následné kontrole nakládání s těmito údaji. V tomto smyslu přitom musí takováto úprava obstát ve vztahu ke všem osobním údajům, jež jsou předmětem zpracování. Je proto žádoucí, aby zákonodárce při přijímání nové právní úpravy Národního registru zdravotnických pracovníků pečlivě zvážil, do jaké míry z těchto hledisek obstojí i ostatní registry tvořící Národní zdravotnický informační systém, a svým včasným zásahem odstranil jejich případné nedostatky, jež by mohly vést k porušování práva pacientů, zdravotnických pracovníků či jiných osob na informační sebeurčení.“
Podstatou problému je shromažďování dat o poskytovatelích zdravotních služeb, o zdravotnických pracovnících, o pacientech a jejich diagnózách a o poskytnutých hrazených službách. Uvedená data jsou shromažďována v systému označeném jako „Národní zdravotnický informační systém“. Národní zdravotnický informační systém počítá s katalogem registrů, v nichž jsou podle kritéria předmětu informace hromaděna data o poskytovatelích zdravotních služeb, o zdravotnických pracovnících, o pacientech a jejich diagnózách a o poskytnutých hrazených službách.
Je třeba říci, že z věcného hlediska nejde o žádnou novinku. V minulosti v systému centrálně řízeného zdravotnictví v období před rokem 1989 byl sběr uvedených dat běžnou praxí. Dělo se tak v poměrech, kdy nebyl prostor pro zvažování rozsahu zásahu do soukromí v podobě ochrany osobních dat, protože práva jednotlivce hrála minimální roli. Pravdou je, že ani v období po revoluci nebyla problematice registrů věnována významnější pozornost. Teprve v souvislosti se vstupem do Evropské unie vyvstala potřeba se formálně přizpůsobit evropské ochraně dat. Proto v období harmonizace našeho práva s právem evropským došlo v roce 2001 k formálnímu zakotvení existujících registrů do zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Souviselo to s přijetím nového zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a nově ratifikovanou Úmluvu o biomedicíně. Následně v roce 2011 v souvislosti se zrušením zákona o péči o zdraví lidu bylo původní řešení registrů přesunuto bez nějakých koncepčních změn ze zákona o péči o zdraví lidu do zákona o zdravotních službách. V důsledku toho si metodika vedení registrů zachovává celkově paternalistický duch, který byl vlastní období před rokem 1989, kdy se braly jen minimální ohledy na ochranu práv těch, o nichž jsou data zpracovávána, a to včetně práv základních. Způsob vedení registrů byl také odbornou veřejností z mnoha stran kritizován.
Je otázkou, zda Ministerstvo zdravotnictví při zpracování návrhu novely a posléze Parlament při jejím schvalování respektovaly obecná východiska vyjádřená v odůvodnění citovaného nálezu Ústavního soudu. Touto novelou byl znovu do zákona zaveden Ústavním soudem zrušený Národní registr zdravotnických pracovníků, ve skutečnosti v duchu úpravy předchozí. Dále byly provedeny v nastavení Národního zdravotnického informačního systému některé drobnější změny, ale z hlediska problematického nastavení rozsahu sbíraných dat, jejich ochrany, vymezení okruhu osob, které k nim mají přístup, a podobně zůstala pravidla nezměněna. Naopak přibyl další registr, Národní registr hrazených zdravotních služeb (viz § 77a zákona o zdravotních službách), čímž byl sběr dat dále zintenzivněn. Ministerstvo zdravotnictví bylo konečně předmětnou novelou pověřeno zřídit Ústav zdravotnických informací a statistiky (§ 70 odst. 3 zákona o zdravotních službách) jako správce Národního zdravotnického informačního systému.
Je nezpochybnitelným faktem, že sběr zdravotnických dat je podmínkou zvyšování úrovně kvality zdravotnictví, ale je otázkou, zda tak lze činit v rozsahu a způsobem, který se prosadil do přijaté novely a stal se součástí úpravy provedené zákonem o zdravotních službách. Je přinejmenším sporné, zda změny provedené novou úpravou ústavněprávní deficit původní právní úpravy odstranily a zda ho naopak spíše neprohloubily. Referenčním kritériem poměřování ústavnosti posuzované právní úpravy Národního zdravotnického informačního systému je zachování práva na informační sebeurčení coby součásti práva na respekt k soukromému životu. Podle čl. 10 odst. 3 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) má každý právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. V obecné rovině musí jakékoli omezení základního práva na informační sebeurčení podle čl. 10 odst. 3 Listiny především sledovat legitimní, tj. ústavně aprobovaný cíl a musí být způsobilé tohoto cíle dosáhnout (požadavek vhodnosti). Tento účel musí být dostatečně určitě vyjádřen přímo zákonem.
Potřeba garance proti neoprávněnému přístupu k datům
Efektivní ochrana práv jednotlivce, jehož osobní údaje jsou bez jeho souhlasu zpracovávány, musí dbát toho, že s ohledem na míru citlivosti může mít zveřejnění těchto údajů pro dotčenou osobu zásadní a neodstranitelné důsledky, které nebude možné žádným způsobem dodatečně plně kompenzovat. Skutečnost, že někdo má přístup k těmto údajům, tak musí být odůvodněna konkrétním účelem. Zákon a nikoli jen podzákonný předpis musí v každém případě jasně definovat okruh osob, jež mají k jednotlivým údajům přístup, v jakém rozsahu jej mají a za jakých podmínek. Zároveň by měl stanovit dostatečné garance, které budou zamezovat neoprávněnému přístupu nebo zneužití oprávněného přístupu (např. povinnost mlčenlivosti). Jako jednu z garancí nelze opominout ani povinnost, aby byl údaj veden jen po nezbytnou dobu a poté byl smazán nebo anonymizován, tedy zachováván bez možnosti zjištění jeho subjektu. Zda veřejný zájem na zpracování určitého osobního údaje převáží nad právem jednotlivce rozhodovat o tom, zda tento údaj poskytne jiné osobě, nebo nikoli (proporcionalita v užším smyslu), musí být odvozeno od významu předmětného údaje, a to s ohledem na dopady jeho sdělení jiné osobě pro soukromou sféru jednotlivce (subjektu údaje), tedy zda nejde o údaj natolik citlivý, že jeho poskytnutí za daným účelem nelze spravedlivě požadovat.
Je‑li účelem shromažďování dat o zdraví jednotlivých subjektů zdravotní péče, zpracování údajů o stavu obyvatelstva, o činnosti poskytovatelů a jejich ekonomice, o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví za účelem získání informací o rozsahu a kvalitě poskytovaných zdravotních služeb, pro řízení zdravotnictví a tvorbu zdravotní politiky, o potřebě a spotřebě zdravotních služeb a spokojenosti s nimi a o výdajích na zdravotní služby, pro potřeby vědy a výzkumu v oblasti zdravotnictví a ke zpracování údajů pro statistické účely, pak je namístě si klást legitimní otázku, zda k dosažení uvedených cílů nepostačí shromažďování neosobních, anonymních dat. Pak by obstálo i řešení, že jsou údaje předávány bez potřeby souhlasu pacienta. Ovšem zákonodárcem přijatá koncepce vytváření rozsáhlé databáze údajů o osobě pacienta, o jeho zdravotním stavu, o jeho rodinné anamnéze atd., přičemž tyto údaje jsou s pacienty ztotožnitelné a současně se předávají bez souhlasu pacientů, jen těžko může obstát jako postup souladný s ochranou osobních údajů zaručenou ústavním pořádkem.
Novelou č. 147/2016 Sb. se znovu zavádí Národní registr zdravotnických pracovníků. Předchozí úpravu Ústavní soud zrušil již několikrát zmíněným nálezem sp. zn. Pl. ÚS 1/12. Důvodem byl rozsah shromažďovaných údajů, široký okruh subjektů, které měly k datům přístup, délka odstupu od ukončení zdravotnického povolání, v níž dojde k výmazu či anonymizaci údajů. Porovnáním původní, zrušené úpravy s úpravou novou lze dojít k závěru, že uvedeným nálezem vytýkané skutečnosti zůstaly po přijetí novely č. 147/2016 Sb. nezměněny. Nadále je uvedeno, že registr obsahuje datum a místo narození, rodné číslo, státní občanství, tedy údaje z hlediska účelu shromažďování dat, jímž je možnost ověřit si kvalifikaci zdravotnického pracovníka, naprosto irelevantní. Současně zákon znovu opomněl stanovit časový limit, po který budou údaje evidovány, a nestanovil žádná pravidla pro jejich vymazání.
Pokud jde o pacientské registry, jsou v nich sbírána data jednak statistická, tj. anonymizovaná, nikoli osobní, která jsou zpracovávána pro potřebu Ministerstva zdravotnictví jako regulátora. To je standardní způsob obstarávání dat za účelem zcela legitimním. K výsledným statistickým výstupům mohou mít přístup i soukromé osoby (vědci, poskytovatelé, pacientská veřejnost). K tomuto shromažďování není třeba souhlas pacientů, protože z předaných údajů nelze identifikovat konkrétního jedince. Tato data mohou sloužit většině potřeb, které požadují odborné zdravotnické společnosti (prevalence a incidence chorob, statistiky úmrtnosti aj.). Jedině proti této kategorii nelze namítat nic.
Co v pořádku není
Jinak tomu ale je u sbírání citlivých dat o průběhu a výsledcích léčby u konkrétních vážně nemocných pacientů. Sběr těchto dat bez souhlasu pacienta již v pořádku není, ústavněprávně korektní je sběr těchto dat jen se souhlasem pacienta. Lze si představit řešení, že tento souhlas bude předpokládaný či dokonce bude možný sběr dat bez souhlasu pacienta, to však jen v naprosto výjimečných případech, kde existuje mimořádně silný veřejný zájem na shromažďování dat o cílené léčbě vážného onemocnění (např. onkologie či vzácná onemocnění), s úzce vymezeným účelem využití těchto dat přímo v zákoně (výhradně pro hodnocení léčby v dané odbornosti, bez propojování s jinými registry) a s přísným zabezpečením.
Dále jsou data pacientů sbírána za účelem řízení kvality nemocnic. Zde jde o účel, ke kterému registry nejsou a ani nemají být určeny. Jejich přirozenou rolí je shromažďování statistických dat, ovšem k řízení individuální kvality jsou určeny jiné zákonné nástroje a jiné instituce. Zdravotní péči poskytují zásadně zdravotnická zařízení nezávislá na státu, přičemž financování, tvorba sítě a kontrola její kvality je zákonem svěřena „nestátním“ zdravotním pojišťovnám. Rolí Ministerstva zdravotnictví je tyto procesy supervizovat a zajistit jejich fungování. Na tyto účely jsou alokovány značné finanční prostředky (např. provozní fond zdravotních pojišťoven, rozpočet SÚKL aj.). Jeho rolí již není suplovat funkce příslušných institucí tím, že si pro řízení kvality zřídí další obrovskou databázi dat.
Nemůže obstát ani další důvod sbírání dat pro potřeby řízení úhrad. Systém úhrad je založen na zdravotních pojišťovnách oddělených od státu, nad kterými Ministerstvo zdravotnictví vykonává dohled. Zajištění dostupnosti hrazené péče není povinností Ministerstva zdravotnictví, ale zdravotních pojišťoven. Stejně tak je rolí zdravotních pojišťoven financování smluvní sítě. Není rozumný důvod přenášet dohled nad úhradami či dokonce tvorbu úhradových mechanismů na zcela nepříslušný statistický ústav, který má být nově zřízen Ministerstvem zdravotnictví a vybaven rozsáhlým přístupem k osobním datům pacientů a zdravotníků.
To je jen několik poznámek k současné právní úpravě národního zdravotnického informačního systému. Jak bylo zmíněno, tato právní úprava je nyní předmětem přezkumu ústavnosti; je proto předpoklad, že se tak k výše uvedeným otázkám vyjádří Ústavní soud.
Zdroj: