K diagnostice a léčbě pacientů s CHŽO je nutno přistupovat komplexněji

V rámci pravidelného webináře Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP zazněla 30. ledna 2024 přednáška MUDr. Jana Nováka, Ph.D., „Chronické žilní onemocnění: od diagnostiky po terapii“, poukazující na význam správné diagnostiky a léčby tohoto často podceňovaného onemocnění a na nutnost komplexního přístupu k pacientům s CHŽO. Zásadní pro správnou diagnostiku je detailně odebraná anamnéza a kvalitně provedené klinické a ultrazvukové vyšetření. V terapii hrají roli režimová opatření, komprese a venofarmaka, z nichž nejvyšší třídu doporučení dle aktuálních českých doporučených postupů má mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, Detralex).

Chronické žilní onemocnění (CHŽO) je velice časté onemocnění, zůstává však často poddiagnostikováno a lékaři hodnoceno jako nezávažné. „Přitom recentní práce ukázaly, že právě chronické žilní onemocnění může být pomyslným ‚oknem do celého kardiovaskulárního systému‘ a může nám pomoci odhalit další nemoci,“ upozornil MUDr. Jan Novák, Ph.D., z Angiologické ambulance II. interní kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Jak připomněl, jedná se o velmi široce definované onemocnění popisované jako jakékoli funkční a/nebo morfologické chronické postižení žilního systému, které se manifestuje subjektivními symptomy a/nebo objektivními nálezy vyžadujícími lékařské vyšetření a případnou zdravotní péči.

I s ohledem na takto širokou definici je prevalence CHŽO v ČR poměrně vysoká. Podle dat z roku 2012, kdy bylo v rámci projektu vyšetřeno 1 562 jedinců nad 40 let, mělo určitý stupeň CHŽO 70 procent z nich. O deset let později proběhla větší studie v Německu (n = 12 423), která ukázala podobné výsledky s tím, že s věkem prevalence onemocnění roste a je lehce vyšší u mužů. „Tato studie jako jedna z prvních poukázala na propojení arteriálního a žilního systému a poukázala na společné rizikové faktory chronické žilní insuficience a kardiovaskulárních (myšleno tepenných) onemocnění. Vedle obezity hovoříme i o vyšším věku, hypertenzi nebo sedavém životním stylu. Analýza přežívání následně potvrdila, že pacienti s chronickým žilním onemocněním, zejména od stupně C3 výše, mají horší prognózu než nemocní bez žilního onemocnění. Tato studie nás tak upozornila, že na pacienty je potřeba se dívat mnohem komplexněji a u pacientů s vyššími stupni CHŽO aktivně pátrat po případném dalším kardiovaskulárním onemocnění,“ vysvětlil MUDr. Novák [1].

Klasifikace CHŽO probíhá podle obecně platných kritérií CEAP (Clinical, Etiology, Anatomical, Pathophysiology), přičemž C – klinické projevy jsou hodnoceny v sedmi stupních (C0–C6) – od žádných viditelných známek až po kožní změny a floridní ulcerace. Jde o stupně téhož chronického onemocnění, které se u každého pacienta rozvíjejí jinou rychlostí a správně cílenými intervencemi lze tuto progresi zpomalit. I v případě CHŽO platí, že léčba počátečních stadií je efektivnější, ekonomičtější a jednodušší oproti léčbě pozdních komplikací. Jak MUDr. Novák připomněl, právě vyhodnocení těch úplně prvních klinických projevů je nejčastěji v rukou praktických lékařů, pro něž je proto jejich znalost důležitá. Hodnocení dalších kritérií E, A a P je pak vesměs záležitostí angiologů a sonografistů.

„U každého pacienta musíme uvažovat, proč u něho k CHŽO dochází. Vedle jasně dané genetické predispozice či přítomných komorbidit, jako třeba obezity nebo hypertenze, jsou zde i faktory vnějšího prostředí, jako je sedavé zaměstnání nebo dlouhé stání, které vedou k narušení toku krve a změnám smykového napětí, což vyústí v chronický zánět žilní stěny a chlopní. To pak vede k remodelaci žilní stěny a chlopní, nedomykavosti chlopní a refluxu a v konečném důsledku až k chronické hypertenzi v žilním systému působící na okolní struktury – pojivo a kožní kryt,“ vysvětlil s tím, že poškození na úrovni makrocirkulace se přenáší do mikrocirkulace a v konečném důsledku jsou od stupně C3 a výše nejvíce postiženy kapiláry [2,3].

Klinické projevy a subjektivní symptomy CHŽO, diagnostika

CHŽO se může projevovat širokou škálou symptomů, k těm nejčastějším patří:

• bolest nohou,
• pocit těžkých nohou,
• pocit otékání či napětí,
• neklidné nohy,
• parestezie,
• noční křeče,
• únava,
• pulsace v končetinách,
• svědění.

„Symptomy jsou velmi pestré, snižují kvalitu života a často nekorelují se závažností žilního onemocnění. Část pacientů nevyhledá lékaře nebo je naopak nedostatečně vyšetřena. Ve chvíli, kdy si pacienti stěžují na bolest, je potřeba jim to věřit,“ upozorňuje MUDr. Novák. Jak doplnil, za difuzní žilní bolest je zodpovědná přítomnost C‑vláken v žilní stěně, která informaci o bolesti přenášejí do centrální nervové soustavy. Bolest u tohoto onemocnění je pravděpodobně spojena s místním zánětem, bývá časným vůbec prvním symptomem onemocnění žil a může se objevit bez přítomnosti jakékoli abnormality při klinickém i ultrazvukovém vyšetření. Žilní bolest, podobně jako viscerální bolest, je obtížně lokalizovatelná a někdy o ní pacient ani nehovoří jako o bolesti (pálení, svědění, pocit „těžkých nohou“). Typicky se projevuje večer po celém dni stání nebo chození a ráno se zlepšuje. Důležité je provést diferenciální diagnostiku bolesti dolních končetin (DK), která může být způsobena kromě CHŽO také akutní žilní trombózou, ischemickým postižením končetiny, přítomností bolestivé formy neuropatie či jinými, např. neurologickými, svalově‑šlachovými či revmatologickými onemocněními [4].

Prvním krokem při diagnostice je důsledně odebraná anamnéza zaměřená na všechny výše uvedené symptomy, následuje fyzikální vyšetření, při němž je potřeba se zaměřit na hodnocení přítomnosti křečových žil a jejich náplně, na přítomnost otoku, známky zánětu a kožní změny. Vyšetření zahrnuje také popis typu varixů (teleangiektazie – metličky, retikulární varixy, kmenové varixy). Následuje duplexní ultrasonografické (DUS) vyšetření, jehož cílem je vysvětlení etiologie, anatomických poměrů a patofyziologického podkladu vzniku varixů. Pokud tato vyšetření nestačí, lze použít další specializovaná vyšetření (venózní okluzivní pletysmografie, CT nebo MR flebografie nebo invazivní venografie).

Cílem léčby CHŽO je prevence vzniku žilní hypertenze, případně její stabilizace

Konzervativní terapie, které se dominantně věnují angiologové, zahrnuje režimová opatření, kompresní léčbu a venofarmaka. Chirurgická léčba spočívá v eliminaci varixů a refluxu. Zde je používána skleroterapie, otevřený chirurgický zákrok a moderní endovenózní metody.

Současná léčba vychází z mezinárodních guidelines Evropské společnosti pro cévní chirurgii (ESVS) z roku 2022, na jejichž základě vydala v roce 2023 Česká angiologická společnost ČLS JEP národní guidelines Léčba chronických žilních chorob. Podle těchto doporučení má být u pacienta s podezřením na CHŽO provedeno klinické vyšetření DK. DUS cév DK pak rozhodne, zda je CHŽO nepravděpodobné, nebo přítomné, a rozdělí pacienty na vhodné a nevhodné kandidáty k intervenci. U pacienta vhodného i nevhodného k chirurgické intervenci zahajuje angiolog konzervativní léčbu, pacienty vhodné k chirurgické intervenci současně referuje na chirurgická pracoviště. Základem konzervativní léčby jsou vždy režimová opatření za účelem snížení žilního přetlaku:

• předcházení dlouhodobému stání nebo sezení se skrčenými končetinami,
• preference chůze před jízdou dopravními prostředky,
• polohování končetin – elevace při krátkém odpočinku během dne, podložení v noci,
• chladná sprcha DK,
• cvičení pata–špička nebo „kroužení“ v kotnících,
• pravidelná sportovní činnost,
• péče o pokožku DK (prevence vysušení a popraskání),
• redukce hmotnosti,
• racionální strava.

Součástí konzervativní terapie je pak kompresní léčba. Jedním z nejtěžších úkolů je přesvědčit nemocného o nutnosti jejího pravidelného používání. Dále je nutné zvolit správný rozsah komprese a posoudit, zda si je nemocný schopen punčochy sám navlékat, pokud nikoli, pak je nutné určit, kdo mu pomůže nebo zda to zvládne s pomůckou k navlékání kompresních punčoch. V akutní fázi jsou používána obinadla, pro dlouhodobou léčbu stabilizovaného onemocnění pak kompresní punčochy čtyř kompresních tříd. Nejběžněji je užívána I. a II. kompresní třída. Kompresní léčba je kontraindikována u pacientů s pokročilou ischemickou chorobou DK (ve stupni chronické končetinu ohrožující ischémie – CLTI), se záněty typu lymfagoitis, cellulitis nebo při růži (erysipelu). S opatrností je potřeba přistupovat k pacientům se srdečním selháním, zejména ve fázi ne zcela dokonalé kompenzace.

Následným krokem je venofarmakologická léčba. Ta by podle mezinárodních doporučení (IIa) měla být zvážena u pacientů se symptomatickým CHŽO nepodstupujících intervenci nebo na ni čekajících a u pacientů, u nichž přetrvávají symptomy i po intervenci. Cílem farmakoterapie je redukce žilních symptomů a redukce otoku. Terapie má být vedena na základě evidence (EBM) dostupné pro jednotlivé léky. V různých preklinických i klinických studiích byl v rámci EBM hodnocen účinek jednotlivých venofarmak na tonus žilní stěny, na chlopně, kapilární permeabilitu, lymfatickou drenáž, hemoreologické parametry či na antioxidativní působení (viz tabulku).

Jak MUDr. Novák shrnul, cílem farmakoterapie je zejména edukace pacienta, kontrola symptomů a zpomalení/zastavení progrese onemocnění. Venofarmaka lze užít v kombinaci s kompresí/intervencí nebo samostatně. „Zatímco dříve jsme venofarmaka předepisovali nárazově, recentní data ukazují, že přerušování léčby není ku prospěchu, proto je žádoucí její kontinuální podávání. Přednost by měla být dávána látkám s dostatečným průkazem účinku. Zásadní je zahájit léčbu včas při prvních symptomech – i jako terapeutickou zkoušku, s kontrolou efektu po třech měsících. Důležitý je aktivní screening prvních symptomů, protože pacienti a někdy i lékaři žilní onemocnění spíše podceňují. Jednotlivá venofarmaka není vhodné navzájem kombinovat a nejvyšší míru doporučení 1B pro všechna stadia onemocnění má dle posledních doporučení MPFF,“ zdůraznil.

Tam, kde konzervativní léčba nestačí, nastupuje chirurgická léčba používající jak klasické metody (stripping), tak i metody moderní, tzv. endovenózní (termální a netermální). Každá z metod má své konkrétní výhody a nevýhody a rozhodnutí o volbě je na diskusi mezi angiologem, chirurgem a pacientem. Venofarmaka není doporučeno před operací ani v časném pooperačním období vysazovat, už jen proto, že po operaci mohou dále přetrvávat symptomy CHŽO (např. na druhé neoperované končetině). Někdy je proto nutné v terapii venofarmaky pokračovat dlouhodobě i po provedené intervenci. Jak v závěru MUDr. Novák zdůraznil, CHŽO je potřeba brát vážně, nemoc nepodceňovat a k pacientům přistupovat individuálně, zejména v případech, kdy dochází k náhlému zhoršení jinak dlouhodobě stabilního CHŽO (poté je potřeba pátrat po příčinách tohoto zhoršení, které může ležet již v oblasti tepenných onemocnění). kol

Literatura:

Prochaska JH et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disease, and mortality: a population study. Eur Heart J. 2021;42(40):4157–4165.
Bergan JJ et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006;355(5):488–498.
Raffetto JD, Mannello F. Pathophysiology of chronic venous disease. Int Angiol. 2014;33(3):212–221.
Pospíšilová A. Bolest dolních končetin – žilní příčiny. Acta Medicinae – Vnitřní lékařství. 2015;8:70–74.