Jednodenní chirurgie v nemocnicích zatím nefunguje
Rozšíření jednodenní chirurgie v našich nemocnicích podporuje odborná společnost i zdravotní pojišťovny. Ministerstvo financí dokonce vytvořilo modelaci toho, kolik by pojišťovny ušetřily, pokud by se vybrané výkony prováděly v rámci jednodenní chirurgie. Ve srovnání s Evropou je totiž v českých nemocnicích jednodenní chirurgie využívána podstatně méně. „Mezi hlavní výhody jednodenní chirurgie patří menší náklady na poskytovanou péči, méně infekčních komplikací a lépe organizovatelný provoz,“ uvádí prof. MUDr. Miroslav Ryska, předseda České chirurgické společnosti.
Řeč je o nekomplikovaných chirurgických výkonech typu operace kýly, chirurgické odstranění cizího tělesa, odstranění vybraných typů nádorových lézí a prekanceróz, cílené punkce orgánů a další. Pacient však při nich dnes obvykle stráví v nemocnici dva až tři dny.
Také pojišťovny tvrdí, že vybrané operace v rámci jednodenní chirurgie podporují. „Narazili jsme ale zatím na nevelký zájem ze strany nemocnic. Už několik let máme vlastní metodiku pro nasmlouvání, vykazování a úhradu této péče. Bohužel nemocnice se tomu brání, včetně těch malých,“ uvádí mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra. Podobná odpověď přišla také od Všeobecné zdravotní pojišťovny: „Ze strany VZP rozhodně neexistují žádné bariéry, které by bránily zdravotnickým zařízením v širším nasmlouvání jednodenní péče na lůžku.“ Ministerstvo zdravotnictví, které je zřizovatelem fakultních nemocnic, zase naopak problém „přehazuje“ na pojišťovny: „Podmínky pro širší uplatnění jednodenní chirurgie jsou připraveny, nyní závisí na zdravotních pojišťovnách, jak budou jednodenní alternativy výkonů prosazovat a nasmlouvávat.“
Oslovené nemocnice oponují, že by se jim za stávajících podmínek úhrad jednodenní chirurgie nevyplatila. „Nabízené úhrady jsou obvykle pouze za samotný výkon. V jednodenním režimu jsou však jeho náklady vyšší, než když je proveden v rámci hospitalizace. Například je nutné použít jinou, bezpečnější, ale také dražší anestezii. Není zanedbatelná ani ztráta úhrady hospitalizace, není‑li lůžkový fond zcela naplněn. Chceme‑li zvýšit podíl jednodenní chirurgie, je třeba ji motivujícím způsobem uhradit,“ poznamenává ředitel kadaňské nemocnice MUDr. Josef Mašek.
Ministerstvo financí provedlo kalkulaci, kolik by pojišťovny ušetřily za vybrané výkony jednodenní chirurgie, pokud by za ně neplatily ceny nastavené podle systému DRG, ale ceny, které někteří zájemci o provozování jednodenní chirurgie nabízejí. Jde přitom pouze o hrubý odhad – ne všechny uvedené výkony lze v nemocničním režimu v rámci jednodenní chirurgie vykonávat. Navíc je vhodná pouze pro pacienty bez komplikujícího onemocnění nebo pacienty s lehkým onemocněním bez omezení výkonnosti.
Z dat ministerstva financí vyplývá, že například u synovektomie zápěstí a ruky je cena DRG celkem 20 664 Kč za výkon, v režimu jednodenní chirurgie 8 961 Kč. A protože celkem bylo v roce 2013 provedeno 123 těchto výkonů v rámci zdravotního pojištění, vypočítaná úspora by jen pro tento výkon podle MF činila 1,4 milionu korun. „V jednodenní chirurgii vidíme velký potenciál pro snižování nákladů ve zdravotnictví. Navíc jde o trend i v jiných zemích, neboť kromě nižší ceny z toho profituje i pacient, pro kterého je tento způsob léčby bezesporu komfortnější a existuje i nižší riziko infekce,“ říká analytik ministerstva financí Adam Vojtěch.
Česká chirurgická společnost před třemi lety uzavřela dohodu s VZP ke zhruba čtyřiceti výkonům, které lze provádět v rámci jednodenní chirurgie. Patří sem například excize tumoru mammy, odběr tkáně pro biopsii, operace kýly nebo kýly v jizvě s použitím štěpu či implantátu, chirurgické odstranění cizího tělesa a další. Jak ale zjistila redakce MT, v nemocnicích dnes tyto výkony v rámci jednodenní chirurgie většinou vykonávány nejsou. „Samostatné oddělení jednodenní chirurgie nemáme, protože na takové oddělení není uzavřená smlouva s pojišťovnou a nepokryli bychom je personálně, chybějí hlavně sestry. I když do budoucna bychom takové oddělení určitě chtěli otevřít. Základem práce naší chirurgické kliniky jsou úrazy, traumatologie, onkochirurgie a podobné velmi náročné výkony. Všechny výkony na chirurgii provádíme v rámci klasické hospitalizace, ale pokud to zdravotní stav pacienta umožňuje, dochází k maximálnímu zkracování doby hospitalizace.
V mnoha případech jde běžně o dvou‑ až třídenní hospitalizace,“ odpovídá mluvčí pražské Thomayerovy nemocnice Martina Štanclová.
„Jednodenní chirurgii v naší nemocnici neprovádíme, nemáme ji ani smluvně řešenou se zdravotními pojišťovnami,“ přibližuje situaci ve FN Ostrava její mluvčí Tomáš Oborný. Důvody, proč je situace v ČR z pohledu provádění jednodenní chirurgie odlišná od ostatních vyspělých zemí, částečně odhaluje MUDr. Václav Šimánek, ředitel FN Plzeň, jehož odborností je právě chirurgie: „V USA a ve vyspělých zemích EU se provádí podstatně více jednodenní chirurgie, nicméně tamní zdravotnická zařízení mají hned vedle nemocnice hotel, kde jsou ještě několik následujících dní pacienti sledováni ošetřujícím personálem. Naše nemocnice, stejně jako ostatní fakultní nemocnice, nemá výše uvedený hotel či vymezený personál pro pooperační péči o nemocné v jednodenní chirurgii. Proto hospitalizace u tzv. jednodenní chirurgie trvá v průměru 2–3 dny.“
Je tedy zřejmé, že jednodenní chirurgie se v českém zdravotnictví zatím z různých důvodů neujala. Proč tomu tak je? „Příčina stavu, že plátci zdravotní péče od původního úmyslu ustoupili a nedošlo tak k výraznějšímu procentuálnímu nárůstu operačních výkonů provedených v režimu jednodenní chirurgie, není výboru České chirurgické společnosti známa,“ uvádí prof. Ryska a dodává: „Výbor České chirurgické společnosti uzavřel dohodu s plátci zdravotní péče týkající se jednodenní chirurgie s vědomím, že by měl podpořit chirurgická pracoviště k efektivnímu využívání lůžkového fondu a personálního zajištění. Původně se jednalo především o malá chirurgická pracoviště. Nicméně v průběhu jednání se ukázalo, že i pro velká chirurgická pracoviště bude zvýšení podílu jednodenní chirurgie přínosné. V průběhu posledního období jsou však platby za menší chirurgické výkony výhodnější při krátkodobé hospitalizaci než v režimu jednodenní chirurgie.“
Jednoduché operace za den. A kdo zaplatí drahou operativu?
Otázka jednodenní chirurgie má ještě další aspekt. Pokud by nemocnice prováděly „jednoduché“ operace rychleji a tudíž levněji, nevydělaly by si prý na provoz složitých chirurgických výkonů, které jsou ztrátové. „Kdyby zdravotní pojišťovny financovaly výkony tak, aby byly všechny typy operací hrazeny objektivně dle skutečných nákladů, zvláště pak těžké případy, jistě by i nemocnice tento způsob zvláštní úhrady používaly ve větší míře,“ říká předsedkyně Asociace nemocnic Ing. Jaroslava Kunová.
Podobný názor má také chirurg a onkolog prof. MUDr. Jan Žaloudík. „Myslím, že na chirurgii se už ušetřit nedá. Stačí si projít seznam operačních výkonů a jejich cen – respektive bodových hodnot. Protože ceny chirurgické péče mnohde v zahraničí jsou násobně vyšší, lze si také vysvětlit tamní chuť k úsporám cestou jednodenní chirurgie. Odstranění ledviny má však u nás hodnotu 3 048 bodů (ani ne korun), operace rakoviny prsu 2 534 bodů, odstranění konečníku s nádorem 5 713 bodů a podobně. Jednodenní chirurgie je tedy jen podnikatelský rámec pro část chirurgie za určitých podmínek, spojený nezřídka s větším obtěžováním pacienta,“ míní prof. Žaloudík, který zároveň poukazuje také na větší diskomfort pacienta při jednodenní chirurgii: „Jednodenní či ambulantní operace nebanálního rozsahu předpokládají kontroly rány a stavu v následujících dnech. Předpokládá se, že se ví, kdo a kde bude řešit případné komplikace (časté krvácení z rány, ranné infekce), ostatně i diskomfort, který plyne z pooperační bolesti, omezení hybnosti. Předpokládá se, že pacient bude nějak dopravován, jde‑li o operaci omezující chůzi. Kdybych měl mít provedenu kýlu, větší excizi čehokoli, velmi rád si poté zdřímnu, nechám se večer obsloužit čajem a analgetikem a v dalších dnech už velmi rád ze špitálu vypadnu. Ale jen tak, abych nemusel hned další den cestovat autem k převazům, tahání drénů či řešení komplikací,“ domnívá se chirurg a onkolog prof. Žaloudík.
Zdroj: Medical Tribune