Jeseník kladl důraz na originální výzkum a metodiku vědy
V českých podmínkách by šlo jen obtížně najít jinou akci, která je tak odborně přínosná, a přitom pro účastníky lidsky příjemná, jako je tradiční jesenická Česko‑slovenská psychofarmakologická konference.
Zkušenost jejích organizátorů se projevuje také v tom, kolik toho dokážou do pěti jednacích dnů dostat. Odborný program sice začíná pracovními snídaněmi už v půl osmé ráno a někdy končí i po deváté hodině večer, z větší části se však koná na jednom místě, a tak odpadá bolestná volba, které z paralelních sekcí se zúčastnit. Napříč programem probíhají workshopy, ty jsou ale tematicky zaměřené tak, aby se s děním v hlavním sále pokud možno nekřížily.
Pravdy zjevné a zjevené
Letos pořadatelé položili jeden z důrazů na metodiku vědy – tomuto tématu byly věnovány i dvě ze tří plenárních přednášek. Podařilo se na ně zajistit skutečně špičkové zahraniční odborníky – Leslieho L. Citromea, profesora psychiatrie z New York School of Medicine, a Stefana Leuchta, předního psychofarmakologa z Mnichova. L. Citrome se svém vystoupení zaměřil na některé aspekty konceptu medicíny založené na důkazech (EBM). Ta podle něj nepředstavuje nějakou kuchařkovou medicínu, ale průnik klinického úsudku, relevantních správně statisticky zpracovaných dat a pacientových hodnot a preferencí.
„V praxi je však až příliš často náš postup založen nikoli na evidenci, ale na eminenci – tedy nikoli na důkazu, ale na názoru nějaké autority v našem okolí. Stejně tak podléháme efektu, jejž bychom mohli označit jak LPIT – last patient I treated –, tedy tomu, jak na léčbu zareagoval poslední pacient, kterého jsme s danou diagnózou léčili. Děláme to všichni, jsme jen lidé, ale měli bychom si tohoto rizika být vědomi,“ uvedl.
Hovořil také o některých chybách, jichž se široká lékařská veřejnost při interpretaci klinických studií dopouští. Například je to nesprávná představa o významu hodnoty statistické významnosti p. „Čím je p menší, tím jsme nadšenější, ale o klinické relevanci to nemusí říkat vůbec nic. Statisticky významný ještě neznamená důležitý,“ upozornil. Naopak mnohdy opomíjeným, ale relevantním nástrojem pro posouzení klinické účinnosti zkoumané intervence je number needed to treat – NNT. Tato proměnná například říká, kolik pacientů musíme léčit lékem A, aby se u jednoho pacienta navíc projevil definovaný klinický účinek oproti léku B. „NNT je tím nejjednodušším nástrojem EBM,“ řekl L. Citrome.
Stejně tak se lékaři ne vždy zajímají o to, jak se vyvíjel soubor během studie. „Je s podivem, z kolika studií zmizí polovina pacientů, aniž bychom se dozvěděli, co se stalo. Pro dosažení validních výsledků by míra follow‑up neměla klesnout pod osmdesát procent,“ upozornil L. Citrome.
Pokračování na str. C2
Tremor Maxe Švabinského
Třetí plenární přednáška měla velký přesah do oblasti umění a historie. Prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., přednosta Neurologické kliniky VFN, s velkou dávkou osobního zaujetí analyzoval neurologické symptomy malíře Maxe Švabinského, a to na základě jeho životního příběhu, písma, tvorby a filmových záznamů.
Došel k závěru, že s největší pravděpodobností ve výtvarníkově případě šlo o esenciální tremor. Pro tuto nemoc je typický akční třes o poměrně nízké frekvenci. Progrese postižení je přitom pomalá a psychika bývá intaktní. Výskyt může být rodinný (s autosomálně dominantním přenosem) i sporadický. Pozoruhodnou konsekvencí je častá dlouhověkost v rodinách těchto nemocných, což se projevilo i ve Švabinského případě. Dožil se 89 let, jeho babička 94 a matka 87 let. Je přitom s podivem, že do vysokého věku si zachoval uměleckou výkonnost. Přestože je na dochovaných filmových záběrech jeho třes dobře patrný, podle svědectví jeho blízkých si nikdy nestěžoval, že by jej nějak trápil, omezoval při práci nebo při běžných činnostech. „Esenciální třes zřejmě méně interferuje s vůlí kontrolovaným kreslením než s jinými činnostmi. Je možné, že umělec už není schopen se podepsat, ale ještě úspěšně maluje,“ uvedl prof. Růžička.
Jakousi „vlajkovou lodí“ 52. česko‑slovenské psychofarmakologické konference byly tři sekce nazvané Nový výzkum. „Toto zaměření bychom do budoucna rádi prohlubovali. Chceme prezentovat a podporovat náš originální výzkum, přinášet vlastní česká data. Bylo by nešťastné program kongresu stavět jen na přehledových sděleních,“ říká předseda České neuropsychofarmakologické společnosti (ČNPS) doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. Praktickým dokladem této podpory byla i cena v hodnotě 10 tisíc korun za nejlepší sdělení z této části programu. Odnesla si ji MUDr. Pavla Stopková, Ph.D., za práci Analýza promotorového polymorfismu neuregulinu 1 u pacientů s bipolární poruchou a schizofrenií.
Jesenické setkání je i příležitostí k předání dalších ocenění. Literární cena ČNPS letos nebyla udělena, ale tyto prostředky již našly svůj účel – půjdou na podporu vydání knihy o Prinzhornově sbírce, asi nejslavnějším souboru výtvarných děl duševně nemocných. V loňském roce proběhla v Praze velmi úspěšná výstava části této kolekce, z finančních důvodů však nemohl vyjít katalog – a právě sem pomoc ČNPS směřuje. Nejvýznamnějším oceněním je pak cena ČNPS, udělovaná za nejlepší publikace v uplynulém roce. Uděluje se ve dvou kategoriích, klinické a preklinické, a v každé je dotována částkou 40 tisíc korun.
Mezi originálními klinickými pracemi zvítězila studie MUDr. Martina Bareše a spoluautorů z Psychiatrického centra Praha, srovnávající účinek nízkofrekvenční transkraniální repetitivní magnetické stimulace a venlafaxinu u pacientů s rezistentní depresí, publikovaná v časopisu Journal of Affective Disorders. V preklinické části byla oceněna práce RNDr. Věry Bubeníkové‑Valešové, Ph.D., z téhož pracoviště, která se zabývala efektem vlivu prenatálního podávání metamfetaminu na mezolimbický dopaminergní systém u potkanů. Její výsledky zveřejnil časopis International Journal of Developmental Neuroscience.
Násilí v centru pozornosti
Vzhledem k nešťastnému úmrtí pacienta, k němuž došlo na přelomu roku ve Všeobecné fakultní nemocnici, získala na aktuálnosti sekce věnovaná násilí u duševně nemocných, jeho epidemiologii a farmakoterapii. Studie, které mapovaly tuto problematiku, došly k velmi rozporuplným závěrům – rozdíly v uváděné prevalenci násilného chování nemocných s psychotickým onemocněním dosahují desítky procent. Některé práce dokonce říkají, že ani tak závažná nemoc, jako je schizofrenie, sama o sobě riziko násilí nezvyšuje. Pokud se však přidají psychiatrické komorbidity, především abusus alkoholu a drog, násilné chování v této populaci eskaluje. Stejně destruktivní vliv mají negativní zkušenosti z dětství, jako je zneužívání či zanedbávání. Naopak léčba antipsychotiky byla spojena s menším rizikem násilného chování. Nejlepších výsledků v tomto aspektu dosahoval clozapin. „Některé velké studie pracovaly například s policejními a soudními záznamy. Nejrizikovější pacienti jsou však často drženi izolovaně od komunity, málokdy je na ně podáno trestní oznámeni. To výsledky zkresluje,“ upozornil na jedno metodologické úskalí uznávaný odborník na tuto problematiku profesor Jan Volavka, MD, Ph.D.
Doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D., zde prezentoval několik let stará data popisující násilí v klinickém prostředí. Sledoval výskyt násilného chování přibližně u tisícovky pacientů, hospitalizovaných na psychiatrické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Informace získával jednak od sester instruovaných, že každou takovou epizodu mají hlásit, jednak pravidelnou kontrolou dokumentace. Násilné chování se vyskytlo u pěti procent pacientů. Možná poněkud překvapivé je, že častější než u pacientů se schizofrenií (ti tvořili přibližně třetinu souboru) bylo u nemocných s organickým postižením mozku, což byli zpravidla nemocní s demencí. „To má zcela praktické konsekvence a mělo by se to brát v úvahu například při rozmisťování mužského ošetřovatelského personálu na jednotlivá oddělení – gerontopsychiatrie by v tomto ohledu neměla být podceňována,“ řekl doc. Vevera.
Na tuto problematiku se podíval i opačně; v novější studii, která je zatím v pilotní fázi, hledal odpověď na otázku, jak často se hospitalizovaní psychiatričtí pacienti stávají oběťmi násilného chování. Předběžné údaje říkají, že v průběhu posledního půl roku před dotazem udává viktimizaci až 50 procent z nich. O sexuálním zneužívání do sedmnáctého roku věku hovoří 11 procent mužů a 17 procent žen. „Abusus alkoholu a jiných návykových látek se u našich nemocných zdá méně častý, než se udává v zahraniční literatuře,“ uvedl doc. Vevera.
Predikce účinku antidepresiv
V současnosti používaná antidepresiva mají jednu společnou negativní vlastnost: jejich účinek nastupuje opožděně v řádu týdnů a není možné předem určit, zda pacient na danou léčbu odpoví. Určitou nadějí na překonání tohoto limitu představuje vyšetřování tzv. EEG kordance. Jedním ze tří světových pracovišť, která tuto metodu systematicky rozvíjejí, je Psychiatrické centrum Praha. Podmínkou je zde převod EEG signálu do dat, jež lze kvantifikovat.
„Podle množství elektrické aktivity zachycené pomocí standardních devatenácti elektrod nad jednotlivými oblastmi mozku je možné získat představu o rozložení a velikosti elektrického výkonu mozku a vytvořit například jeho dvourozměrný obraz, jejž nazýváme mapování mozkové aktivity. Interindividuální rozdíly v absolutních hodnotách (μV2/Hz) spektrálních výkonů jsou však značné. V běžné praxi a výzkumu se proto pracuje s hodnotami relativními, vyjádřenými v procentech celkového výkonu, jež umožňují vzájemné interindividuální srovnávání,“ popisuje MUDr. Martin Brunovský, který se této problematice již několik let věnuje. „Nově vyvinutá metoda EEG kordance pracuje na rozdíl od předchozích metod s oběma udanými veličinami, tj. vzájemně kombinuje informace o normalizovaných absolutních i relativních spektrech.
Pokud dochází k souhlasnému zvýšení anebo snížení absolutních i relativních spekter jedním směrem, hovoříme o tzv. konkordanci (souladu), pokud se hodnota jednoho typu spektra snižuje a současně dochází ke zvyšování hodnot spektra druhého, mluvíme o tzv. diskordantním (nesouhlasném) stavu. Studie prokázaly, že hodnoty kordance korelují s mozkovou perfuzí nebo metabolismem mnohem lépe než jakýkoli jiný EEG indikátor.“ Důkazy o tom, že EEG kordance je nadějný prediktor odpovědi na antidepresiva, přibývají.
Ze zkušeností pražského týmu vyplývá, že pacienti, kteří na léčbu antidepresivy reagovali, vykazovali dramatické snížení kordance v théta frekvenčním pásmu (4 až 8 Hz) frontálních oblastí, jež pravděpodobně odráží snížení aktivity předního cingula potřebné k dosažení terapeutické odpovědi. „Zásadní přínos této metody spočívá v tom, že statisticky významné změny EEG kordance lze pozorovat již po týdnu podávání antidepresivní léčby, zatímco klinický efekt nastupuje mnohem později,“ dodává M. Brunovský. Na jesenické konferenci prezentoval spolu s kolegou MUDr. Martinem Barešem vlastní data, jež potvrzovala velmi dobrou senzitivitu (67 %) i specificitu (90 %) tohoto vyšetření.
Starý lék v dvojím novém světle
Velkou pozornost vzbudilo také sdělení prof. MUDr. Jiřího Horáčka, Ph.D., týkající se výzkumu schizofrenie na humánním modelu za použití ketaminu. Ketamin je znám jako relativně bezpečné disociativní anestetikum a používá se v anesteziologii již desítky let. Jeho účinek je dán blokádou NMDA receptorů pro glutamát. „Kromě anestetických účinků má tato látka zajímavou vlastnost, že v subanestetické dávce (tedy dávce pětkrát až desetkrát nižší nežli je dávka anestetická) způsobuje psychotické příznaky, které jsou podobné příznakům schizofrenie. Dnes se zdá, že ketamin je nejlepším humánním farmakologickým modelem schizofrenie. Indukuje celou řadu psychotických příznaků, a to jak pozitivních včetně iluzí, halucinací a formálních poruch myšlení, tak negativních. Typická je rovněž změněná emotivita, ve smyslu emoční zploštělosti,“ vysvětluje prof. Horáček. Data, získaná v Psychiatrickém centru Praha, popisují efekt ketaminu u zdravých dobrovolníků, dokumentovaný pomocí několika moderních diagnostických metod – kvalitativního EEG, funkční magnetické rezonance, magnetické rezonanční spektroskopie a prepulsní inhibice koherence. „Pomocí těchto metod jsme prokázali, že ketamin skutečně do značné míry schizofrenii modeluje – naše nálezy byly u takto medikovaných dobrovolníků podobné tomu, co vidíme u skutečných pacientů, ale ne ve všech parametrech,“ říká J. Horáček.
Ketamin je však zajímavý ještě z jednoho, klinicky důležitějšího hlediska. Teprve v roce 2000 se zjistilo, že má poměrně unikátní antidepresivní vlastnosti. Opět jde o malou dávku – 0,5 mg na kilogram tělesné hmotnosti. „Tento lék může odstranit i farmakorezistentní depresi, a to velmi rychle, během jednoho dne, což do rychlosti účinku je nesrovnatelné s jakýmkoli jiným antidepresivem. Tento efekt má tendenci přetrvávat minimálně týden. Jde samozřejmě o léčbu off‑label. U nás jsme použili ketamin u třech pacientů, u dvou se jeho účinek projevil, u jednoho dokonce přetrval,“ popisuje prof. Horáček. Tým Psychiatrického centra Praha zkoušel u zdravých dobrovolníků hodnotit podání ketaminu prostřednictvím EEG kordance.
„Zjistili jsme, že u zdravých dobrovolníků se EEG kordance snižuje už během infuze účinné látky. To nepřímo potvrzuje předpoklad, že efekt ketaminu by mohl být mediován stejnou strukturou, tedy středním nefrontálním kortexem, jako je tomu u standardních antidepresiv. Současně tak jde o potvrzení prediktivního potenciálu vyšetřování EEG kordance u antidepresivních terapií,“ shrnuje Jiří Horáček.
Zdroj: Medical Tribune