Jednodenní chirurgie se v Česku zatím neujala. Proč? FÓRUM

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra

ZP MV ČR podporuje jednodenní chirurgii, neboť jde o péči pro pacienty komfortnější, pro pojišťovny finančně méně nákladnou a zároveň s menším počtem infekčních komplikací než péče na běžném lůžkovém oddělení nemocnice. Narazili jsme ale na zatím ne příliš velký zájem ze strany nemocnic. Již před několika lety jsme vypracovali metodiku pro nasmlouvání, vykazování a úhrady této péče. Obsahuje i soubory vhodných výkonů, a to zvlášť pro jednotlivé obory (chirurgie, plastická chirurgie, gynekologie, ortopedie, ORL a urologie). Bohužel nemocnice se tomu brání, včetně těch malých, u kterých již dříve bylo rozhodnuto o restrukturalizaci chirurgických lůžkových oddělení na pracoviště jednodenní chirurgie. Takže o nasmlouvání jednodenní péče mají zájem převážně jen stávající smluvní ambulantní lékaři, kteří se chtějí této operativě věnovat a mají příslušné věcné, technické a personální vybavení včetně zajištění anesteziologické péče.

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Ze strany VZP rozhodně neexistují žádné bariéry, které by bránily zdravotnickým zařízením v širším nasmlouvání jednodenní péče na lůžku. Na to, zda a případně proč nemají poskytovatelé zdravotních služeb o nasmlouvání této péče větší zájem, se musíte dotázat jich.

Ministerstvo zdravotnictví

Jednodenní péčí (one day surgery) se rozumí způsob poskytování ambulantní zdravotní péče v případech, kdy zdravotní stav nemocného nevyžaduje ústavní péči a provedené zdravotní výkony umožňují propuštění pacienta ve stabilizovaném stavu v průběhu 24 hodin. Pacient tak může po některých běžných operačních výkonech trávit pooperační rekonvalescenci ve svém domácím prostředí v péči svých blízkých. Tento způsob péče umožňuje výrazně zkrátit dobu pobytu pacienta ve zdravotnickém zařízení, eliminuje riziko nemocničních nákaz a je tak nejekonomičtější a pro pacienta nejšetrnější. Jednodenní chirurgie se nejvíce prosazuje v zemích, kde je obecně velmi drahá práce lékaře. Při jednodenním provedení chirurgických výkonů se totiž minimalizuje čas, který tráví lékař s pacientem. Péče se tak zlevňuje. Podmínky pro širší uplatnění jednodenní chirurgie jsou podle názoru MZ připraveny, nyní závisí na zdravotních pojišťovnách, jak budou jednodenní alternativy výkonů prosazovat a nasmlouvávat.

MUDr. Miloš Voleman,

chirurg

Jednodenní chirurgie je mnoho povyku pro nic. Specializovaná soukromá pracoviště to již provozují a pro klasické nemocnice to nemá žádný přínos, protože z organizačního hlediska to znamená víc škody než užitku. Dále také platí, že pacienti o tento typ péče nemají zájem, resp. stávající kapacity zjevně postačují. Nic nebrání propustit pacienta druhý den po výkonu i v režimu klasické hospitalizační péče. Pak máme případ, který sice nespadá do definice jednodenní chirurgie, ale jde o hospitalizaci trvající jeden den. Z pohledu pacienta v tom není žádný rozdíl, pouze má tu jistotu, že pokud jeho zdravotní stav nebude po výkonu tak dobrý, aby mohl být propuštěn, pak bude moci bez problémů zůstat v nemocnici. V rámci specializované jednodenní chirurgie s tím může být problém. Už jsem v praxi zažil případy, kdy na pracovišti jednodenní chirurgie začali operovat, ale když zjistili, že by šlo o náročnější výkon, resp. že by bylo nutno pacienta hospitalizovat déle, tak operaci přerušili, výkon neprovedli, pacienta zašili a odeslali na kliniku. To se mezi lidmi rozkřikne. Ostatně hlavním cílem propagace jednodenní chirurgie je snaha snížit platby zdravotnickým zařízením. Na to žádný lucidní ředitel nemocnice nepřistoupí.

MUDr. Josef Mašek,

ředitel nemocnice Kadaň

Tzv. jednodenní chirurgie je režimem léčby, který je jistě výhodný pro některé pacienty, ne však pro všechny. Snižuje riziko nozokomiální nákazy a pro určitou skupinu pacientů je méně stresující ve srovnání s hospitalizací. Vhodný je zejména pro menší gynekologické a ortopedické výkony. Část pacientů tento způsob léčby odmítá z obavy, že nebudou schopni řešit případné potíže, bolesti nebo dopravu do zdravotnického zařízení v případě potřeby. Jistě je tento způsob léčby výhodný pro zdravotní pojišťovny, jimž snižuje náklady. Proto se zdravotní pojišťovny snaží tento způsob léčby prosazovat. Je otázkou, zda je jednodenní chirurgie výhodná i pro zdravotnická zařízení. Jaké jsou důvody dosud malého uplatnění v ČR? Podle okřídleného přísloví „peníze až na prvním místě“ je to jistě výše úhrady. Nabízené úhrady jsou obvykle pouze za samotný výkon. V jednodenním režimu jsou však jeho náklady vyšší, než když je proveden v rámci hospitalizace. Např. je nutné použít jinou, bezpečnější, ale také dražší anestezii. Jistě není zanedbatelná ani ztráta úhrady hospitalizace, pokud není lůžkový fond zcela naplněn. Chceme‑li zvýšit podíl jednodenní chirurgie, je třeba ji motivujícím způsobem uhradit. Dalším problémem může být technické zázemí pro jednodenní výkony, které je nutno vybudovat alespoň částečně mimo stávající prostory. Náklady na vybudování zázemí jednodenní chirurgie mohou být značné. Jedním z podstatných důvodů je i obava lékařů, že po výkonu v jednodenní chirurgii mohou nastat komplikace vzniklé s odstupem delším než 24 hodin, které nebudou včas podchyceny a řešeny, jak by tomu bylo při obvyklé délce hospitalizace. V případě komplikací by mohl nastat i právní problém. Současná legislativa tento typ péče dostatečně nevymezuje. Nevím, jak bude posouzen argument, že ke komplikaci by nedošlo, kdyby byla řešena včas, pokud by výkon byl proveden během delší hospitalizace. Celá řada výkonů jednodenní chirurgie je v ČR prováděna v režimu pouze ambulantním, což zcela jistě také snižuje podíl jednodenní chirurgie na celkově provedených výkonech.

MUDr. Václav Šimánek, Ph.D.,

ředitel FN Plzeň, chirurg

Důvodem je bezpečnost pacienta. V USA a ve vyspělých zemích EU se provádí podstatně více jednodenní chirurgie, např. laparoskopické cholecystektomie, nicméně každé státní nebo soukromé zdravotnické zařízení má hned vedle nemocnice hotel, kde jsou ještě několik následujících dní pacienti sledováni ošetřujícím personálem. Hotel je součástí nemocnice. Nikdo si nedovolí „poslat“ nemocného do domácí péče, když je známo, že v bezprostředním pooperačním období může i po banální operaci nastat vážná, život ohrožující komplikace. V nemocnicích je dále vyčleněn personál pro následnou péči, který se stará o tyto nemocné. V nejzazších případech – jedná se např. o operace varixů DK či hemoroidů – jsou nemocní do 24 hod po operaci posíláni domů, ale jsou v trvalém spojení s nemocničním personálem k tomu vyhrazeným. Zásadní je bezpečnost pacienta. To jsou hlavní důvody, jak v ČR zajistit navýšení objemu jednodenní chirurgie. Naše nemocnice zásadně dbá na bezpečnost pacienta, nemáme výše uvedený hotel či vymezený personál pro pooperační péči o nemocné v jednodenní chirurgii. Systém je v zásadě stejný jako v ostatních velkých nemocnicích (FN) v ČR. Proto hospitalizace u tzv. jednodenní chirurgie trvá v průměru dva až tři dny. Co se týče výkonů, které by mohly být teoreticky indikovány pro provedení v režimu jednodenní chirurgie, mohly by to být operace varixů dolních končetin, operace kýl (otevřeně i laparoskopicky), operace hemoroidů, operace perianálních lézí, některé operace v plastické chirurgii, laparoskopická cholecystektomie – zde jen pokud bude zaveden systém podobný USA nebo vyspělým státům EU.

Ing. Jaroslava Kunová,

předsedkyně Asociace nemocnic ČR a předsedkyně sekce akutní lůžkové péče

Obecně je jednodenní operativa značně využívána v soukromých zařízeních, která operují jednodušší a méně rizikové pacienty. Nemocnice tyto operace také provádějí, některé mají i tyto výkony samostatně nasmlouvány. Záleží však na výši úhrady, v nemocnicích je obvykle vyšší náklad na pacienta z těchto důvodů: starší pacienti, rizikovější, v některých případech je pro pacienta vhodné použít materiály, které zvyšují úspěšnost operace, ale nemocnice mají problém s jejich úhradou, zatímco soukromá zařízení si umějí zajistit jejich úhradu mimo ZP. Také je nutno zdůraznit, že soukromá zdravotnická zařízení poskytují jen plánovanou operativu, zatímco nemocnice provádějí výkony v jednodenním režimu (obvykle s přespáním) i v akutních případech, kde náklady pohotovosti k těmto výkonům tento zákrok prodražují. Každé zdravotnické zařízení bez lůžek, které provádí jednodenní operace, musí mít záruku a smlouvu s lůžkovým zařízením, které je smluvně zavázáno k pomoci v případě komplikací. Obecně lze říci, že kdyby zdravotní pojišťovny financovaly výkony tak, aby byly všechny typy operací hrazeny objektivně dle skutečných nákladů, zvláště pak těžké případy, jistě by i nemocnice tento způsob zvláštní úhrady používaly ve větší míře.

MUDr. Pavel Vepřek,

předseda sdružení Občan

Jednodenní chirurgie se začala prosazovat v americkém zdravotnictví v sedmdesátých letech a v současné době se v jejím režimu odehrává 65 procent prováděné operativy. Motivací k jejímu zavedení byly peníze, neb náklady na provedení téhož v nemocničním a ambulantním provedení se samozřejmě liší. Pro jednodenní chirurgii mluví celá řada dalších argumentů typu snížení rizika nozokomiálních infekcí, ale ty za změnou nestály. Postupně vznikl seznam výkonů, které pojišťovny hradí jen v režimu jednodenní chirurgie a jejich proplacení v rámci hospitalizace podmiňují svým předchozím souhlasem. Jednodenní chirurgií není vmezeření ambulantního pacienta do operačního programu nemocnice, dospání a nazdáár, je to svébytná disciplína. Aby jednodenní chirurgie nabídla pacientovi srovnatelné nebo větší bezpečí než nemocnice, musí s ním a jeho doprovodem více mluvit, používat rychle odeznívající anestetika, zajistit okamžité řešení případných komplikací a sledovat pacienta až do úplného uzdravení. V našem zdravotním systému není nikdo, kdo by měl zájem na zvyšování jeho efektivity. Ministerstvo hladí po srsti voliče a své příznivce, pojišťovny si nechtějí rozházet žádného doktora, aby neztratily pojištěnce, doktoři se obávají jakékoli změny, neb ta bývá vždy k horšímu. Pacienti stojí mimo hřiště a čekají, jakou péči nafasují. Jednodenní chirurgie u nás nezdomácní, dokud po jejím poskytování nevznikne ekonomická poptávka a zároveň si neodpovíme na otázku, co udělat s chirurgickými odděleními, která přijdou o 60 procent svých výkonů. S ohledem na současné preferování stability a udržování statu quo jsou představy o rozmachu jednodenní chirurgie zatím čirou utopií.

Omluva: V článku „Velký zájem o kurs dětské obezitologie“ (Medical Tribune 11/2015, sešit C) došlo nedopatřením ke zkomolení jména doc. MUDr. Vojtěcha Hainera, CSc. Panu docentovi i čtenářům se omlouváme.

Zdroj: Medical Tribune