Jubilejní Aktuální gastroenterologie
Při slavnostním úvodu připomněl prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc., jeden z hlavních organizátorů tohoto i předchozích ročníků symposií, která se konají vždy na jaře v Praze a na podzim v Brně, že současná medicína založená na principech eBM vyžaduje od zdravotníků neustálé doplňování znalostí. To je také důvod pořádání mnoha odborných akcí. Základem úspěchu symposií Aktuální gastroenterologie je však kromě prezentace nových poznatků v diagnostice a léčbě onemocnění GIT hojná výměna zkušeností mezi významnými odborníky v dané oblasti. Možnost podělit se o své a získat další cenné zkušenosti je podle prof. Friče důvodem stoupající obliby této odborné akce. Odborné diskuse k daným tématům totiž pomáhají lékařům nově nabité informace také správně interpretovat. Proto také prof. Frič uzavřel svou úvodní řeč přáním, aby Aktuální gastroenterologie byla i do budoucna symposiem posluchačů a ne řečníků.
Na chronickou pankreatitidu se myslí pozdě
V první přednášce se doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN v Praze věnoval racionální diagnostice chronické pankreatitidy. Podle něj zůstává toto onemocnění nadále složitým diagnostickým problémem, protože se na ně často nemyslí a diagnóza se stanovuje poměrně pozdě, většinou až v situaci, kdy již nemůžeme kurativně zasáhnout. Podezření na chronickou pankreatitidu by lékaři měli mít u mužů (nejčastěji ve věku 30 až 40 let) s abusem alkoholu a bolestí pankreatického typu, váhovým úbytkem, zvracením, popř. obstrukčním ikterem. Důvodem je skutečnost, že nejméně 70 % případů má toxickou etiologii, přičemž příčinou chronického zánětu s postupnou náhradou sekrečního parenchymu fibrózní tkání je pravidelná a dlouhodobá konzumace alkoholu. Velikost toxické dávky se liší podle pohlaví – pro muže je toxický příjem 75 g denně po dobu pěti let, ženám ovšem stejně škodí již 40 g alkoholu denně po dobu pěti let. Dalších 20 % případů představují idiopatické chronické pankreatitidy a zbytek tvoří spíše vzácné příčiny (hyperkalcémie, hyperlipidémie, tropická pankreatitida, pancreas divisum nebo vlivy genetické). Fibróza je ireverzibilní a má sklon k postupné progresi. Incidence tohoto onemocnění se ve střední evropě pohybuje přibližně v rozmezí 5 až 10/100 000 obyvatel, v České republice je to asi 8/100 000 obyvatel.
Diagnostika tohoto onemocnění je zejména v časných stadiích relativně obtížná a výpovědní schopnost většiny zobrazovacích metod je poměrně nízká. V rutinním diagnostickém algoritmu by neměl chybět nativní snímek břicha. Tím lze detekovat kalcifikace v oblasti pankreatu, které jsou typickým nálezem u alkoholické chronické pankreatitidy. Dalším krokem je CT nebo USG vyšetření, které však diagnostikuje spíše pokročilá stadia onemocnění. Po provedení neinvazivních vyšetření se uplatňují také invazivní techniky. Stále nejkvalitnější zobrazení vývodného systému umožňuje eRCP, které je považováno za zlatý standard, na popularitě však získává endosonografická diagnostika změn parenchymu slinivky, protože zobrazí současně parenchym i vývodný systém. Pokusy s využití FNAB či TruCut biopsie pro cytologickou či histologickou verifikaci chronických zánětlivých změn zatím nesplnily očekávání. Poslední krok v diagnostice chronické pankreatitidy představují pankreatické funkční testy. Rutinně se však provádějí hlavně v USA, v našich podmínkách zatím nejsou k dispozici.
Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., ze III. interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno připomněl úlohu nikotinu, který je považován za rizikový faktor nezávislý na alkoholu v indukci chronické pankreatitidy. V souvislosti s rozvojem tzv. idiopatické chronické pankreatitidy, u níž není zvýšený příjem alkoholu zaznamenán, odborníci zvažují i existenci tzv. alkohol hypersenzitivních jedinců. předpokládá se, že u těchto jedinců jsou toxické již daleko menší dávky alkoholu než výše uvedené.
Diagnostika dráždivého tračníku
Z dalšího programu vzbudila zájem i problematika syndromu dráždivého tračníku, které se z pohledu kritérií Řím III a jejich přínosu ve svém sdělení věnoval prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., z Interní gastroenterologické kliniky FN Brno. Následně MUDr. Karel Lukáš, CSc., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze posluchače seznámil s racionálními terapeutickými postupy u nemocných s tímto syndromem. Připomenul, že doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře z loňského roku definuje dyspepsii dolního typu (dolní dyspeptický syndrom) jako střevní poruchu projevující se zejména bolestmi nebo pocitem nepohody v břiše a poruchami defekace ve smyslu změny ve frekvenci a konzistenci stolice. Poslední ze současných definic (tzv. Římská kritéria III) praví, že funkční střevní poruchy jsou funkční gastrointestinální poruchy, jejichž symptomy lze přisoudit střední a dolní části trávicího traktu. Patří sem dráždivý tračník (irritable bowel syndrome), funkční nadýmání, funkční zácpa, funkční průjem a nespecifické funkční střevní poruchy. Tak jako všechny funkční poruchy musejí splňovat podmínky časové (začátek nejméně před šesti měsíci, příznaky více než tři dny za měsíc nejméně po dobu tří měsíců) a diagnostické, tzn. vyloučení strukturálních nebo „biochemických“ onemocnění. Dráždivý tračník tato kritéria charakterizují jako funkční střevní poruchu, u které je břišní bolest nebo diskomfort spojen s defekací nebo změnami vyprazdňování a se známkami poruch defekace. Za diagnostická kritéria bere: rekurentní břišní bolest nebo diskomfort nejméně tři dny v měsíci v uplynulém čtvrt roce (začátek nejméně před šesti měsíci) ve spojení nejméně se dvěma kritérii: 1. zlepšení defekací, 2. začátek spojen se změnami ve frekvenci vyprazdňování stolice, 3. začátek spojen se změnami ve formě (vzhledu) stolice.
Ke stanovení diagnózy syndromu dráždivého tračníku a k určení racionální terapie vede podle MUDr. Karla Lukáše následující rozvaha:
1. Pacientovi s dolní dyspepsií musí být odebrána podrobná anamnéza (včetně lékové), pacient musí být somaticky vyšetřen, včetně vyšetření per rectum; nejsouli přítomny alarmující příznaky a jednáli se mladého pacienta (zatím není dohoda o věku), je možno zkusit empirickou léčbu volenou podle dominujícího příznaku na dva až čtyři týdny.
2. Následuje základní laboratorní vyšetření, kam lze s určitými obměnami zařadit: sedimentaci, ev. stanovení CRP, krevního obrazu včetně diferenciálu, glykémie, urey a kreatininu. Dále lze uvažovat o vyšetření jaterních testů, moči a sedimentu, AtTGA a ev. o bakteriologickém vyšetření stolice a vyšetření na parazity.
3. Pro doplnění se také uvažuje o vyšetření tlustého střeva endoskopicky, ev. irrigografií, dále sonografii břicha, gynekologickém a psychologickém či psychiatrickém vyšetření a v poslední řadě se kvůli jeho náročnosti zvažuje i vyšetření tenkého střeva (s využitím enteroklýzy, enteroskopie nebo kapslové endoskopie).
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2007, strana A10
Zdroj: