Je úhradová vyhláška spravedlivá?

Zdravotnictví má příští rok hospodařit s 289 miliardami korun. Na pojistném se vybere o 15 miliard víc, s miliardou z rezerv by na péči šlo meziročně o 16 miliard víc. Na oprávněné požadavky poskytovatelů to stačit nebude. Terčem kritiky také je nerovnoměrné rozdělení peněz. Ministerstvo podpoří velké nemocnice – ministr je ředitelem té největší. Malé nemocnice nebudou mít z čeho přidat. Ambulancím platby stagnují, na venkově zaniknou další ambulance a lékárny. Zubaři přistoupili na kompromis, aby po zákazu amalgámu byla kvalitní péče z pojištění alespoň pro děti. Ozývá se volání po ministrovi, který přijde se smysluplnou koncepcí, již bude schopen prosadit, a nebude preferovat jeden segment na úkor ostatních. Zeptali jsme se: Odpovídá návrh úhradové vyhlášky na rok 2018 předložený ministerstvem do připomínkového řízení vašim požadavkům, a pokud ne, v čem by se měla vyhláška změnit?

• MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Úhradová vyhláška, která zcela ignoruje oprávněné požadavky ambulantních lékařů, je pro ČLK nepřijatelná a komora uplatnila ve stanoveném termínu zásadní připomínky. Skutečnost, že ani v čase ekonomické prosperity a růstu výběru zdravotního pojištění není ministerstvo ochotno ocenit náročnou práci ambulantních lékařů, nelze označit jinak než za projev pohrdání a arogance.

Návrh vyhlášky pro rok 2018 opětovně zakotvuje regulační mechanismy a způsob jejich uplatnění, které jsou v rozporu s ústavním pořádkem ČR. Limitace výsledné úhrady dle referenčního období, kterým je rok 2016, neumožňuje promítnout navýšení ceny práce nositelů výkonů do úhrad od zdravotních pojišťoven. Osobně považuji návrh za „malou domů“, kterou ministr Ludvík přihrává velkým nemocnicím, a tedy i sám sobě. Je zkrátka na čase, aby do křesla ministra zdravotnictví po nepřetržité řadě pěti ředitelů fakultních nemocnic konečně usedl někdo, kdo chápe, že zdravotnictví nejsou jen velké nemocnice a že lidé žijí nejenom ve městech, ale i na venkově.

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory

Vzhledem k zákazu amalgámu pro děti, kojící matky a těhotné jsme udělali vstřícný krok, aby se nezastavila péče o děti a všechny peníze směřovaly na dětské výplně. Je samozřejmé, že je to těžká rána zbytku zubních lékařů a že mnohem více pacientů „nenajde zubního lékaře“, i když jich máme rekordní počty, ale jinak to nešlo. Aspoň pomoci dětem, které nejméně mohou za svoje zdraví a nejsou voliči, kteří to tak celé zvolili… Pro mě, nováčka, je ale šokující, kolik všemožných chyb se dostalo do zákona (upravoval se), a tím i do vyhlášky. Ačkoli jsme se velmi přesně a odborně domluvili a na dohodě všichni beze změny trváme. Různí „kreativci“ začali připisovat nesmyslné medicínské termíny atd. Do toho různý lobbing přes poslance, který byl úplně neinformovaný. Oprava chyb nám trvá už skoro půl roku a pořád nejsme u cíle. Úplně zbytečně ztracený čas i peníze mnoha lidí, včetně státu.

• PharmDr. Lubomír Chudoba,

prezident České lékárnické komory

Z návrhu úhradové vyhlášky pro rok 2018 je zřejmé, že ministrem zdravotnictví je ředitel státní fakultní nemocnice. Je rozumné, že rozpočet přerozděluje finanční prostředky ve prospěch „superspecializované“ péče. Tato „superdrahá“ péče ale nemůže být tak brutálně protežována na úkor péče primární, v našem případě poskytované sítí veřejných lékáren. Za nákladné technologie, léky na „vzácná onemocnění“ atd. lze utratit neomezenou částku. To není umění. Uměním je zavést pravidla, která trvale podpoří rozvoj zdravotního systému garantujícího občanům moderní, kvalitní a bezpečnou diagnostiku a terapii na všech úrovních.

Navrženou úhradovou vyhláškou ministerstvo pravděpodobně jen testuje naši pozornost. Jak by jinak bylo možné, že zatímco miliardy navíc směřují do nemocnic, v položce odměny lékárnám nenavrhlo ministerstvo vůbec nic. To snad nelze klasifikovat ani jako pokus o špatný vtip. V rámci připomínkového řízení proto jednoznačně požadujeme přeformulování našeho tzv. signálního kódu výkonu z receptu na položku vydaných léčivých přípravků, jeho navýšení a zrušení bezprizorních limitací. Je nesmysl, aby byla každá lékárna finančně trestána za to, že si v ní s důvěrou své léčivé přípravky v roce 2018 bude vyzvedávat odlišný počet spoluobčanů pojištěných u jiných zdravotních pojišťoven ve srovnání s rokem 2014.

V předložené úhradové vyhlášce však hlavně postrádám jakékoli motivační nástroje pro další zkvalitnění lékárenské péče – jak z oblasti účelné farmakoterapie pro akutní i chronické pacienty užívající více léčivých přípravků, tak pro plošné zavedení preventivních opatření, screening vybraných onemocnění, podporu zdravého životního stylu atd. Díky vzdělávacím projektům, které připravujeme s farmaceutickými a lékařskými odbornými společnostmi, jsou na to lékárníci připraveni. Doufám, že ambiciózní čeští lékárníci se v příštím období dočkají spravedlivějšího ohodnocení. Plýtvat odborným potenciálem univerzitně vzdělaných lékárníků není ani moudré, ani levné.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

S návrhem úhradové vyhlášky pro rok 2018 nesouhlasíme a svůj protest jsme již také poslali na MZ. Pokud by byla vydána v nezměněném znění, pro ambulantní specialisty by to znamenalo pokles úhrad proti roku 2017 v rámci kriticky nízkého koeficientu v úhradovém vzorci, velmi tvrdého limitu pro předpis léků a zdravotnických prostředků, snížení tzv. malého počtu pojištěnců ze 100 na 50 i u výkonů a také kvůli tomu, že MZ navrhuje ponechat limit náhrady za zrušené regulační poplatky na úrovni roku 2014 bez ohledu na to, že za čtyři roky došlo k místy i významnému přesunu pojištěnců mezi pojišťovnami. To vše přichází v situaci v ČR nebývalé konjunktury, kdy MZ nabízí nemocničním ambulancím za stejnou práci nárůst příjmů o 12,4 procenta a některým jiným částem nemocniční péče až o 32 procent. K této nerovnováze a upozaďování soukromého sektoru nevidíme jediný objektivní důvod.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Předložený návrh úhradové vyhlášky neodpovídá našim požadavkům. Opakovaně jsme žádali o navýšení úhrad odpovídající slibovanému navýšení ceny práce lékaře o 10 procent v sazebníku výkonů také pro praktické lékaře pro děti a dorost (PLDD) formou navýšení kapitační platby a zvýšení hodnoty bodu u mimokapitačních výkonů. Návrh vyhlášky to nesplňuje. Zásadně nesouhlasíme s tak výrazně nerovnoměrným navyšováním finančních prostředků do jednotlivých segmentů. Prakticky celý objem nárůstu úhrad směřuje do lůžkové péče. Dochází k výraznému znevýhodňování primární péče o děti. Pro PLDD návrh úhradové vyhlášky pro rok 2018 znamená stagnaci v úhradách, pro některé i pokles úhrad. Je to další negativní výpad MZ proti PLDD, který přichází po zrušení našeho oboru. Návrh takové vyhlášky v době růstu nákladů na zajištění nových zákonných povinností, zejména zavedení elektronické preskripce a EET, je nepřijatelný. Je předložen navíc v době ekonomického růstu a výrazného navýšení finančních prostředků pro zdravotnictví. V minulých letech jsme opakovaně požadovali navýšení úhrad z důvodu podfinancování primární péče o děti a dorost. Upozorňovali jsme na skutečnost, že praktickým lékařům pro děti a dorost nebyly plně kompenzovány zrušené regulační poplatky a stagnovala kapitační platba. Důsledkem nedostatečného financování primární péče o děti a dorost je nedostatek lékařů, kteří jsou ochotni v rámci generační výměny převzít praxe, a to zejména malé praxe ve vesnických lokalitách a v menších městech, čímž dochází ke snižování dostupnosti péče pro děti v terénu. Upozorňujeme, že podfinancování PLDD v kombinaci s výrazným navýšením administrativních povinnosti od 1. 1. 2018 přispěje k tomu, že někteří PLDD své služby pacientům ukončí. Navržená bonifikace za elektronický recept v úhradové vyhlášce nekompenzuje PLDD náklady na jeho zavedení. Návrh je nedostatečný a nespravedlivý, neboť práce praktických dětských lékařů je z velké části zaměřena preventivně. PLDD se cítí opakovaně poškozeni jednáním současného ministra, který primární péči nerozumí, její problémy podceňuje a jednoznačně preferuje fakultní nemocnice. Vnímají tyto kroky jako střet zájmu, který souvisí s jeho předchozím (a budoucím) působením ve funkci ředitele fakultní nemocnice. Navíc za poslední léta se ministerstvo přes opakované výzvy ani nepokusilo vytvořit koncepci zdravotnictví v ČR, které by odpovídalo i financování a vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických pracovníků.

• MUDr. Andrea Vocilková,

kožní lékařka

Návrh vyhlášky na rok 2018 nesplňuje moje očekávání ani trochu. Vzorec zůstává složitý, takže s ním běžný lékař není schopen pracovat. Navrhovaný koeficient ve vzorci ve svém výsledku znamená pokles úhrad proti roku 2017. Jiné měřítko používá úhradová vyhláška pro ambulance nemocniční a mimonemocniční, a to ještě s komentářem, že nemocniční ambulance pracují na vyšší úrovni. Nabízí se vysvětlení, že jde o cílený pokus naše praxe znevýhodnit natolik, že to povede k jejich postupnému zániku. K tomu ostatně směřují i další kroky, které ministerstvo podniká. Kompenzace za regulační poplatky má být v roce 2018 limitována tím, kolik korun se za tento kód vybralo v roce 2014, mezitím ale došlo ke vzestupu frekvence vykazování tohoto výkonu, respektive k nárůstu frekvence provedených klinických vyšetření – částečně díky tomu, že v době, kdy poplatek platili pacienti, počet klinických vyšetření mírně poklesl. A navíc k omezení úhrady za tuto položku dochází také v důsledku přesunu pojištěnců mezi pojišťovnami. Limity na předepsaná léčiva mají být 100 procent v porovnání s náklady v r. 2016. Levnější léky přitom zanikají a je nutné nahrazovat je přípravky dostupnými na trhu, ale dražšími.

• MUDr. Vladimír Dvořák,

předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR

Pro segment ambulantní gynekologické péče je nepřijatelné směřování prakticky celého objemu nárůstu nákladů do lůžkové péče, která již nyní v ČR spotřebovává výrazně vyšší procento prostředků zdravotnictví, než je tomu ve většině zemí EU i mimo ni, což je zcela v rozporu s celosvětovým trendem a doporučeními OECD a dalších subjektů. Realizací tohoto kroku by došlo k ohrožení kvality a dostupnosti ambulantní péče, včetně péče primární.

Náš segment dospěl v dohodovacím řízení jako jeden z mála k dohodě, jejím cílem bylo nepoškodit segmenty ostatní a umožnit udržitelnost financování veřejného zdravotního pojištění. Segment lůžkové péče se v rámci DŘ s plátci patrně nikdy nedohodl, jeho požadavky byly vždy výrazně vyšší než požadavky segmentů ostatních. Opakované zvýhodňování tohoto segmentu ze strany MZ činí institut DŘ téměř zbytečným a znevýhodňuje ty, kteří se snaží o dohodu a slušný postoj k ostatním poskytovatelům. Zcela oprávněné nároky na růst platů mají i zaměstnanci v jiných segmentech, než je segment lůžkové péče. Personální nouze v ambulantním sektoru je minimálně stejně vážná jako v lůžkových zařízeních. Směřování téměř celého nárůstu úhrady do nemocnic personální situaci některých lůžkových zařízení nevyřeší, další segmenty ale ohrozí i do budoucna.

Na základě výše uvedeného žádáme, aby MZ ČR bezdůvodně nepreferovalo jeden vybraný segment a aby celý plánovaný nárůst nákladů proporcionálně rozdělilo mezi všechny segmenty poskytovatelů. Nikdy jsme nebyli zastánci medializace problémů a nátlakových akcí. Pokud ale ke změně materiálu nedojde, lze předpokládat, že se mnozí naši kolegové připojí k protestům ostatních segmentů.

• PhDr. Mgr. Robert Huneš,

prezident Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče (APHPP)

Situace hospiců je dlouhodobě neuspokojivá. Loni v tomto čase asociace hospiců vyvíjela veliké úsilí, abychom se dostali alespoň naroveň ostatním typům následné péče (LDN, ošetřovatelské ústavy). Návrh vyhlášky byl pro hospice diskriminační, neboť obsahoval nejnižší úhrady v tomto segmentu. Nejinak je tomu letos. APHPP zaslala zásadní připomínky k návrhu úhradové vyhlášky na rok 2018, neboť v dohodovacím řízení nebyly zohledněny a zapracovány do vyhlášky návrhy APHPP, které byly řádně předány AČMN i přímo MZ.

Ohodnocení za ošetřovací den OD 00030 (lůžkový hospic) je ve všech výpočtových parametrech výrazně nižší než u ostatních OD následné lůžkové péče. Výsledná paušální částka je neopodstatněně nižší než u porovnatelných OD následné péče. Přestože hospice mají povinně nejvyšší počet zdravotnického personálu v tomto segmentu, návrhem je nejnižší úhrada. Nepochopitelné. Ve věci navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotním sestrám ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu jsou hospice v návrhu vyhlášky opět ošizeny. Při porovnání se srovnatelnými OD následné péče v hospici na jednu sestru ve směnném provozu připadá nejnižší navýšení 8,125 Kč/1 sestra/1 OD. Oproti tomu u ošetřovatelských lůžek je to 10,8 Kč, u pak LDN 10,0 Kč.

Jsem z tohoto vývoje smutný, neboť poškozuje nejslabší z nejslabších v naší společnosti, ty, kteří se nemohou bránit – umírající. Snad se vše ještě v dobré obrátí.

• MUDr. Eduard Sohlich, MBA,

Asociace českých a moravských nemocnic

Návrh úhradové vyhlášky na rok 2018 řeší zdroje pro zvýšení platů a mezd v roce 2018 pouze částečně. Předpokládané navýšení úhrad určitě nebude stačit pro pokrytí platových a mzdových potřeb všech nemocnic, a tím ani pro řešení kritické personální situace ve většině nemocnic. Návrh vyhlášky je zbytečně složitý. Představuje již 118 stran textu, doplněného řadou dalších vzorců a složitých matematických funkcí. Oproti situaci letošního druhého pololetí nepokrývá ani zdroje pro příplatek 2 000 Kč za práci ve směnách. Omezuje jej totiž jen na ošetřovací den, tj. lůžková oddělení. Tím z navýšení vylučuje další směnné provozy, jako jsou laboratoře, diagnostika a další. Nesdílíme však kritické názory organizací ambulantních lékařů na úhradovou vyhlášku. V ambulantní sféře jsou také problémy, např. nedostatku praktických lékařů, situace nemocnic je však nesrovnatelná.

Úhrady nejsou jediným problémem, který nemocnice trápí. Když se nepodařilo nemocnice vyhladovět ekonomicky, objevují se znovu úvahy o administrativní redukci regionálních nemocnic. Zdravotní pojišťovny se netají tím, že by k tomu chtěly využít nových smluv, které se musejí uzavřít nejpozději do konce roku 2018. Na takový pokus již v roce 2012 nemocnice zřetelně reagovaly. Na případné opětovné snahy k omezení dostupnosti základní zdravotní péče v regionech musejí důrazně odpovědět jejich obyvatelé. Bezbřehá centralizace neznamená pouze zhoršení kvality života ve venkovských oblastech, ale bude i dražší.

S podivem sledujeme také kampaň některých médií kolem tzv. bonusů nemocnicím za léky. Byť to považujeme za součást předvolební kampaně a tlak na nemocnice i pojišťovny, nechápeme, proč jsou do této problematiky zapojovány státní represivní orgány. Přitom jde o nepochopení složitosti úhrad nemocnicím, kterou si nemocnice nevymyslely a která je teď obracena proti nim.

• Bc. Ludmila Kondelíková,

prezidentka Asociace domácí péče ČR, z. s.

Navrhovaná úhradová vyhláška prohlubuje nerovnosti poskytovatelů poskytujících hrazené zdravotní služby v přístupu na trh práce a diskriminuje jednotlivé nelékařské – ošetřovatelské a jiné odbornosti. Vzhledem k předpokládanému zvýšení příjmů do systému v příštím roce o cca 15 miliard korun je rozdělení deklarovaných příjmů nerovnoměrné a vůči segmentu domácí zdravotní péče diskriminační.

Z konkrétních připomínek uvádím: pro výkony dopravy v návštěvní službě požadujeme hodnotu bodu 1,0 Kč, jak byl koncipován seznam výkonů. Nižší úhrady nepokrývají náklady dopravy a dopravu nelze za tuto cenu provozovat. Nad rámec celkové výše úhrady za výkony je nutné poskytovateli uhradit zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky, neboť tyto položky neúnosně zvyšují průměrnou úhradu za výkony a zkreslují její výpočet. Vyhláškou stanovený regulační vzorec snižuje cenu bodu ošetřovatelsky náročného pacienta na minimum, což je v přímém rozporu s náročností této péče i samotným principem domácí zdravotní péče. Vynětí ošetřovatelsky náročných pacientů z výpočtu celkové výše úhrady je nezbytné. Ve vyhlášce uvedených 102 procent zálohy by mělo být nahrazeno 110 procenty objemu úhrady za referenční období.

• Mgr. Marek Hampel,

předseda Grémia majitelů lékáren

Návrh vyhlášky našim požadavkům neodpovídá. Ceny a úhrady léčiv spadly za několik posledních let řádově dolů a lékárny ušetřily státu, potažmo veřejnému zdravotnímu pojištění téměř 15 miliard Kč, které byly postupně přesunuty do nákladné centrové péče, a to včetně zpětných bonusů. Nikdo v této zemi ovšem neřešil a neřeší zajištění financování odborné práce lékárníka při výdeji léčiv na recept. Náklady na mzdy lékárníků a farmaceutických asistentů rostou, stejně jako ostatní náklady na energie apod., a příjmy od zdravotních pojišťoven se stále snižují. Tento základní ekonomický rozpor z logiky věci nejde vydržet donekonečna. Lékárna není perpetuum mobile a zachování základních ekonomických pravidel platí také pro toto zdravotnické zařízení. Pojem farmaceutické péče byl v civilizovaných zemích zaveden do systému poskytování zdravotních služeb v 90. letech minulého století a současně bylo v těchto zemích zavedeno její financování nezávislé na ceně léčiva. V Česku jsme v posledních letech svědky procesu devastace farmaceutické péče. Odborná práce lékárníka v lékárně při výdeji léčiv není nikým placena. Zcela postrádám zaplacení administrativních nákladů spojených s vykazováním péče pro zdravotní pojišťovny a rovněž tak financování přípravy na zákonem danou plošnou elektronickou preskripci. Takže změna musí být provedena nejen ve výši ohodnocení lékárenské péče, tedy ve financích, ale i v zavedení ohodnocení výdeje konkrétní položky léčiva a s ním spojené farmaceutické péče.

• MUDr. Eduard Bláha,

prezident Svazu léčebných lázní ČR

Návrh úhradové vyhlášky pro rok 2018 neodpovídá požadavkům lázní ani v nejmenším. Myslíme si, že úhrady za zdravotní péči by měly zohlednit raketový růst mezd i mzdových očekávání zdravotníků, které sama vláda šroubuje vzhůru svými prohlášeními nebo úpravami mezd úředníků. Propast mezi tempem zvyšování úhrad nemocnicím a ostatním je už příliš hluboká. Navržené zmrazení úhrad lázním pro dospělé vyznívá zcela absurdně vedle strategie citované v důvodové zprávě. Podle ní by měly o šest procent růst úhrady ve veškeré následné lůžkové péči, do které lázně patří, ale nějak se na ně zapomnělo. Naproti tomu se nezapomnělo na dětské lázně, kam se primárně profilují lázně státní, a tak tato valorizace vypadá jako další malá domů…

• Ing. Jaroslava Kunová,

Asociace nemocnic ČR

Úhradová vyhláška pro segment lůžkové péče je postavena tak, že kryje především nárůst mezd a částečně napravuje nízké mzdy nemocničního personálu. Můžeme konstatovat, že vyhláška určuje maximum, co zdroje zdravotního pojištění a státního rozpočtu dovolují. Jsou částečně i vypořádány požadavky menších nemocnic z hlediska pokrytí nárůstu mezd. Přesto však tyto zdroje nemohou pokrýt takové navýšení mezd, aby se stabilizovala personální situace. Je také otázkou, zda koeficient navýšení u centrové péče bude dostatečný. Také není zajištěna obnova stavebních objektů a přístrojového vybavení. To je nutno řešit jiným způsobem.

• Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.,

člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Návrh úhradové vyhlášky pro rok 2018 našim požadavkům neodpovídá. V době ekonomického růstu a očekávaného rekordního navýšení výběru pojistného v roce 2018 ve výši 15 mld. Kč lze považovat to, že se pro primární péči nenašlo požadovaných 280 milionů korun a ministerstvo navrhuje stagnaci sazby kapitace, za výsměch praktickým lékařům a pohrdání jejich prací. Jedná se o jasnou diskriminaci primární péče, která je v naprostém rozporu se sliby Ministerstva zdravotnictví ČR z loňského roku i se závěry Evropské konference praktických lékařů WONCA 2017 z letošního roku v Praze. I z toho důvodu jsme 10. října pořádali zásadní protesty.

Zdroj: MT