Je transfer jednoho embrya akceptovatelný u žen mladších než 38 let, které podstupují první cyklus IVF?
ANO. Transfer jediného embrya přináší uspokojivý počet porodů – samozřejmě za jistou cenu.
In vitro fertilizace (IVF) se stala nejúspěšnější metodou léčby neplodnosti, jak dokazují více než dva miliony dětí narozených ve světě s pomocí této technologie. V některých zemích představují děti narozené po IVF 2–4 % z celkového počtu novorozenců za rok.1 I přes zvyšující se úspěšnost uvádějí jak evropské, tak americké registry relativně vysoký poměr mnohočetných těhotenství po IVF, respektive ICSI: podle posledních údajů 26,4 % v Evropě a 35,4 % v USA.1
Četné studie naznačují, že děti po IVF mají horší porodnické výsledky ve srovnání s dětmi narozenými po spontánní koncepci. Tato rizika zahrnují vyšší pravděpodobnost předčasného porodu, nízké nebo velmi nízké porodní hmotnosti a perinatální úmrtnosti.2,3 Vyšší riziko prematurity je spojeno především s vyšší incidencí mnohočetných gravidit, i když také u jednočetných gravidit je nepříznivý průběh častější po IVF než u těhotenství po spontánní koncepci.2,3 Navíc ve velké švédské studii bylo zjištěno zvýšení rizika neurologických komplikací u dětí po IVF, zejména pak u dětí z mnohočetných gravidit.4
Nepřekvapuje, že nejvýznamnější faktor ovlivňující počty mnohočetných těhotenství je počet .....
NE. Měli bychom zvážit několik vážných odborných a etických nejasností.
Někdo může tvrdit, že vyžadování transferu jednoho embrya u všech žen mladších než 38 let věku, které podstupují první cyklus IVF, představuje vhodný sociální přístup, ale domnívám se, že je zde několik odborných a etických trhlin. U tak široce diverzifikované skupiny pacientek jen vzácně (jestli vůbec) dochází k aplikaci vědecky získaných poznatků směrem k jedinému léčebnému postupu. Můj názor nepramení z nedostatku vůle výrazně snížit vícečetné těhotenství po léčbě metodami asistované reprodukce. Je založen především na skutečnosti, že jde o značně heterogenní skupinu žen, a také na faktu, že pacienti mají právo spolurozhodovat o léčebných postupech. Pojďme nejdříve probrat etickou nevhodnost takto zvolené dikce navrhované lékařské směrnice.
Nesmíme porušovat morální princip autonomie pacientek
Autonomie – neboli právo pacientů spolurozhodovat o své zdravotnické péči bez snahy poskytovatele zdravotnické péče nebo státu ovlivňovat toto rozhodování – byla dlouho považována za vůdčí morální a etický princip v medicínské praxi. Poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni poskytnout svým pacientům......
Komentář
Autor: As. MUDr. Martin Hrehorčák
Tradiční přístup transferu dvou nebo více embryí při léčbě pomocí in vitro fertilizace vedl ke dvacetinásobnému zvýšení pravděpodobnosti vzniku dvojčat a 400násobnému zvýšení pravděpodobnosti více než dvoučetných těhotenství! Zvýšené množství vícečetných gravidit s sebou přináší významně vyšší počet porodnických komplikací, a tak v současnosti je již nepochybně jasné, že odborný názor směřuje k tomu, aby bylo za žádoucí výsledek léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce považováno dosažení jednočetné gravidity. I když je tento výsledek spojen s nižším počtem komplikací než vícečetné gravidity, musíme mít na vědomí skutečnost, že i jednočetné gravidity jsou u žen po léčbě neplodnosti spojeny s vyšším výskytem komplikací.
Z uvedené diskuse mezi zástupci „evropského“ směru a „směru amerického“ je jasné, že otázkou není, zda směřovat postupně k transferu jednoho embrya, ale zda má být tento přístup direktivní, nebo elektivní.
Musíme si uvědomit, že inkriminovaná skupina žen, které jsou „adeptkami“ pro transfer jednoho embrya, čili skupina žen s tzv. „dobrou prognózou“ a se ziskem embryií o vysoké kvalitě, je značně heterogenní skupinou. Pro zavedení direktivního přístupu pro transfer jednoho embrya jsou ale zapotřebí dva základní předpoklady: 1) přesný a rozvážený výběr vhodných kandidátek; 2) skvělá laboratoř s vyváženými výbornými výsledky v kultivaci „čerstvých“ embryí a velmi kvalitní program zmrazování embryí.
Mnohá centra, obzvláště v České republice, rutinně používají prodlouženou kultivaci embryí k tomu, aby byl finální počet transferovatelných, vysoce kvalitních embryí redukován. Výhodou transferu jedné blastocysty je především menší počet aneuploidií (ve srovnání s třídenním embryem) a také vyšší pravděpodobnost otěhotnění, která s touto skutečností samozřejmě souvisí. I když by se mohl zdát transfer jediné blastocysty u žen do 35 let logickým postupem, ne vždy je zřejmé, jak by měl tento postup být implementován. Na rozdíl od mnoha evropských zemí, kde veřejné zdravotní pojištění kryje alespoň část nákladů spojených s výdaji při léčbě metodami asistované reprodukce, ve Spojených státech amerických je ekonomická stránka plně v rukou klientek, a tak jsou zvažování perspektivy a také možnosti direktivní regulace léčebných postupů samozřejmě dosti odlišné. Akceptovatelnost elektivního transferu jediného embrya je u žen do 35 let v USA poměrně nízká, o čemž svědčí také skutečnost, že jen 2,1 % žen v roce 2005 absolvovala elektivní transfer jednoho embrya. Potenciálními překážkami pro širší přijímání elektivního transferu jediného embrya jsou především neznalost výhod prodloužené kultivace embryí a rozšířený názor, že dochází ke snížení pravděpodobnosti početí. Nepochybné je, že mnohé klientky jsou tak silně emocionálně a finančně angažovány ve své snaze založit rodinu, že jsou ochotny akceptovat zvýšenou pravděpodobnost dvoučetné gravidity i přes skutečnost, že jsou velmi podrobně informovány o perinatálních rizikách vícečetného těhotenství. Některé studie ukazují na skutečnost, že ani poskytnutí dalších informací o rizikách, ani změna způsobu, jakým byly tyto informace poskytnuty, nemá vliv na přístup páru k dvoučetnému těhotenství a k elektivnímu transferu jednoho embrya.
Vysvětlením je již výše vzpomenutá obava pacientek ze snížení pravděpodobnosti otěhotnění, ale také skutečnost, že některé páry preferují dvojčata.
V České republice se touto problematikou zabývala podrobněji dvě centra: CAR VFN Praha ......
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2007, strana 65
Zdroj: