Jenom bolavá noha?

Popis případu

Hrdinkou našeho příběhu je 45letá žena, lékařka, která přichází na příjmovou ambulanci s rozpaky, „jde se jen poradit, nechce obtěžovat“. Poslední dva dny ji trochu bolí levé lýtko, domnívá si, že si možná natáhla sval při volejbalu. Protože ale její otec nedávno prodělal trombózu, raději si nechala nabrat D‑dimery, a ty jsou prý vysoké. Opravdu, hodnotu 1 680 µg/l při normě do 190 µg/l jistě nelze nechat bez povšimnutí.

V osobní anamnéze této pacientky není nic pozoruhodného, kromě několika drobných sportovních úrazů se dosud s ničím neléčila, žádné léky dlouhodobě neužívá, má pouze hormonální antikoncepční tělísko Mirena. Zaujme ovšem rodinná anamnéza, otec je po opakovaných trombózách a plicních emboliích, k té první však došlo až v jeho 75 letech.

V rámci nynějšího onemocnění se snažíme zjistit možné provokující momenty případné trombózy: nedávný úraz, operaci, imobilizaci, dlouhé cestování, horečnaté onemocnění, vše ale pacientka neguje. Kromě nevýrazné bolesti lýtka žádné jiné obtíže neudává, nicméně na cílený dotaz připouští mírnou námahovou dušnost při chůzi do schodů, které si všímá od dnešního rána. Kašel ani bolesti na hrudi nemá, synkopu či presynkopu neguje.

Při fyzikálním vyšetření je krevní tlak 120/90 mm Hg, srdeční frekvence 67/min, saturace krve kyslíkem (SpO₂) 99 % a kromě palpační citlivosti proximálního úseku levého lýtka je somatický nález zcela v normě.

Následně je provedeno duplexní sonografické vyšetření žil dolních končetin. V třísle je žíla plně stlačitelná, s normálním respiračním kolísáním toku jako nepřímým ukazatelem průchodnosti pánevních žil, společná stehenní žíla i podkolenní žíla jsou v celém rozsahu plně stlačitelné, s tokem v celém lumen, bez známek trombózy. Ovšem jedna z větví zdvojené v. tibialis posterior na levé dolní končetině je krátce za odstupem v délce asi 2cm nestlačitelná, v barevném dopplerovském mapování bez patrného toku, vyplněná trombem ještě relativně nízké echogenity, tedy zjevně čerstvým. Druhá větev v. tibialis posterior i další přehledné úseky bércových žil jsou plně stlačitelné, s tokem v celém lumen, bez známek trombózy. Závěr tedy zní: Drobná akutní trombóza jedné z větví v. tibilis posterior na levé dolní končetině.

Již na příjmové ambulanci je aplikována první dávka nízkomolekulárního heparinu a je provedena bandáž levé dolní končetiny elastickým obinadlem. Vzhledem k anamnestickému údaji o nově vzniklé námahové dušnosti a současně k diskrepantně vysokému D‑dimeru při malém rozsahu trombózy je indikována CT angiografie plicnice, která prokazuje akutní bilaterální plicní embolii, vpravo se sedlovitým trombem ve větvení lobárních větví pro dolní a střední lalok a dalšími tromby na segmentální a subsegmentální úrovni pro všechny laloky, vlevo pak tromby na segmentální a subsegmentální úrovni pro dolní lalok a lingulu (obr. 1).

Pacientka je hospitalizována, je doplněno echokardiografické vyšetření, které je se zcela normálním nálezem, nejsou přítomny známky přetížení pravé komory ani známky plicní hypertenze. V laboratorním vyšetření jsou hodnoty kardiomarkerů zcela v normě. Vzhledem k rozsahu plicní embolie a akutnímu průběhu je pacientka v prvních 48 hodinách telemetrována, a to i přes klinicky nízké riziko. Nadále je podáván enoxaparin v terapeutické dávce, u pacientky s hmotností 78 kg tedy 0,8 ml podkožně à 12 hodin. Následně je pacientka převedena na rivaroxaban v úvodní dávce 15 mg v tabletě à 12 hodin. Převod na perorální léčbu je jednoduchý, v čase další předpokládané aplikace injekce enoxaparinu je podána tableta rivaroxabanu. V dalším průběhu je pacientka již bez obtíží, bolest lýtka odezněla do druhého dne, pacientka je bez dušnosti či jiných obtíží, ovšem při omezeném pohybu v rámci oddělení.

Po třech dnech hospitalizace je pacientka propuštěna domů s doporučením léčby rivaroxabanem v dávce 15 mg dvakrát denně, po třech týdnech této léčby je dávka snížena na 20 mg jednou denně. Pacientka je též vybavena poukazem na kompresivní punčochu. Dále je doporučeno vyšetření v trombocentru, a to vzhledem k výskytu neprovokované trombózy a plicní embolii u relativně mladé pacientky, navíc s pozitivní rodinnou anamnézou tromboembolie. Vzhledem k absenci provokujícího momentu tromboembolie je ambulantně též doplněn základní onkoscreening, tedy ultrazvuk břicha a vyšetření stolice na okultní krvácení, gynekologická a mamografická prevence je u pacientky prováděna pravidelně.

Diskuse

Plicní embolie je velmi častým onemocněním a v civilizovaných zemích se jedná i o dosti častou příčinu úmrtí. Zdrojem plicní embolie je v drtivé většině případů trombóza žil dolních končetin. Z tohoto důvodu je jistě namístě aktivně pátrat po příznacích plicní embolie u všech pacientů, kteří přicházejí „jen“ s trombózou žil dolních končetin. Můžeme tak odhalit závažnější diagnózu a i léčebný postup, tedy zejména délka antikoagulační terapie pak může být odlišná.

U naší pacientky na přítomnost plicní embolie upozornil zejména údaj o nově vzniklé, byť nevýrazné námahové dušnosti. Dobrá fyzická kondice u relativně mladé a aktivně sportující ženy může vysvětlit oligosymptomatický průběh i takto rozsáhlé plicní embolie. Dalším varovným momentem pak byla i diskrepantně vysoká hodnota D‑dimeru u trombózy relativně malého rozsahu. Je známo, že hodnota D‑dimeru do určité míry koreluje s rozsahem tromboembolických změn.

Délka antikoagulační léčby se v tomto případě tedy odvíjí od „závažnější“ diagnózy. Dle doporučených postupů bychom drobnou izolovanou trombózu bércových žil u pacientky bez jasného vyvolávajícího momentu (neprovokovanou) léčili tři měsíce, v případě plicní embolie by měla být zvážena léčba delší, a to 6–12 měsíců. Vždy je potřeba vzít v úvahu přínos a rizika antikoagulační terapie u konkrétního pacienta. V našem případě jsme léčbu rivaroxabanem nakonec podávali vzhledem k rozsahu plicní embolie a dobré toleranci an­ti­ko­agu­lač­ní léčby po dobu jednoho roku.

Literatura

1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) 2019. Eur Heart J 2020;41:543–603.
2. Coskun F, Yilmaz D, Ursavas A, et al. Relationship between disease severity and D‑dimer levels measured with two different methods in pulmonary embolism patients. Multidiscip Respir Med 2010;5:168–172.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Zdislava Štulcová Krupičková, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e‑mail: Zdislava.Stulcova@vfn.cz