Je černý kašel stále závažné onemocnění?

Povinné očkování trivakcinou proti záškrtu, tetanu a černému kašli bylo u nás zavedeno v roce 1958, během krátké doby poté došlo k dramatickému poklesu počtu těchto dříve tak častých infekcí. Postupně zcela vymizel tetanus v dětském věku, řadu let se v Čechách nevyskytl záškrt a počet dětí s pertusí klesal nejprve na stovky, později na desítky případů ročně. Ještě v roce 1995 to bylo jen 14 případů, ale v následujících letech se počet hlášených onemocnění poměrně rychle zvyšoval až na více než 400 v roce 2003. I když výskyt pertuse od té doby zvolna klesá, stále ještě v roce 2007 bylo hlášeno 189 nových onemocnění (viz graf 1). Proto je třeba znát odpovědi na následující otázky: Je černý kašel stále závažné onemocnění? Proč došlo v posledních letech k několikanásobnému zvýšení počtu nových onemocnění? Zaručuje současné očkování acelulární vakcínou solidní dlouhodobou odolnost? Je potřebné očkovat, když původce nákazy černého kašle je citlivý na některá antibiotika? Jak je to s výskytem černého kašle ve vyspělých zemích?

Typický klinický obraz se nezapomíná

Černý kašel byl a stále je závažné onemocnění, které u kojenců a batolat ohrožuje nejen zdraví, ale i život. V době před zavedením očkování proti této nemoci bylo u nás ročně hlášeno více než 30 000 těchto nákaz ročně a i stovky dětí infekci a jejím komplikacím podlehly. Po zavedení vakcinace všech dětí proti záškrtu, tetanu a pertusi první dvě uvedená onemocnění postupně úplně z dětské populace vymizela a zdálo se, že podobný osud by mohl čekat i černý kašel. Uspokojivý stav, kdy se černý kašel vyskytoval pouze v několika desítkách případů ročně, trval do roku 2000, kdy se počty hlášených onemocnění zvýšily, v roce 2003 až na několik set ročně. Mezi infikovanými jsou jednak nejmenší děti do jednoho roku, které patrně ještě nebyly očkovány, jednak školáci a mladiství mezi 6. až 19. rokem (viz graf 2).

Černý kašel u neočkovaných osob probíhá ve dvou stadiíc h. Po inkubační době, která je nejčastěji 9 až 10 dní, začíná asi týden trvající katarální stadium, které připomíná běžnou virovou respirační infekci. Dítě dostane rýmu, má zarudlé uplakané oči, pokašlává, má zvýšenou teplotu. Koncem týdne se charakter kašle začíná měnit, nastává záchvatovité (paroxysmální) stadium, které má zcela typický klinický obraz. Jde o sérii kašlavých výdechů, při nichž dítě má daleko vyplazený jazyk, tečou mu slzy, modrá v obličeji, pak následuje dlouhý sípavý nádech připomínající zakokrhání kohouta a následuje nová série kašle, což se může několikrát opakovat. Konečně je vykašláno nebo vyzvraceno (dávivý kašel) trochu vazkého hlenu a dítě se uklidní. Ale takových záchvatů kašle je dvacet i více během dne a hlavně v noci. Popsané záchvaty kašle trvají čtyři až šest týdnů. Během této doby dítě chátrá, protože se nemůže kvůli záchvatům kašle a zvracení najíst, je nevyspalé, unavené, má uplakané vzezření, oteklá víčka, často i subkonjunktivální hematom a na uzdičce jazyka bývá vřídek od poškrábání zuby. Uvedený klinický obraz je tak typický, že již staří lékaři ve svých popisech uváděli, že kdo jednou viděl a slyšel záchvat černého kašle u dítěte, nikdy na něj nezapomene a vždy ho pozná. Kojenci nemají vyvinutý kašlací reflex, jen posmrkávají a dusí se, dochází k zástavě dechu a je nebezpečí, že se udusí. Během onemocnění nebo v rekonvalescenci dochází u dětí často k bakteriálním komplikacím, jako jsou záněty středního ucha a pneumonie, které jsou nejčastější příčinou smrtelného zakončení nemoci (což se stává i v současné době). Mladiství a dospělí, často ti, kteří v dětství byli očkováni, nemají typické záchvaty, ale mají dlouho se vlekoucí kašel, přičemž na pertusi se nemyslí. V zahraničí bylo ověřeno, že u 20 až 30 % takto probíhajících respiračních onemocnění jde o infekci způsobenou Bordetella pertussis, což je původce černého kašle. Tyto osoby vylučují při kašli hlen obsahující původce nákazy, kterou šíří drobnými kapénkami ve svém okolí.

Z historie očkování proti pertusi

Příčinou zvýšeného výskytu černého kašle v našich zemích je patrně u nejmenších dětí neproočkovanost a u vyšších věkových ročníků pokles odolnosti vyskytující se po více letech od posledního očkování. Vakcína proti černému kašli jak dřívější „celobuněčná“, tak současná „acelulární“ zajišťuje solidní odolnost, která ve vysokém procentu chrání před nákazou aspoň šest let, poté koncentrace protilátek pozvolna klesá. Při použití celobuněčné vakcíny jak samotné, tak v kombinacích s dalšími očkovacími látkami (proti záškrtu a tetanu) docházelo často k místním i celkovým nežádoucím účinkům. Patřily mezi ně bolestivost, zatvrdnutí a zarudnutí v místě vpichu, horečka, ale i křeče a encefalopatie. Proto se proti černému kašli neočkovaly děti, které měly v anamnéze nervová onemocnění nebo febrilní křeče. Uvedené nežádoucí působení bylo v některých zemích (Japonsko, Švédsko, Velká Británie a další) důvodem, že se tam přestalo očkovat proti pertusi. To však vedlo v těchto zemích k enormnímu vzestupu případů nových onemocnění a úmrtí na ně. Proto se očkování znovu zavedlo a výskyt černého kašle opět klesl. Současně byl na začátku osmdesátých let minulého století nastartován v Japonsku a USA výzkum očkovací látky, která by neobsahovala celé mrtvé bakterie původců pertuse, ale jen některé biologické působky tohoto mikroba, které vedou k vytváření protilátek, ale nevyvolávají popsané nežádoucí účinky. Od konce devadesátých let vyrábí tuto novou acelulární vakcínu, která by postupně měla nahradit vakcínu celobuněčnou, více farmaceutických firem. Acelulární pertusová vakcína se nejprve dodávala jako samostatná monovalentní, později kombinovaná s dalšími očkovacími látkami. V ČR byla v minulém roce do očkovacího kalendáře zavedena hexavakcína (v níž je i acelulární komponenta proti pertusi), která při jednom vpichu umožňuje tvorbu protilátek současně proti záškrtu, tetanu, černému kašli, virové hepatitidě typu B, dětské obrně a systémovým infekcím způsobeným Haemophilus influenzae typ B. Taková vakcína je jistě pro děti i jejich rodiče výhodnější, protože představuje méně injekcí a návštěv u lékaře a přitom je vytvořená odolnost shodná, jako kdyby se provádělo očkování proti jednotlivým nemocem. Základní očkování hexavakcínou je ve čtyřech dávkách, první ve 13. až 16. týdnu, druhá a třetí vždy v měsíčních intervalech a čtvrtá v 15. až 16. měsíci života. Přeočkování trivakcinou (záškrt, tetanus a černý kašel) je v 5. až 6. roce života.

Rizika nedodržení vakcinačních pravidel

Zvýšený výskyt černého kašle u mladistvých a u osob vyššího věku je pozorován v mnoha zemích. To odborníky vede k úvaze, zda nebude vhodné u mladistvých provést přeočkování pertuse ještě jednou, patrně sníženou dávkou.

Původce černého kašle, Bordetella pertussis, je sice citlivý na některá antibiotika (především makrolidová), ale aby terapie měla úspěch, tedy aby se zkrátilo konvulzivní stadium, musela by se léčba zahájit již v katarálním stadiu, které se z klinického obrazu těžko pozná. Pozdější podávání antibiotik sice vede k vymizení původce nákazy, ale klinický průběh se záchvaty kašle neovlivní. Očkování proti přenosným nemocem a dodržování intervalů mezi jednotlivými dávkami má rozhodující význam v omezení jejich výskytu. Příkladem je eradikace pravých neštovic ze zemského povrchu a výrazně snížený výskyt řady infekcí, proti nimž se očkuje. Nedodržení vakcinačních pravidel znamená nový výskyt nemoci, která již téměř vymizela. O tom svědčí zkušenosti s černým kašlem, ale i současný zvýšený výskyt spalniček v sousedním Rakousku.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana C2

Zdroj: