Jsem nadšený a netrpělivý – vše musí jít stále kupředu

* Když procházím vaším profesionálním životopisem, je doslova přehlídkou úspěchů, významných funkcí a také vyznamenání a ocenění. Jak se vám vlastně podařilo uspět tak rychle prakticky od nuly a navíc v cizím kulturním prostředí?

Já jsem se vždy snažil o to, aby šlo vše rychle kupředu. Jsem nadšený a netrpělivý. Proto jsem už během medicínského studia fiškusoval v laboratoři u prof. Elišky, a dokonce i publikoval. A proto také když jsem přicestoval do Kanady, zapsal jsem se současně na francouzskou i anglickou univerzitu - na jedné jsem dělal PhD, na druhé specializaci. Samozřejmě ani na jedné o mém studiu na druhé nevěděli, protože to byla doba, kdy spolu prakticky nemluvili. Mně to ale navíc umožnilo učit se současně oba jazyky a podobně jsem pokračoval i v dalších letech.

* Jak a kdy jste se vlastně rozhodl pro medicínu, a pak pro endokrinologii a hypertenzi?

Možná mi to nebudete věřit, ale já se pro medicínu rozhodl už ve svých dvanácti letech, kdy jsem byl operován pro zánět slepého střeva, a byl jsem doslova fascinován tím, co vše doktoři dovedou a mohou. Ihned po operaci jsem si našel strom, z něhož bylo vidět do operačního sálu, a odtamtud jsem to fascinující divadlo pozoroval. A říkal jsem si: "To chci být, tohle chci dělat." Čili až do 4. ročníku na fakultě jsem chtěl být chirurgem, stejně jako prof. Eliška, a zabýval jsem se hlavně cévami. Když se podíváte na můj život, provázely mě cévy během něj téměř nepřetržitě, ať jsem dělal anatomii, endokrinologii nebo teď genetiku. Já považuji cévy za jakýsi integrátor všeho, co se děje v lidském organismu, a také za integrátor dění v jeho nitru a dění v jeho okolí. A jestliže můj doktorát v Montrealu měl jako téma cyklické nukleotidy, lze říci, že spojení hormonálních účinků a buněčné funkce je zase integrace komunikační.

* Které z vašich vědeckých úspěchů se dočkaly nejvyšších ocenění?

Musím říci, že ocenění se dostalo jen některým, zatímco jiné to minulo. Nicméně z obojího si lze vzít ponaučení. Tak např.mým největším úspěchem, který nebyl nikdy oceněn, byl objev enzymu, na němž funguje Viagra čili sildenafil. Ten jsem nepatentoval a poučení je, že jsem ho patentovat měl.

* Máte nějaký příklad, v čem jste obzvláště uspěl a za co se vám dostalo i ocenění?

Byl jsem první, kdo dělal studie cyklických nukleotidů u hypertenze, protože pro mne to vždy byla a je choroba spjatá jak s vlivy prostředí, tak s tím, co je dáno geneticky.

* Čili integrace genetiky a epigenetiky?

Ano. A navíc všechny regulace spjaté s naším bojem s prostředím a naopak s bojem prostředí s tím, co jsme my. Představoval jsem si vždycky, že hypertenze vzniká, když některá z výše uvedených regulací nefunguje. Prvního uznání se mi dostalo právě za výsledky v této oblasti a druhého pak za první genetickou lokalizaci u hypertenze ve vztahu ke stresu. Stres, a také jeho vztah k hypertenzi, mě zajímá zcela mimořádně.

* Vždyť také v Montrealu můžete navazovat na autora teorie stresu - Hanse Selyeho.

A víte, že do jisté míry Hans Selye navazuje na Prahu? Mně totiž profesor Borovanský, který byl mým idolem a jehož přednášky z komparativní anatomie byly kombinací filosofie a historie vědy, vyprávěl o Selyem zajímavou historku. Pan profesor prý jednou seděl s fiškusem z patologie v Praze v hospodě, a vykládali si o tom, že kluci vracející se domů z války poté, co tam strávili několik měsíců v zákopech, mají zvětšené nadledviny, které viděli na pitvách. Protože sedět půl roku v zákopech a střílet na stejně staré kluky anebo se bát, že budou oni střílet na mne, to je opravdu velký permanentní stres. A jak si tohle povídali, seděl u vedlejšího stolu tehdejší student Hans Selye, který všechno slyšel. A po několika letech pak přišel se slavnou teorií stresové reakce. Já měl možnost se na to Selyeho zeptat, a představte si, že on mi skutečně potvrdil, že to pro něj byl stimul, aby se začal o stres zajímat. Od nadledvin dospěl až k objevu mineralokortikoidů, glukokortikoidů a úloze hypofýzy a já pak pracoval na stresových genech.

* Když hovoříte o vztahu hypertenze na jedné straně ke stresu, na druhé ke genetické výbavě, dovolím si vám položit otázku, s níž už mě několik profesorů poslalo někam. Léčba hypertenze je velkým úspěchem, ačkoli jde o ovlivňování čehosi, čeho etiopatogenezi přesně neznáme - organismus nicméně musí mít ke zvyšování tlaku nějaký důvod, a je tedy nasnadě otázka, co se stane, když tlak medikací snížíme. Jestliže stoupne tlak v důsledku genetické predispozice k hypertenzi nebo v důsledku permanentního stresu a pak je medikamentózně snížen, aniž přesně známe příčiny a mechanismy, jež k tomu vedly, jak se s tím organismus vyrovnává, jaké si hledá kompenzační mechanismy, jak reaguje?

To je zajímavá otázka a já vás s ní nikam nepošlu, protože míří k podstatě věci a my se na tuto i další otázky snažíme odpovědět. Intenzivně pátráme právě po tom, proč a jak vzniká hypertenze, protože jde o klíčovou otázku. Ale odpovědět na ni ještě nemohu. Já, a dnes už nejen já, se na hypertenzi dívám jako na komplexní onemocnění, na němž se ve vzájemných interakcích podepisují dědičné predispozice i vlivy prostředí, a pokouším se studovat její polygenní základ prostřednictvím intermediárních fenotypů (od rodiny k farmakogenetice).
Víme, že hypertenze jako komplexní choroba se rozvíjí v naprosté většině případů až po skončení našeho reprodukčního věku, tedy po čtyřicítce či padesátce, kdy už nás příroda nepotřebuje. My sice ještě chceme být užiteční, ale příroda ví své a z jejího hlediska tu být nemusíme. Takže k selekci musí docházet předtím a hypertenze možná pramenila z toho, že měla být důležitá k něčemu, co souviselo s přežitím. Dnes to ale může vést k akcelerovanému stárnutí. Je to něco podobného jako schopnost přežít hlad, či dokonce hladomor - mohl za to střádavý (thrifty) gen, který ale dnes, v době dostatku potravy, vede k obezitě. A podobně je to s genem žízně (thirsty gen). Narodíte-li se jako novorozenec v centru Afriky a trpíte průjmy, pak je pro vás tento gen užitečný, protože vede k zadržování sodíku a vody. Když to ale neplatí, vede zadržování sodíku a tekutin k nadměrnému namáhání ledvin, a může se vyvinout hypertenze.

* Jinou zajímavou a dosud ne zcela vyřešenou otázkou je, kam až má smysl krevní tlak snižovat. Existuje zde něco jako křivka J, začínají tedy terapeutické snahy v určitém bodu přinášet více rizik než prospěchu?

Tohle je jeden ze zajímavých a důležitých důkazů, že pozorování je důležitější než názor. Byli jsme toho názoru, že platí "čím níže, tím lépe". Svědčily pro to výsledky všech velkých retrospektivních studií. Nezbylo proto, než začít dělat studie prospektivní. A ty ukázaly, že alespoň pro některá orgánová postižení křivka J skutečně platí. Neexistuje asi u cévních mozkových příhod, kde skutečně platí "čím níže, tím lépe", ale existuje určitě pro infarkt myokardu a asi i pro postižení ledvin. Proto zřejmě také v některých národech vystupuje do popředí jedno, zatímco v jiných druhé. Budeme tedy muset individualizovat, a to je také můj cíl.

* Jste vědec, a věda má produkovat informace, podle jejichž kvantity a hlavně kvality má také být hodnocena, což ve vašem případě znamená hodnocení velmi vysoké. Nicméně na druhé straně jistě hraje důležitou roli i spojení s klinikou - jak je tomu u vás?

Já jsem se vždy snažil - a docela se mi to i dařilo - dělat i kliniku. Myslím, že jen tak může člověk zůstat v kontaktu s opravdovou medicínou, s konkrétními pacienty. Proto dělám jednu až dvě ordinace týdně a domnívám se, že mě to drží při zemi a správným směrem ovlivňuje i mou vědeckou činnost a vědecká rozhodnutí.

* Když mluvíte o své práci s konkrétními pacienty - vzpomenete si na nějakého z těch zajímavějších?

Protože jsem zároveň nebo především vědec, jsou pro mne nejzajímavější ti pacienti, u nichž se nám podařilo objevit novou chorobu nebo chorobný syndrom. Mohu proto uvést spíše než pacienta objev choroby, na nějž jsem hrdý - nového druhu Cushingova syndromu, závislého na jídle. U jednoho ze svých pacientů jsem diagnostikoval Cushinga, ačkoli můj kolega internista se mnou zásadně nesouhlasil, protože nemocný měl nízkou koncentraci kortisolu.
Já ale zjistil, že hodnoty jsou nízké pouze ráno, zatímco odpoledne jsou vysoké, a domníval jsem se, že má obrácený cyklus. Když jsme ale pátrali dále, zjistili jsme závislost koncentrací kortisolu na jídle. Časem jsme pak objevili abnormální receptory v nadledvinách i jinde, pak pod vlivem LHRH (Cushing jen v těhotenství), po menopauze, pak vstoje (stimulace katecholaminů přes beta-receptory), a vznikly tři články o třech syndromech, publikované v the New England Journal of Medicine.

* Zabýváte se hypertenzí už dlouhou řadu let, a proto je jistě na místě otázka, jak hodnotíte vývoj v této oblasti během své dosavadní profesionální kariéry - a jak v nejbližších řekněme deseti letech? Čeho byste se ještě rád dočkal, čeho sám dosáhl?

Především si musíme uvědomit, že hypertenze začala tehdy, když se začal měřit krevní tlak - na počátku tedy byli Riva Rocci v roce 1895 a Sergej Korotkov v roce 1905. Ale o největší změnu v pohledu na hypertenzi se vlastně postaraly zdravotní pojišťovny, když u lidí s vysokým krevním tlakem zaregistrovaly vyšší náklady v důsledku vyšší nemocnosti a invalidity nebo předčasné úmrtnosti. Pozorování pojišťoven dalo impuls výzkumu, od něhož se čekalo jednak vysvětlení, proč tomu tak je, a jednak doporučení, co si s tím počít. Na tom jsme strávili větší část minulého století na jedné straně; na straně druhé to byl výzkum mechanismů. Dospěli jsme v něm velmi daleko a díky tomu jednak vymizela maligní hypertenze, jednak se prakticky všude na světě daří detekovat a léčit asymptomatickou hypertenzi a tím významně snižovat morbiditu a mortalitu; v Kanadě se např. úmrtnost na cévní mozkové příhody snížila více než čtyřikrát a podobné je to v mnoha dalších zemích včetně vaší; poněkud menší pokles byl zaznamenán u infarktů.

* Kterou ze skupin (kombinací) v současné paletě antihypertenziv považujete z hlediska účinnosti, bezpečnosti a dalších kritérií za optimální?

Je třeba říci - jak pro koho. Platí, že je to individuální, takže např. začít dnes léčit hypertenzi diuretikem u pacienta s diabetem je non lege artis. Přesto bych ale řekl, že léčba je stále ještě do značné míry empirická. Dáme něco, a když to nefunguje, přidáme další lék, a pak další, a za chvíli jsme na čtyřkombinaci - aniž víme, zda ten první lék pacient ještě vůbec potřebuje, a aniž máme odvahu a znalosti k tomu, abychom ho vysadili.

* Nu, teď jste mi vysvětlil, proč já na svou hypertenzi užívám dokonce už pětikombinaci Nestihl jste mi ale povědět, co byste si přál do budoucna.

Že se nám podaří integrovat tu spoustu poznatků, které máme o jednotlivých mechanismech, do jednotné koncepce, že budeme schopni integrovat i vlivy prostředí a vliv genetiky, že odhalíme, jak je to vše navzájem propojeno. Vždyť za problémy ledvinnými, srdečními a dalšími mohou být tytéž geny, ale projevy mohou být v různých populacích a u různých jedinců odlišné. Budoucnost je tedy v individualizaci léčby. Také prevence by měla být mnohem cílenější - jiná u osob s rizikem cévní mozkové příhody, jiná u lidí náchylných k infarktu. Věřím dokonce, že v budoucnu budeme schopni určit, u koho bude užitečné začít s primární prevencí orgánových postižení - např. u diabetiků, obézních apod.

* Kde jsou podle vás hranice délky lidského života a kde hranice možností medicíny v jeho prodlužování?

Mě ani tak nezajímá horní hranice, jíž se může dožít několik vybraných jedinců, a to ještě většinou se spoustou problémů. Mě zajímá více hranice dolní, kterou by navíc mělo být snadnější posunovat. Tedy jak bránit předčasnému umírání a jak dosáhnout toho, aby co nejvíce lidí mohlo žít dejme tomu do pětadevadesáti let bez větších problémů a omezení, kvalitním životem. Na řešení této otázky máme také grant. * Jak definujete předčasné umírání? U mužů smrt pod padesáti, u žen pod pětapadesáti lety, především z kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příčin. Porovnáváme rodiny s předčasnými úmrtími a bez nich z hlediska genetických rozdílů a snažíme se hledat možnosti primární prevence pro ty, kdo mají k předčasnému úmrtí genetické predispozice. Je velmi obtížné říci, co je biologický věk a jak dlouho vlastně má a může žít buňka. Já jsem před dvaceti lety v jednom interview pro nejčtenější deník La Presse prohlásil, že lidé budou žít do pětadevadesáti, a Lékařská komora mi vyčetla, že slibuji něco, co není biologicky uskutečnitelné. To bylo před pouhými dvaceti lety, a dnes jsou století epidemiologicky nejzajímavější skupinou, protože nejrychleji narůstající.

* Naznačujete, že člověk věkem mnoho získá, a společnost by se měla naučit toho více využívat, což je ovšem obtížné někomu poručit. Můžete "užitečnost" stáří podpořit nějakým vědečtějším argumentem?

Mohu - je to argument biologický. V Kanadě zmizely z moře tresky, a jedním z důvodu této skutečnosti je, že bylo zakázáno lovit malé ryby, takže se lovily miliony ryb velkých, starých. Tím vznikl biologicky nesmyslný tlak na mladé samce, kteří museli už v pubertě zastupovat otce a dědy, a to pro ně představovalo obrovský dlouhodobý stres. A výsledek? Pokles počtu spermií v několika generacích ryb, což je těžko reversibilní trend.

* Za tenhle příklad opravdu děkuji - ukazuje, že i my dědečkové jsme k něčemu užiteční. A všem nepřátelským výpadům se můžeme bránit tvrzením: "Jsem stará treska, nechte mě žít, nebo vyhynete."

Fakt je, že dnes už nezaběhnu kilometr pod tři minuty, jako kdysi, a co mohu a nemohu, je také jiné, ale celkově se mi věková proměna líbí. Vše jde sice poněkud pomaleji, ale výhodou je, že vidíme lépe integraci, máme větší přehled, a vidíme, jak jsou věci propojeny.

Zdroj: Medical Tribune