Jednotabletová léčba cystitidy i v ČR

Ve spektru onemocnění, jež člověka během života postihují, zaujímají nespecifické infekce urogenitálního systému druhou nejčastější příčinu nemocnosti člověka, řadí se hned za nemoci respiračního systému. Vezmeme-li v úvahu infekce bakteriálního původu, jde o infekce zdaleka nejčastější. Vzhledem k anatomickým poměrům (velmi krátká močová trubice ústící ve vulvě), jsou ženy postiženy uroinfekcí třicetkrát častěji než muži, a ve věkové kategorii mezi 20 a 50 lety dokonce stokrát častěji. Asi 60 % žen prodělá infekci močových cest alespoň jedenkrát za život a asi čtvrtina těchto žen bude mít recidivu během jednoho roku.

Infekce močových cest u žen se dělí na dvě základní skupiny, a to na primární a sekundární. Primární neboli nekomplikované uroinfekce jsou způsobeny poruchou lokálních antimikrobiálních ochranných mechanismů na úrovni dolních močových cest. Sliznice močového měchýře je obdařena schopností neustále vylučovat látky antimikrobiální povahy, jako jsou glukosacharidy, glykosaminoglykany a imunoglobuliny, hlavně třídy A.

Tyto látky nejenže působí baktericidně, ale také dokáží zabránit ulpívání bakterií na sliznici močového měchýře a tím jejich přemnožování. Sekundární neboli komplikované uroinfekce vznikají, pokud je porušena dynamika močových cest, k čemuž dochází při obstrukčních (poměrně často dochází u žen ke stenóze uretry, jež je pak příčinou recidivujících uroinfekcí) či reflexních uropatiích, přítomnosti lithiázy nebo nádorů, po intervenčních výkonech či jiné patologii.

Nejčastějšími původci infekce dolních cest močových jsou u primárních infekcí z 80 % E. coli, ve zbytku Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Providentia, Morganella a další.

U sekundárních infekcí je E. coli původcem zhruba poloviny uroinfekcí a z druhé poloviny se pak jedná o ostatní patogenní kmeny, které však bývají daleko rezistentnější a eradikace infekce je zde mnohem obtížnější.

Další rozdělení uroinfekcí u žen, které hraje důležitou roli v případě diagnostiky a léčebného algoritmu, je rozdělení z hlediska věku a typu uroinfekce. V rámci primokontaktu s nemocnou ženou je výhodné pokusit se zařadit ji do jedné ze čtyř následujících léčebných skupin: mladé ženy s akutní nekomplikovanou cystitidou (nejčastější skupina léčená výhradně v ambulanci praktického lékaře, které se v dalším textu věnujeme), ženy s recidivující cystitidou vyžadující komplexní urologické vyšetření, ženy s komplikovanou infekcí močových cest a starší ženy s asymptomatickou bakteriurií, jejichž léčba se řídí specifickými pravidly.

Akutní nekomplikovaná cystitida

Jak již bylo zmíněno výše, akutní cystitida je nejčastějším projevem infekce močových cest u žen a mladé ženy s primární cystitidou jsou léčené výhradně praktickým lékařem. Ve většině případů je infekce způsobena E. coli, zpravidla jde o infekci ascendentní, kdy bakteriurii předchází kolonizace vaginy a periuretrální sliznice patogenem.

U opakovaných cystitid se vyplatí spolupráce s gynekologem, protože kolonizace v oblasti vaginy nepůsobící žádné klinické gynekologické obtíže může být setrvalým zdrojem patogenu pro infekci močovou. U žen s primární cystitidou je třeba vždy myslet na potenciální zánět horních cest močových, neboť je známo, že až 30 % žen s klinickým obrazem cystitidy může trpět subklinickým zánětem horních cest močových.

Predisponujícími faktory pro toto onemocnění jsou prochlazení, při kterém dojde ke změně prokrvení v oblasti močových cest a tím k inhibici vylučování antimikrobiálních látek sliznicí močového měchýře, dále pohlavní styk (postkoitální cystitida), gravidita, lokální kontraceptiva, snížený příjem tekutin, transuretrální instrumentace i nošení nevhodného prádla - tanga působí jako pohodlný "chodník" pro bakterie z oblasti perianální do vaginy a dále do uretry. Klinický obraz primární cystitidy zahrnuje časté a bolestivé močení s pocity pálení, řezání, pobolívání v podbřišku a na rozdíl od pyelonefritidy pouze subfebrilie.

Diagnózu lze vytvořit často z již udávaných symptomů, potvrdí ji leukocyturie a bakteriurie v močovém sedimentu, často spojená s proteinurií. V případě ojedinělé epizody, jedná-li se skutečně o primární zánět, je možné zahájit léčbu ihned, bez kultivace, neboť lze předpokládat, že patogenem je E. coli. Kultivaci moče není rovněž potřeba provádět ani po ukončení léčby, a to v případě, že potíže vymizí a močový sediment je prost leukocytů i bakterií.

Terapie akutní nekomplikované cystitidy

V terapeutické rozvaze přicházejí v úvahu dvě možnosti - jednodenní terapie v podobě podání baktericidního antibiotika v celé denní nebo dvojnásobné dávce, nebo krátkodobá tří- až pětidenní terapie.

Dosavadním standardem léčby nekomplikované cystitidy podle Doporučení EAU je krátkodobá tří- až pětidenní terapie, v níž jsou preferovány přípravky dosahující vyšší koncentrace ve vaginálním sekretu (trimethoprim, cotrimoxazol) a přípravky dosahující vysokých koncentrací v moči (nitrofurantoin, nifuratel). Podání klasických fluorochinolonů je vzhledem k nárůstu rezistencí vždy třeba individuálně zvážit. Nevhodné jsou aminopeniciliny a cefalosporiny I. generace, protože po jejich podání často dochází k vaginální kvasinkové superinfekci.

Jako doplněk k antibiotické léčbě lze doporučit spasmoanalgetika, anticholinergika, samozřejmě zvýšený příjem nedráždivých tekutin, např. bylinné směsi s antiseptickými a diuretickými účinky. Jednodenní terapie přináší oproti standardnímu postupu výhody ve formě nízké nákladovosti léčby a minimálního množství nežádoucích účinků včetně dysmikrobie.

V minulosti byla jednodenní terapie spojena s častými recidivami infekce, tato nevýhoda však odpadá u nových přípravků, jež reprezentuje např. prulifloxacin, který podaný v jediné dávce 600 mg řeší akutní primární cystitidu stejně účinně jako zdlouhavá několikadenní léčba.

Nové fluorochinolonové antibiotikum

Prulifloxacin je fluorochinolonové antibiotikum, jehož mechanismem účinku je inhibice duplikace, transkripce a reparace bakteriální DNA. Jeho plazmatický eliminační poločas je velmi dlouhý, dosahuje 10,7 hodiny (referenční ciprofloxacin a ofloxacin mají eliminační poločas sedm hodin a norfloxacin čtyři hodiny), lze jej tedy podávat jednou denně. Z plazmy se rychle distribuuje do tkání, vysokou afinitu má především ke tkáním močového traktu. V moči dosahuje vysoké koncentrace - ještě 48 hodin po podání jedné tablety má v moči koncentraci až stonásobně vyšší, než jsou minimální inhibiční koncentrace běžných uropatogenů. Studie prokazují vysokou koncentraci účinné látky také ve vaginální a prostatické tkáni.

Do buněk prostupuje lépe než referenční fluorochinolony a má oproti nim delší postantibiotický efekt, a to díky výrazné schopnosti pronikat a kumulovat se v buňkách patogenu, ale také ve fagocytujících leukocytech. Výsledkem je silnější baktericidní účinek a předpokládané nižší riziko rozvoje rezistence oproti jiným fluorochinolonům. Současně má široké antimikrobiální spektrum - citlivé jsou téměř všechny gramnegativní bakterie a velká většina grampozitivních. Velkou výhodou prulifloxacinu je také minimální interference s protektivně působící vaginální mikroflórou.

Zdroj: Medical Tribune