Je nutné omezit švédský stůl českého zdravotnictví?

V českém zdravotnictví má pacient ojediněle širokou možnost volby. Je v podstatě na jeho zvážení, kterého lékaře navštíví, překážky na přístupu ke specialistům jsou minimální. Pokud si nechá vyšetřit imunologický panel několikrát do roka, nikdo to příliš neřeší, stejně tak je možné duplikovat nákladná vyšetření zobrazovacími metodami. Praktický lékař obvykle nemá dost informací, sil ani pravomocí, aby mohl hrát roli „gate‑keepera“ – tedy toho, kdo péči o nemocného nasměrovává a koordinuje. Takový „švédský stůl“ je v mezinárodním srovnání ojedinělý. Proto se tentokrát v pravidelném diskusním fóru ptáme: Je podle vás současný téměř neomezený pohyb pacienta po systému udržitelný i nadále? Pokud ne, jak by měl být regulován?

| MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Tento zde velmi výstižně popsaný systém je dlouhodobě neudržitelný. Buď se s tím něco udělá, nebo dojde postupně vzhledem k neefektivnímu vysávání peněz k nedostatku tam, kde jde opravdu o zdraví či život. Zavedení prostého gatekeepingu cestou praktických lékařů je v tuto chvíli nemožné, není poptávka na straně politické, pacientské ani ambulantní specializované. Pouze by to vedlo k přetěžování praktických lékařů a jejich dohadování s pacienty, kteří se „již objednali“ k jinému lékaři a chtějí „jen“ to doporučení. Jediným možným přístupem je zavedení významné přímé spoluúčasti pacientů. Pacient by si jistě rozmyslel, zda si připlatí na předražené imunologické vyšetření, které absolvuje z důvodu virózy probíhající místo obvyklých tří dnů celý týden. Bohužel první nástřel v podobě tzv. regulačních poplatků byl z populistických důvodů současnou vládou a za hlasité oslavy představitelů komory zrušen a je jasné, že v blízké budoucnosti nebude politický prostor pro obnovu podobného opatření. Regulační poplatky se měly naopak valorizovat a postupně rozšiřovat i na různá vyšetření. Jakákoli regulační opatření jiná než finanční zainteresování pacientů povedou jen k potřebě dalších regulací a zvýšené administrativní náročnosti.

| Mgr. Oldřich Tichý,

tiskový mluvčí VZP

Současná možnost neomezeného pohybu pacienta systémem je zakotvena v právním řádu ČR. Jde tudíž o otázku práva a jakýkoli „názor“ ze strany instituce, která nemá zákonodárnou iniciativu, natož pak zákonodárnou moc, je v takovém případě irelevantní. Omezím se proto na konstatování, že VZP vždy respektovala a bude respektovat platnou legislativu.

| MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů

Já bych v první řadě chtěl upozornit, že ačkoli se o tom „švédském stolu“ mluví již mnoho let, podle mých informací jediná opravdu realizovaná solidní analýza (před mnoha lety VZP) neprokázala, že by pacienti možnosti volně chodit mezi lékaři jakkoli zneužívali. Dokonce tehdy vyšlo, že náklady na hlídání jejich chování by asi významně převýšily benefity. Takže je nejspíše otázkou, jestli opravdu stojí za to se tímto problémem zabývat.

Pokud přeci jen bude někdo myslet, že ano, pak je třeba ale zajistit, aby nedošlo jen k významnému omezení dostupnosti zdravotní péče zvláště pro opravdu nemocné lidi s přetížením praktických lékařů (PL) po stránce nárůstu rozsahu jimi poskytované péče a administrativy, která by PL v takovém systému samozřejmě přibyla. Přičemž zdravotnictví jako celek by nic neušetřilo, neboť srovnatelná práce u specialistů není dnes o nic dražší než u praktického lékaře. Dnes je tomu spíše naopak.

Pokud by se přeci jen taková myšlenka probírala, pak by bylo třeba jasně nastavit nejen finanční motivaci všech subjektů (tím myslím pacientů i lékařů), ale také míru odpovědnosti na straně pacienta a jednotlivých skupin lékařů za jimi odvedenou (ale také eventuálně neodvedenou, resp. odmítnutou) práci. Bylo by třeba zajistit, aby nově nastavený systém např. nevedl jen k přesměrování pacientů z ambulancí do nemocnic, kde péče, která by jinak mohla být poskytnuta ambulantně, vždy vyjde dráž. Bylo by třeba jasně stanovit, jak se starat o urgentní stavy, které by neměly možnost využít standardních cest.

Mám tedy za to, že nejde o nijak jednoduchou myšlenku. Špatným provedením může pro systém jako takový znamenat jen nárůst nákladů a horší dostupnost péče po pacienty. A to asi nikdo z nás nechce.

| Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Přestože pojišťovny umějí zmapovat pohyb pacientů zdravotním systémem, o analýze měřící rozměr uvedeného problému nevím. Z perspektivy všeobecné praxe se zdravotní turistika spojená s nadbytečným vyšetřováním a zbytnou léčbou týká jen části pacientů. V pozadí mohou být také lékařsky nevysvětlitelné příznaky nebo psychopatologie. U těchto pacientů regulace stejně nefunguje. Většina pacientů vstupuje do zdravotního systému cílevědomě přes praktické lékaře.

Technicky by regulaci mohl zajistit striktní gate‑keeping praktických lékařů, tak jak funguje například v Nizozemsku nebo Norsku. V těchto zemích je ale návštěvnost pacientů u lékaře poloviční než u nás. V České republice by důsledný gate‑keeping praktické lékaře nejspíš zahltil a vrátil by je do role úředníků systému. Před lety chtěli podobně regulovat liberální nákladný zdravotní systém ve Švýcarsku, ale švýcarští praktici se ubránili s tím, že nechtějí být „hlídacími psy“ systému a jít s pacienty do konfliktu.

Gate‑keeping nepovažuji za vhodné řešení. Neumím si také představit, že by čeští politici, kteří nedávno zrušili celkem nevinné regulační poplatky, rozhodli o omezení pohybu pacienta v systému. Na druhou stranu by někteří klienti pojišťoven možná přistoupili na omezení, pokud by bylo součástí cenově výhodnějšího zdravotního plánu.

| Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA,

předseda Radiologické společnosti ČLS JEP

Souhlasím s tím, že v České republice je systém zdravotní péče v mnoha směrech extrémně vstřícný k pacientovi a nehledí na „cost vs. effectiveness“. Pacient má širokou možnost volby lékaře. Zvláště ve velkých městech je jen na jeho zvážení, zda půjde přímo za specialistou. Za pomoci dr. Googla si řada nemocných stanoví diagnózu a obchází specialisty. Tento postup je z pohledu pacienta (pokud to systém umožňuje) pochopitelný. Každý chce co nejkvalitnější službu (pokud to neplatí). Pacient není nijak ekonomicky vtažen do celého procesu. Nezajímá ho, kolik péče za kolik peněz čerpá.

Pokud by byla cena letenky za první a ekonomickou třídu stejná, každý si asi vybere první třídu. A pokud je akce „tři za cenu jednoho“, kdo si vezme jen jedno, i když tři vlastně nepotřebuje (ať už se jedná o cokoli)?

Člověk by očekával, že hlídat to bude ten, kdo vše platí, tedy pojišťovna. Nemocnice si koupí CT přístroj a pak i magnetickou rezonanci. Člověk by očekával, že pojišťovna bude sledovat, zda v této nemocnici poklesl např. počet neakutních CT vyšetření mozku a páteře alespoň o tolik, o kolik narostl počet MR vyšetření mozku a páteře. A pokud ne, že zasáhne. Jenže realita je jiná.

Vše je ale, jak se zdá, dlouhodobě udržitelné, pacient má za stále stejně peněz pořád více muziky. Vadit by to mělo podle mě především plátcům, tedy pojišťovnám. Těm to ale nevadí. Zřejmě proto, že víc peněz stejně nevydají a jak si systém peníze rozdělí, to je jim jedno. A vlastně nikdo není zas tak moc nespokojený.

| MUDr. Igor Karen,

praktický lékař, místopředseda SVL ČLS JEP pro profesní záležitosti

Gate‑keeping jako takový je velmi užitečná věc, když se snoubí s dobře erudovanou primární péčí, což v současné době již díky proškolení a systému vzdělávání v ČR máme, a následnou pomocí a kooperací ze strany sekundárního kroku (ve chvíli, když již primární péče nestačí) čili specialistů.

Zavedení gate‑keepingu do stávajícího systému by se muselo provést s dalšími změnami v systému, a to důslednou revizní činností ze strany zdravotních pojišťoven, zejména tam, kde je pacient opakovaně vyšetřován v ambulancích specialistů či kdy pacient chodí do ambulancí specialistů pouze pro recept, protože mu je nemůže napsat praktický lékař vlivem (mnohdy nesmyslných) preskripčních omezení, která generuje pouze systém v ČR a tím prodražuje péči pojišťovnám. Co mne zaráží, že pojišťovny pro to vůbec nic nedělají a jen tiše platí mnohdy nadbytečné duplicity jak laboratorních, tak i klinických vyšetření.

Další věcí je, že pacient není vůbec v ničem omezen (a to je veliká chyba) v celém systému zdravotní péče a bohužel opět ani ze strany zdravotních pojišťoven, byť si na to pojišťovny často po straně stěžují, a tak čerpá péči mnohdy nadbytečně. Kdo však nastavuje pravidla i pro pojišťovny, je hlavně Ministerstvo zdravotnictví, a tam by měla začít vize nastavení pravidel pro celý systém. K tomu musí být ale i politická vůle, a ta zjevně chybí.

Zdroj: