Je čas na změnu strategie v léčbě hypertenze u pacientů s DM a ICHS?
V posledních dvou letech stále slýcháme, že je čas na změnu Evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu hypertenze a že je třeba přehodnotit některé cílové hodnoty TK u pacientů léčených nejen s prostou hypertenzí, ale i u pacientů s přidruženými onemocněními či subklinickými orgánovými postiženími (SOP).
Nemusíme chodit daleko do Evropy, dokonce když se podíváme na některé články či přednášky renomovaných, uznávaných a respektovaných českých lékařů, kteří se tímto problémem zaobírají, či se jejich pacientů tato problematika bezprostředně týká, zjišťujeme některé diskrepance, jež mohou být možná malicherné, nicméně zavádějící. Domnívám se jako všeobecný praktický lékař i jako odborný garant pro hypertenzi a KV oblast za SVL ČLS JEP, že je třeba mít v tomto jasno.
Dosud platí Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze, který byl napsán ve spolupráci SVL ČLS JEP a Českou společností pro hypertenzi z roku 2008. Jsou v něm uvedeny cílové hodnoty TK < 130/80 mm Hg u pacientů s diabetem a léčenou hypertenzí, jichž bychom měli dosáhnout u všech. V letošním roce vydala Česká diabetologická společnost svoje doporučení, kde jsou uvedeny tytéž cílové hodnoty.
Naopak ve světle tzv. přehodnocení Evropských guidelines Evropské kardiologické společnosti, ale i v četných prezentacích v českých přednáškových síních zaznívají informace, že jako cílová hodnota pro diabetického pacienta je v současné době doporučováno rozmezí TK 130 až 139/80 až 85 mm Hg.
Přehodnocení evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2009 uvádí, že původně uváděné cílové hodnoty 130/80 mm Hg a nižší nemají jasnou oporu v klinických studiích a jejich dosažení je navíc u většiny pacientů velmi obtížné.
Tak co si máme vybrat? Na jakou hodnotu se máme snažit kompenzovat naše pacienty s hypertenzí a diabetem? Navíc, když máme k dispozici závěry studie INVEST, kde v kohortě pacientů z USA čítající přes šest tisíc osob vyšly překvapivě a možná i paradoxně jiné výsledky KV mortality, než autoři očekávali. Právě tuto skutečnost nám mj. naznačila retrospektivní data ze studie INVEST z uvedené kohorty pacientů s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a současným diabetem.
Jaká byla hypotéza? Diabetici s dosaženým sTK pod 130 mm Hg by mohli mít větší redukci KV příhod a více profitovat z antihypertenzní léčby než diabetici s dosaženým sTK pouze v rozmezí 130 až 140 mm Hg. Jak probíhalo rozdělení pacientů v retrospektivní analýze? Vybraní pacienti s diabetem a ICHS byli rozděleni dle dosaženého sTK na pacienty s:
„těsnou“ kompenzací sTK, tj. pod 130 mm Hg
„běžnou“ kompenzací sTK (více než 130 a méně než 140 mm Hg)
pacienty s „nekompenzovaným“ sTK nad 140 mm Hg
Standardní studie INVEST probíhala od roku 1997 do roku 2003. Poté byla vybrána kohorta pacientů pouze v USA, která byla sledována dále až do roku 2008 (tzv. prodloužené sledování). Důvod, proč pouze pacienti z USA, je jednoduchý – v USA existuje registr pacientů, který sleduje, kdy a proč zemřel každý obyvatel USA.
Dá se tedy zpětně dohledat a určit dlouhodobý vliv na mortalitu i u pacientů zařazených v USA do studie INVEST. Navíc se ještě pacienti s „těsnou“ kompenzací rozdělili na další podskupiny s odstupňovaným dosaženým sTK po 5 mm Hg – tedy 130 mm Hg, 125 mm Hg, 120 mm Hg atd. I proto byli pacienti v USA dále sledováni dalších průměrně 7 let (tzv. prodloužené sledování).
A jaký byl výsledek? Po celkově 12 letech sledování (jde o ojedinělá data, snad ještě společně s deseti‑ až dvanáctiletou studií TRACE s trandolaprilem) byl rozdíl mezi oběma skupinami po adjustaci na věk, rasu, užívání perorálních antidiabetik atd. (viz níže) statisticky významný.
Co to znamená pro praxi? Že bychom se měli u svých pacientů s arteriální hypertenzí, diabetem a ICHS snažit vždy dosahovat sTK pod 140 mm Hg, ale dále uvedené příliš nepřehánět. Optimální z hlediska přežití pacientů je sTK mezi 130 až 140 mm Hg. Závěrem mi tedy dovolte shrnout, co retrospektivní analýza studie INVEST ukázala:
Zcela podle očekávání měli pacienti s sTK ≥ 140 mm Hg (nekompenzovaní) horší výsledky než pacienti s sTK pod 140 mm Hg.
Pacienti s „těsně“ kompenzovaným sTK (< 130 mm Hg) neměli lepší ovlivnění KV přežití než pacienti s „běžně“ kompenzovaným sTK (≥ 130 až < 140 mm Hg).
Pacienti s „těsně“ kompenzovaným sTK (< 130 mm Hg) měli zvýšené riziko mortality, které přetrvávalo i během prodlouženého sledování dalších 7 let.
sTK < 115 mm Hg byl spojen se zvýšeným rizikem mortality. Je tedy čas na změnu strategie u léčené arteriální hypertenze? Zřejmě ano, protože cílové hodnoty TK by měly být následující:
Pacienti po proběhlé CMP či s ledvinným selháním: < 130/80 mm Hg.
Pacienti s ICHS (po infarktu myokardu, s chronickým srdečním selháním), diabetem: 130 až 139/80 až 85 mm Hg.
Závěrem bychom si mohli do budoucna jen přát, aby došlo k jednoznačnému sjednocení všech uvedených domněnek a hypotéz, které vyvstaly na základě proběhlých klinických hodnocení ať už v uvedené studii INVEST či dalších studiích jako např. ACCORD aj.
Domnívám se proto, že je na čase vydat nová, respektive aktualizovat Evropská i česká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, neboť uvedené skutečnosti k tomu vedou.
Zdroj: Medical Tribune