Je třeba zlepšit časný záchyt nefropatií

Druhý březnový čtvrtek se už tradičně připomíná Světový den ledvin. V ČR se této iniciativy ujala Česká nadace pro nemoci ledvin spolu s Českou nefrologickou společností. K akci se připojilo i mnoho nefrologických ambulancí a dialyzačních středisek. Letos tato akce proběhla již podesáté, tentokrát pod heslem „Zdravé ledviny pro všechny“.

Nejméně deset procent světové populace trpí nějakou formou chronického poškození ledvin, je proto velmi potřebné zvýšit povědomí veřejnosti o nemocech ledvin a jejich komplikacích. Předpokládá se, že výskyt chronického onemocnění ledvin v následujících deseti letech dále vzroste o cca 17 procent. Chronické nefropatie jsou proto Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a jinými organizacemi pokládány za globální problém lidského zdraví. Ke zlepšení situace v této oblasti mají přispět i podobné akce, jako je Světový den ledvin, které si především kladou za cíl zvýšit informovanost zdravotníků a zejména laické veřejnosti o nemocech ledvin, možnostech jejich časného záchytu, prevence a léčby. Letošní téma připomíná, že riziko nemocí ledvin je u různých osob různé a také že celosvětově ne všichni pacienti mají přístup k potřebné zdravotní péči.

„Trpět selháním ledvin např. v Mexiku je tragédie. Pokud nemáte sociální pojištění nebo nemáte privátní pojištění, jste odsouzeni k smrti,“ upozorňuje například dr. Guillermo Garcia z International Federation of Kidney Foundations, která je jednou z organizátorů Světového dne ledvin.

V České republice je sice léčba náhradou funkce ledvin (dialýza nebo transplantace) v současnosti dostupná a plně hrazená pro všechny pacienty, to ovšem neznamená, že by se v ČR v této oblasti nenašly nedostatky, které je potřeba řešit. Problémů souvisejících s péčí o pacienty s onemocněním ledvin, kterým je potřeba věnovat velkou pozornost, a to nejen na úrovni laické veřejnosti, ale i na úrovni veřejnosti odborné a na úrovni plátců a regulátorů, je poměrně dost.

Časný záchyt nemocných je stále nedostatečný

Tím, jak rok od roku narůstá počet dialyzovaných pacientů, roste i podíl starších polymorbidních nemocných a diabetiků, kteří jsou zařazeni do dialyzačního programu. Tento fakt se pochopitelně odráží v hodnocení úspěšnosti této léčby. Průměrná roční úmrtnost se pohybuje kolem 15 až 16 procent a z pacientů, kteří vstupují do dialyzačního programu, jen zhruba polovina přežívá pět let. To představuje podobnou prognózu jako u nemocných s metastatickým nádorovým onemocněním. „Navzdory tomu, že při srovnání dnešního přežívání dialyzovaných pacientů se situací před dvaceti lety dosahujeme podobných výsledků, můžeme říci, že dnešní výsledky jsou mnohem lepší, a to právě s ohledem na věkovou strukturu a přítomnost komorbidit u našich nemocných,“ upozorňuje prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze, a dodává: „Je potřeba si uvědomit, že i když počet pacientů se selháváním ledvin není příliš vysoký a pohybuje se kolem promile populace, což u nás představuje asi deset tisíc nemocných, jejich léčba je nesmírně nákladná a čerpá až čtyři procenta finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.“ Pro ilustraci jen samotná VZP loni hradila akutní a chronickou dialýzu pro 8 616 svých pojištěnců a náklady na tuto péči dosáhly 3,717 miliardy korun.

Proto se nelze divit, že odborníky velmi trápí pozdní záchyt chronického selhání ledvin. Více než třetina pacientů je zařazena do dialyzačního programu tzv. z ulice, to znamená, že je u nich léčba náhradou funkce ledvin zahájena, aniž by předtím byli sledováni v nefrologické ambulanci. U těchto nemocných tak nemohly být využity všechny možnosti léčby chronického onemocnění ledvin, které by umožnily se selhání ledvin vyhnout nebo jeho vývoj alespoň zpomalit. Nemohly být také včas léčeny komplikace chronického onemocnění ledvin a nemohla být včas zahájena příprava na náhradu funkce ledvin.

Vyšetření za šedesát korun může ušetřit statisíce

Zjištění vysokého procenta pozdně diagnostikovaných pacientů je nepříjemné i s ohledem na fakt, že hlavními rizikovými faktory, které vedou k poškození ledvin a jejich funkcí, jsou hypertenze, ateroskleróza a diabetes. Ve všech případech je většina nemocných sledována a léčena u svých ošetřujících lékařů, kteří mají možnost odhalit zhoršující se funkci ledvin v časných stadiích v rámci pravidelného screeningového vyšetření. „To, že stále velké množství nemocných vstupuje do dialyzačního programu tzv. z ulice, je potřeba považovat za neúspěch a měli bychom se na to do budoucna zaměřit. Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat osobám nad padesát let věku, s pozitivní rodinnou anamnézou či hypertonikům, diabetikům, popř. pacientům s cévními komplikacemi vzniklými na podkladě aterosklerózy,“ připomíná prof. Tesař s tím, že jakákoli léčba významně snižující riziko selhání ledvin je z hlediska nákladů velmi efektivní.

Ještě připomeňme, že cena screeningového vyšetření na stanovení sérové koncentrace kreatininu, proteinurie a hematurie se pohybuje kolem šedesáti korun. Za tak malou částku podle odborníků získáváme šanci předejít nebo oddálit selhání ledvin s ročními náklady na léčbu v řádu tři čtvrtě milionu až milionu korun. Proto by podle nefrologů měl být i případný poměrně široce pojatý screening nákladově velmi efektivní.

Nezapomínat na mikroalbuminurii u diabetiků

„Pozdní záchyt poškození funkce ledvin, jak o něm hovořil prof. Tesař, bohužel platí i pro naše diabetické pacienty, což je o to smutnější, že téměř všichni jsou v péči svých ošetřujících diabetologů. Ti mají možnost a podle společných doporučených postupů by také měli pravidelně provádět vyšetření funkce ledvin, nicméně kontrolovanou mikroalbuminurii má pouze část z nich,“ upozorňuje prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN, FERA, předseda České nefrologické společnosti, podle kterého by však screening ledvinných funkcí měli pravidelně provádět i odborníci dalších specializací a také praktičtí lékaři, a to především u rizikových nemocných, popř. osob s pozitivní rodinnou nefrologickou anamnézou. V případě nálezu zvýšených hodnot sérového kreatininu či mikroalbuminurie je podle něj potřeba věnovat nefrologické problematice zvýšenou pozornost, včetně případné konzultace nefrologa.

Podle výsledků vyšetření moči a kreatininu volit další postup

Praktičtí lékaři by se podle prof. Rychlíka měli navíc zaměřit na časný záchyt nemocných s poškozenou funkcí ledvin v rizikových skupinách nemocných, u nichž by v rámci pravidelných kontrol neměli zapomínat na vyšetření močového sedimentu a sérového kreatininu. „Pokud má pacient minimálně středně významnou proteinurii (tj. nad 1,0 g/24 hodin), měl by lékař dále indikovat doplňující vyšetření nebo ho odeslat k nefrologovi. Při nálezu zvýšeného kreatininu se doporučuje podle příslušného vzorce vypočítat glomerulární filtraci (eGFR) a podle výsledků dále postupovat. U pacienta, u něhož se zjistí středně těžká ledvinná nedostatečnost (tj. stadium CKD 3, neboli eGFR pod 1,0 ml/s), by měl lékař věnovat zvýšenou pozornost dalšímu podrobnějšímu vyšetření ledvin, které by objasnilo příčinu tohoto stavu, popř. konzultovat další péči s nefrologem či dalším specialistou. Pacienti s nálezem eGFR pod 0,5 ml/s (tj. stadium CKD 4), kterých je asi pět procent ze všech nemocných s chronickým onemocněním ledvin, by již bezpodmínečně měli být odesláni k nefrologovi, aby u nich mohla být zahájena predialyzační péče,“ doporučuje prof. Rychlík. Podle epidemiologických odhadů by se to mělo týkat zhruba třiceti až čtyřiceti tisíc nemocných.

Obecné zásady léčby

A jaké problematice u pacientů s chronickým onemocněním ledvin věnovat zvýšenou pozornost? Jednak pečlivé kompenzaci krevního tlaku, protože je známo, že hypertenze je s chronickou nefropatií spojena až v 95 procentech případů. Důležitá je také metabolická kompenzace, především normalizace hodnot glykémie, ale také sérových lipidů, kyseliny močové či draslíku. Podle stupně poškození ledvin se spektrum metabolické kompenzace rozšiřuje i na další parametry. „Pacienti by také neměli zapomínat na dostatečný příjem tekutin, což neznamená pít neomezeně. Příjem tekutin by se měl individuálně přizpůsobovat teplotě vnějšího prostředí, ale také zdravotnímu stavu pacienta a možné retenci tekutin v organismu, popř. dalším okolnostem. Měl být zhruba takový, aby nemocný vymočil přibližně dva litry,“ vysvětluje prof. Rychlík s tím, že další důležitou intervencí je edukace kuřáků ve smyslu zanechání kouření a nabádání ke zdravému životnímu stylu.

Zdroj: Medical Tribune