Je interna stále královnou medicíny?
Pan profesor Češka ve svém článku: „Interna 2014. Jaké má dnes nejsilnější stránky?“ (Medical Tribune 15/2014, str. A8) píše: „Interna byla a je považována za královnu medicíny.“ Je správné, že předseda České internistické společnosti hájí tento názor. Ale je tomu tak doopravdy? uvažuje ve svém komentáři pro MT prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
Autor toho příspěvku je chirurg. Z pohledu mnoha čtenářů by neměl mít právo zaujímat postoj k postavení současné interny, a když, tak by měl hájit postavení všeobecné chirurgie v kompetici s internou o to, kdo je tady králem. Asi čtenáře zklamu, protože si myslím, že jak všeobecná interna, tak chirurgie možná v medicíně kralovaly, ale v dvacátém prvním století již mají stejný význam jako současní králové či královny. Ti jsou dnes osoby ceremoniální a jejich dřívější funkce převzali jiní (parlamenty či vlády – v medicíně specialisté). Jaké jsou důvody toho, že se situace jak ve společnosti, tak v medicíně, tedy i interně či chirurgii, změnila?
Důvody historické
Při posuzování jakéhokoli problému je podle mého názoru dobré se podívat zpět, abychom mohli správně anticipovat. Jenom pro zajímavost: až v roce 1932 vyšlo u nás vládní nařízení o užívání titulu odborného lékaře. Ten uděloval zemský úřad na dobrozdání lékařské fakulty. Do té doby byli všichni oficiálně pouze MUDři – tedy univerzálové. Byly určeny pouze čtyři skupiny oborů, a tak v malých nemocnicích bývaly monoprimariáty. Například v Benešově ve Všeobecné veřejné nemocnici byl jeden primář a tři sekundáři. Primář mimo internu uměl také rodit a operovat. Teprve později došlo k oddělení interny od operačních oborů, které se dále dělily.
V roce 1952 vyšla ministerská vyhláška o specializaci lékařů a stanovila povinnost zkoušky k získání titulu odborného lékaře.
1. července 1953 pak byl založen Ústav pro doškolování lékařů. Měl osm kateder, ale již za deset let jich bylo 23, a k tomu osm subkateder! Dnes se jenom z interny vydělilo v rámci postgraduálního výcviku dvacet specializací, jež mají s internou společný pouze 24měsíční kmen.
Stačí zapátrat v historii samotné interny, abychom zjistili, že koryfej české interny profesor Thomayer ve své učebnici interny mající 704 stran věnoval plnou čtvrtinu neurologii. Tímto oborem se zabýval i jeho žák profesor Pelnář. Neurologie je již dávno samostatným oborem a my před více než půl stoletím jsme se učili pneumologii ne na interní, ale na plicní klinice, infekční nemoci také na speciální klinice. Poslední učebnici interny profesora Klenera, z které se atestanti tohoto oboru učí, napsalo 33 autorů. Pro mě je to důkaz, že dnes již není nikdo, kdo by ovládal celou moderní internu, a to ani teoreticky. V chirurgii je situace samozřejmě stejná. Dnes v době debat o celostní medicíně je interna bez neurologie, obrazně řečeno bez hlavy (vynechávám ORL a oční), zvláštní představou. Kde je navíc místo psychosomatické medicíny? Zamýšlíme‑li se nad výše uvedeným, trvá dělení velkých oborů ne posledních několik let, ale celá desetiletí. Je podmíněno mimo jiné nárůstem informací, které jednotlivec není schopen retinovat (možná se je ke zkoušce naučí, ale nemá dostatečnou zkušenost s jejich praktickým užitím). Neuvažovali bychom správně, kdybychom si mysleli, že tento vývoj se s naší generací zastaví. Pan profesor píše, že interna se stává otloukánkem. Myslím, že otloukat se bude i nadále. Věděli, či nevěděli naši předkové při této „parcelaci“ medicíny, že oborů je mnoho, ale lidské tělo – tedy pacient stále jenom jeden? Že bychom si to uvědomili až my?
Důvody medicínské
„Kde se mají naučit (mladší kolegové), jak se chovat k nemocnému s ICHS, hypertenzí, diabetem, hyperlipidémií a proktokolitidou, u kterého se rozvíjí renální insuficience?“ ptá se pan profesor.
Polymorbidních pacientů bude s prodlužujícím se věkem nepochybně přibývat. Podobně přibývá dnes v chirurgii polytraumat, kdy jde například o současné poranění mozku, plic, skeletu atd. U těchto pacientů se dnes není na co ptát. Na místo nehody přijede lékař s erudicí v urgentní péči, který posoudí stav zraněného. Ten je pak transportován ne do nejbližší nemocnice, ale tam, kde jsou příslušní odborníci schopní pacienta definitivně ošetřit. Tito specialisté po vzájemné poradě rozhodnou o nejvhodnějším léčebném postupu. Jak postupovat u interního pacienta, který má melénu, je anemický a pro bolesti na prsou mu v rámci primární péče byl diagnostikován infarkt myokardu? Poslat ho na všeobecné interní oddělení, nebo tam, kde je jak gastroenterolog, tak kardiolog? Ti jsou z mého pohledu jediní, kteří jsou schopni po endoskopickém vyšetření zjistit zdroj krvácení a ošetřit ho, respektive provést výkon na koronárním řečišti.
Oba uvedené příklady jsou akutní. Jak by to ale mělo být u polymorbidního chronického pacienta? Můžeme‑li se domluvit u akutního pacienta, je tak velký problém se domluvit u chronického, u kterého nejsme tlačeni časem? Zejména v současné době nových komunikačních možností? Konzilium je přece staré jako medicína sama. Již delší dobu jsou na moderně vedených pracovištích (i pokud nejsou všichni odborníci pod jednou střechou) vytvářeny týmy odborníků, kteří rozhodují o diagnosticko‑léčebném postupu u závažných případů, například v onkologii. Postup „one‑man‑show“ je minulostí. Prostě vývoj je vývoj.
Takže odpověď na otázku pana profesora bych formuloval tak, že na interním oddělení, protože tak komplikovanou situaci nebude řešit jeden ambulantní internista. Na oddělení pak učící se vyslechnou diskusi příslušných odborníků, jak postupovat. Forma jejich diskuse bude podle zvyklostí kliniky či oddělení – diagnostický seminář, ranní hlášení atd.
Důvody organizační.
Vím, že v povědomí části širší veřejnosti, a zejména starších lékařů, je pohled na praktické lékaře pohledem na „obvoďáky“, kteří v minulosti (a jistě ne všichni) málo sledovali vývoj medicíny. Nesmíme však zapomínat na to, že dnes máme kolegy mající v našem postgraduálním výcviku své místo na slunci. Takový lékař jako gatekeeper umí posoudit stav pacienta a ví, která vrátka k specialistovi otevřít. Sleduji již delší dobu zbytečné dohadování mezi praktickými lékaři a internisty o jejich úloze v našem systému.
Je samozřejmé, že musíme mít někoho, kdo stav pacienta posoudí v rámci primární péče a selektuje ty, kteří vyžadují péči specialisty. Interní lůžková zařízení nepochybně budou i v budoucnu nezastupitelná, ale předpokládám, že dojde k profilaci jejich činnosti, ať už jako celku, nebo jednotlivých částí, jež budou obsazeny specialisty. Podobně se již dnes profilují jednotlivé interní kliniky, je‑li jich na fakultě více. Tento trend v terénu bude sledovat nutnou centralizaci a možná i redukci či reprofilizaci lůžkového fondu. A jak je to u nás s ambulantní internou? Jak vím, interní lékař se v ambulantní sféře prosazuje velmi obtížně. Necelých 600 ambulantních internistů ani nemůže být schopno zajistit péči o desetitisíce chronických nemocných s ICHS, diabetem a jinými interními onemocněními. Už z tohoto kvantitativního pohledu je zřejmá úloha praktických lékařů.
Důvody edukační
Jak bylo uvedeno výše, je dnes dvacet specializací majících interní kmen. Při atestaci z interny se jistě zkouší stejná problematika v interně jako ve specializacích z ní vyšlých. Stačí ale po absolvování kmene tři roky, aby internista ovládl všechny tyto obory na náležité úrovni? Aby mohl například pracovat jako samostatný ambulantní internista? Není pak vedle praktického lékaře další gatekeeper, který odesílá pacienta ke specialistům? Možná je ukazatelem vnímání budoucnosti všeobecné interny mladými lékaři jejich zájem o jednotlivé specializační obory. Poslední statistika IPVZ z roku 2011 (dnes se zkouší na fakultách) ukazuje malý zájem o obor ve vztahu k zájmu o specializace. Z interního lékařství v tomto roce atestovalo 52 kolegů, současně však jenom z endokrinologie a diabetologie 62 kolegů, z kardiologie 45 atd. Mladí kolegové zřejmě vidí svou budoucnost ve spojení se specializací.
Závěr
Byl bych rád, aby si čtenář – zejména ten, který s výše napsaným nesouhlasí – položil základní otázku, zda by chtěl být v případě potřeby léčen specialistou, který má s daným onemocněním velkou zkušenost, nebo všeobecným internistou. Pokud by volil první variantu, měl by se snažit o to, aby ji měli dosažitelnou i ostatní pacienti. Pokud druhou, měl by své úsilí zaměřit na petrifikaci současného stavu.
Zdroj: Medical Tribune